新農合對農民醫療服務利用和醫療支出的影響
——基于5省份的面板數據

易紅梅 姚曄舟 張林秀

1.中國科學院地理科學與資源研究所農業政策研究中心 北京 100101 2.科爾比學院 美國緬因州 04901

新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)作為一項民生工程，已經取得了顯著成就。到2011年，新農合的參合率達到了95%以上。[1]同時，新農合的籌資水平已由2003年試點初期的人均30元提高到了2012年的300元。其中，政府出資的金額由10元提高到了240元。[2-4]各地新農合的政策設計也日趨成熟，大部分省市已經在內部實現了統一的補償模式。

盡管如此，目前關于新農合是否促進了農民醫療服務利用、減輕了農民醫療負擔的研究不多，并且存在爭議。首先，當前相關研究并沒有得出一致的結論：一些研究發現，新農合增加了患者對醫療服務的利用，但是患者自付醫療費用并沒有因此減少[5-6]；但也有研究顯示，新農合不僅增加了患者醫療服務利用，還顯著減少了患者的自付醫療費用[7-8]。其次，大部分研究使用的是2006年前后的數據，當時由于很多新農合的試點縣并不是隨機選擇的，其結論推廣到其他農村地區具有一定的局限性。[9]最后，2009年我國開始新一輪醫藥衛生體制改革，新農合制度本身及其實施的政策環境已經發生了很大的變化。例如，前期研究反映出新農合由于籌資水平不足，對減輕農民因大病引起的經濟風險的作用非常有限[10-13]，但是現在新農合籌資水平已經大幅度提高，那么這些問題是否得到了改善，亟待進一步的研究。

因此，本文主要利用最新的具有全國代表性的追蹤調查數據，分析新農合對我國農民就醫行為和醫療支出的影響及其不同時期的變化，為進一步完善新農合制度提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

數據來源于課題組2005、2008和2012年開展的三輪追蹤調查，首先，根據分層逐級抽樣和隨機抽樣相結合的辦法選擇吉林、江蘇、河北、陜西和四川作為樣本省；第二，在每個樣本省，將所有縣按人均GDP降序排列，等距隨機抽取5個縣，共抽取25個樣本縣；第三，將每個縣的各個鄉鎮按人均GDP排序后分為兩組，在每組隨機抽取一個樣本鄉鎮，5個省共抽取50個鄉鎮，按選取鄉鎮的方法在每個鄉鎮選取2個村，共選取了101個村；最后，在選定的樣本村里，每個村根據花名冊隨機抽取20戶家庭，共抽取2 020戶。

2008年4月和2012年4月，再次調查這些樣本村，如果這些樣本戶因過世、搬家或者外出等原因無法跟蹤，調查員將根據隨機原則在該村重新選取與缺失數量同等的農戶，從而保證每個村的樣本量*2005年一共抽取了2 020個農戶樣本，其中，1 212戶僅參加了焦點小組訪談。描述性統計顯示，參加焦點小組訪談的農戶與參加農戶調查的農戶沒有顯著性差異。2008和2012年對所有2 020個農戶進行了調查。在2012年調查時，有少數2008年調查的農戶在此期間分家，這種情況調查了原來家庭的全部(兩戶)成員，但是在分析時作為兩戶處理，所以2012年的總戶數比2008年多了8戶，共計2 028戶。。在調查農戶時，收集了農戶所有家庭成員的信息。其中包括四類人口：(1)戶主及其配偶；(2)戶主及其配偶未分家(未出嫁)的子女(包括學生、軍人、在外工作的人等)；(3)已經分家(出嫁)，但仍住在一起的子女；(4)其他親戚或者非親戚，但在家居住超過3個月的人。具體的樣本信息見表1。

表1 樣本基本情況

1.2 研究方法

采用了問卷調查方法收集數據。其中，本文使用的數據主要來自于問卷中關于農戶參合、就醫和醫療支出的三個模塊。第一個模塊是農戶參合的信息，主要包括每個家庭成員在前一年(分別是2004、2007和2011年)的參合情況、參合者是否自愿參合以及沒有參合的原因；第二個模塊是農戶的就醫信息，主要包括每個家庭成員在調查前一年是否患病、患病后是否就診以及是否住院治療；第三個模塊是農戶醫療支出及其來源，主要包括每個家庭成員在前一年就診的醫療總支出(不包括來往交通費、看護費、伙食費等間接醫療支出)及其來源(新型農村合作醫療報銷、家里的積蓄、借錢或者貸款、變賣家中財產以及其他，如醫療救助等)。

從農戶調查中準確地收集其收入情況信息較為困難，所以調查員通過與樣本村村干部的訪談了解樣本村農民人均純收入，這一變量將有助于理解農戶面臨的醫療負擔的沉重程度。

本研究采用EXCEL軟件進行數據錄入，采用STATA12.0進行數據分析。 結合數據的特點和研究的目的，采用描述性統計方法。

1.3 相關概念與指標的界定

本研究中農民的參合率為調查樣本中的參合人口數除以樣本戶人口總數。自愿參合率為農戶報告的自愿參合人口數除以參合人口總數。農戶的患病率是指農戶家庭成員自我報告的在調查前一年患病的人數占樣本戶總人數的比例。農民對醫療服務的利用通過農戶報告的患病后是否就診以及是否住院進行反映，如果某患者在前一年曾利用過住院服務，則將其定義為住院患者，如果只利用過門診服務沒有利用過住院服務則為門診患者。

為了評價參合農民受益情況，定義了兩個指標：(1)受益面，用于測量受益的廣度，指當年從新農合得到報銷的人數占參合患者的比例；(2)年度自付醫療費用比例，用于測量受益的深度，指扣除從新農合報銷的部分后，農民個人承擔的醫療費用占年度醫療總支出的比例。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

2004、2007和2011年，調查對象的平均年齡分別為35.9歲、37.2歲和37.4歲，從未上過學的比例分別為17.9%、15.7%和14.3%，自我報告健康狀況較差或者很差的比例分別為14.3%、10.5%和12.4%，被調查地區的農民人均純收入分別為2 608、3 316和4 380元(按照2004年價格進行折算，下同)。

2.2 農民參合情況

調查顯示，樣本地區農戶的參合率已經穩定在90%以上。2004年，101個樣本村中只有24個(6個縣)實施了新農合，農民的參合率為81.6%；2007年，所有的樣本村都已經實施了新農合，農民的參合率提高到90.1%；2011年，農民的參合率穩定在91.5%。農民自愿參合比例也從2004年的92.6%上升到2011年的99.3%(表2)。

表2 2004—2011年農民參合情況，n(%)

2011年農民報告的未參合原因主要包括：戶口不在村內(45.5%)、新婚或者新出生未趕上上一年參合(11.0%)、在學校上學或者部隊服役未參合(9.2%)。

2.3 參合農民醫療服務利用情況

2004、2007和2011年參合農民的患病率分別為74.6%、60.9%和71.9%，而同期未參合農民的患病率分別為68.3%、44.1%和57.3%，前者高于后者，并且2007和2011年在0.01的水平上具有顯著性差異。這在一定程度上也反映了農民參合時的逆向選擇問題。參合農民患病后的就診率也顯著高于未參合的農民。2004、2007和2011年未參合患者的就診率分別為78.9%、90.8%和93.0%，雖然年度之間有所上升，但是分別比參合患者低7.1、4.1和3.3個百分點，并且2007和2011年兩者之間存在顯著性差異。進一步分析發現，參合患者與未參合患者對門診和住院服務的利用在2004年和2007年并不存在顯著性差異，但2011年參合患者利用住院服務的比例顯著高于未參合患者(表3)。

表3 2004—2011農民患病和就診情況

注： 2004年分析的樣本僅為當年新農合覆蓋的6個縣的農戶，下同。

2.4 參合患者的醫療支出情況

2004和2007年參合患者的年均醫療支出分別為645元和1 102元，均顯著高于未參合患者，但2011年沒有顯著性差異。從門診患者的醫療支出來看，2004和2011年參合患者均高于未參合患者，2007年低于未參合患者，但差異均沒有顯著性。從住院患者的醫療支出來看，2004—2011年參合患者均高于未參合患者，但只有2007年的差異有顯著性。盡管2011年參合患者的平均醫療支出是2004年的2.5倍，但是未參合患者的平均醫療支出的增長速度更快，高達4.4倍(表4)。

表4 2004—2011農民醫療支出情況(元)

2.5 參合農民的補償情況

結果顯示，參合患者的受益面在新醫改之后顯著上升，但仍有進一步提升的空間。以住院為例，2004、2007和2011年參合住院患者從新農合報銷過醫藥費的比例分別為48.4%、64.1%和81.8%。并且參合患者的年度自付醫療費用的比例仍然很高，其中，2004、2007和2011年門診患者在從新農合報銷后年度自付醫療費用的比例分別為97.0%、96.0%和95.1%；住院患者在從新農合報銷后年度自付醫療費用的比例為93.4%、85.1%和70.2%(表5)。

表5 2004—2011年參合患者的年度自付醫療費用支出比例(%)

自付醫療費用比例較高導致參合住院患者自付醫療費用超過其收入水平。2004、2007和2011年參合住院患者的人均醫療支出分別為3 541、5 437和7 484元。從新農合報銷后，年度自付醫療費用比例分別為93.4%、85.1%和70.2%。也就是說，參合住院患者需要自己實際負擔的醫療費用分別為3 324、4 815和5 678元。而根據村級調查數據，2004、2007和2011年樣本村的農民人均純收入分別為2 608、3 316和4 380元，參合住院患者自付醫療費用分別是當地農民人均純收入的1.27、1.45和1.30倍，均遠遠超過了世界衛生組織定義的“家庭衛生支出超過支付能力40%即為災難性衛生支出”的標準。[15]同期，未參合住院患者年度自付醫療費用也在2011年首次超過了參合住院患者，達到了當地農民人均純收入的1.38倍(圖1)。

圖1 2004—2011年住院患者醫療總支出、自付醫療費用與農民人均純收入(元)

3 討論

3.1 新農合已經實現廣覆蓋的目標，參合率穩定在90%以上

結果顯示，新農合已經實現了“廣覆蓋”的目標，農民參合率已經穩定在90%以上。需要指出的是，本文報告的參合率與衛生部門采用的統計口徑不同。本研究定義的參合率為調查樣本中的參合人口數除以樣本戶人口總數。而對戶內家庭成員的定義要比衛生部統計參合率所采用的“行政區劃農業人口”數量要多，例如，一些新嫁娶或新出生的人是調查農戶的重要家庭成員，但是在當地可能并沒有戶口，因此也未被計入“行政區劃農業人口”。這可能是2011年本研究統計的參合率要比衛生部公布的參合率(97.5%)低的原因之一。

3.2 新農合顯著增加了參合農民醫療服務利用，但醫療支出增長速度過快

研究發現，參合農民患病后就診的比例顯著高于未參合患者，并且2011年參合患者利用住院服務的比例顯著高于未參合患者，改變了新農合實施前農民“有病不敢看”的局面。但是，參合患者的醫療總支出也大幅度上升，并高于未參合患者。參合患者醫療支出的總體水平大幅度上升可能有兩方面的原因：一方面政府大力增加新農合的投入，參合患者有了可靠的醫療保障，面臨的現金約束放松，對醫療服務的潛在需求得以釋放，從而增加了醫療支出；但另一方面，醫療服務機構因為不當激勵，對有醫療保障的患者提供了過度的醫療服務。[12, 14-16]

3.3 新農合增加了患者受益面和受益程度，但對保障大病風險的作用有限

2004—2011年，新農合住院患者受益面顯著擴大，2011年達81.8%； 同期參合患者年度自付醫療費用的比例也顯著降低，并且到2011年參合住院患者自付醫療費用首次低于未參合住院患者。這表明，新醫改以后，新農合顯著增加了參合患者的受益面和受益程度，主要是因為新醫改以后政府大幅增加了對新農合的投入，患者從新農合得到了更多的補償。但是，新農合對參合患者的大病保障作用有限，參合住院患者自付醫療費用的絕對金額超過當地的農民人均純收入。

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[2] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知(國辦發〔2004〕3號)[EB/OL]. (2005-08-14) [2012-12-20]. http://www.gov.cn/zwgk/2005-08/14/content_22628.htm.

[3] 衛生部農村衛生管理司, 衛生部新型農村合作醫療研究中心. 新型農村合作醫療文件匯編[G]. 2002—2008.

[4] 衛生部. 衛生部等3部門關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知(衛農衛發[2012]36號)[EB/OL]. (2012-05-25) [2012-12-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3581/201205/54885.htm.

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