保障短缺基本藥物生產供應的政策分析
——基于生產者行為理論

謝小東 邵 蓉

中國藥科大學醫藥產業發展研究中心 江蘇南京 211198

我國2009版基本藥物目錄中共有西藥與生物藥205種，中成藥102種，是國家為了滿足人民群眾的基本健康需求而建立的藥品目錄，其中絕大部分是常用的廉價優質藥。近年來，部分優質基本藥物在市場上越來越少，特別是一些臨床必需的基本藥物發生短缺之后，給醫生和患者帶來了很大不便。針對這一問題, 工業和信息化部、衛生部、國家發展和改革委員會等部門聯合發布了《關于開展用量小、臨床必需的基本藥物品種定點生產試點的通知》(工信部聯消費〔2012〕512號)，以定點生產的方式解決部分基本藥物的短缺問題。但是基本藥物的短缺是由多種因素共同作用的結果，加之新版基本藥物目錄即將頒布，解決短缺問題勢必會迎來新的機遇，同時也面臨著新的困難。因此，解決基本藥物短缺不可能一蹴而就，需要在深入分析其內在原因的基礎上不斷調整政策措施，最終達到緩解短缺問題的平衡點。

關于造成基本藥物短缺的因素，相關研究進行了探討，如基本藥物目錄的不健全、價格的不合理、藥品流通企業和醫院不經營和購買基本藥物以及醫生的不處方行為等[1-3]，同時，基本藥物的無廠家生產問題也比較突出，但是未發現有研究進行深入分析。本文從基本藥物的市場特點入手，以生產者行為理論為基礎，從經濟學的角度分析部分基本藥物無廠家生產的內在原因，為保障基本藥物的供應提供參考。

1 基本藥物的市場特點

基本藥物制度是我國深化醫藥衛生體制改革的重要組成部分。基本藥物與一般藥物不同，其市場受到政府行為的直接影響(圖1)。

圖1 基本藥物市場結構示意圖

首先在定價方面，國家發改委公布全國基層醫療機構的基本藥物平均采購價格和最高零售價，各省物價與衛生部門負責制定本省的基本藥物指導價，生產企業必須在滿足不超過指導價的前提之下參與招標；各省衛生行政部門制定經濟技術標書，以此為質量門檻篩選生產企業，藥品招采部門采用雙信封模式進行招標確定生產廠家，生產企業以招標價格為藥品零差價向醫療機構供貨。采購方面，則采取從基層醫療機構到區(縣、市)級采購部門，最終上報至省級招采部門的層層上報制度，由省級招采部門確定基本藥物采購的具體劑型、規格、質量要求和采購數量，生產企業以此為準直接向各醫療機構供貨，并向招采部門備案。此外，結算程序中也由招采部門參與并監督，在確認醫療機構藥品驗收完成后，由招采中心的結算系統向受委托銀行請求付款。因此，無論是價格、需求還是結算，基本藥物均在很大程度上受政府調控，從某種意義上說，基本藥物市場是一個受政府推動的市場。

2 基本藥物生產者行為理論分析

基本藥物的市場具有其特殊性，但是基本藥物生產企業的逐利本質是不變的。作為理性經濟人的基本藥物生產企業，其目的是追求利潤的最大化。根據生產者行為理論的基本觀點，企業的生產經濟行為是根據生產函數、成本和市場需求來確定合理的生產投入和最優要素組合[4]，直觀表現為追求產品銷售量、產品價格的最大化和總成本的最小化(圖2)。

圖2 生產者經濟行為模型[5]

307種基本藥物和各省增補品種的價格與銷量在一定程度上受到政府部門的調控。通過招標確定的供貨價格和需求量并非一成不變，招采部門將根據基本藥物的質量、成本、配送率等對價格和采購量進行動態調整，一方面促進企業積極生產供應基本藥物，另一方面可以將基本藥物的價格調整到更為合理的水平；而生產企業則相對被動，只有根據政府的決策、采購行為調整自己的選擇，更為重要的是，基本藥物作為一種準公共產品，一定程度上決定了其“薄利”性，企業如何在“薄利”性和自身的“逐利”性之間平衡，是現階段比較突出的矛盾，而解決這一矛盾最有效的方式是謀求政策傾斜和政府信任，這與一般企業的營銷行為有本質區別。因此，在生產者行為理論基礎上，從經濟學角度和影響基本藥物生產的政策因素角度來分析企業生產行為具有重要現實意義。

3 基本藥物生產短缺的影響因素分析

據調查，目前市場上因生產企業積極性不高，導致臨床短缺的基本藥物主要為以下三種：一是生產成本高，原料藥物存在可獲得性障礙的基本藥物，比較典型的是消旋山莨菪堿，其原料藥受壟斷影響，由1 800元/千克上漲到4 800元/千克，成本攀升；二是藥價低于合理水平，甚至存在成本價格倒掛的基本藥物，以某企業生產的硫酸慶大霉素注射液為例，其制造成本為3.27元/盒，再加上管理、財務和銷售費用，完全成本為3.98元/盒，而某些省份招標采購掛網成交價格僅為1.4元/盒；三是市場需求不足的基本藥物，組織規模生產不經濟，主要分為兩類，一類是價格低廉的藥品，醫生開處方的積極性不高，造成銷量無法達到預期水平，另一類是臨床使用量本身就較少的“孤兒藥”，比如治療瘧疾的氯喹、伯氨喹，治療血吸蟲病的吡喹酮等。基于以上調查，基本藥物生產短缺的原因與生產者行為理論的觀點基本一致。因此，下面主要從成本、價格與銷量(市場需求)三個方面來分析基本藥物生產短缺的原因。

3.1 成本與價格因素

3.1.1 原料藥市場的政策管制無針對性，部分基本藥物生產成本攀升

2011年，原料藥寡頭生產企業對鹽酸異丙嗪的惡意抬價導致了復方利血平片的嚴重短缺，繼而導致原料藥壟斷現象逐漸浮出水面，這凸顯出我國對原料藥市場缺乏針對性的政策管制，部分原料藥的寡頭壟斷行為，造成原料藥價格明顯高出合理水平；或者由于寡頭企業的生產能力不足，無法滿足基本藥物制劑的原料藥需求，最終導致部分藥品停產。另一方面，部分基本藥物特別是中成藥的原料藥價格不穩定，大部分中藥材價格在經歷兩年暴漲之后，雖然已于2011年下半年開始回落，但2012年的總體價格仍然高于往年，其中部分中藥材價格仍然持續攀升。以云南白藥酊為例，其原料藥三七素的價格在2009—2012年間增長了近7倍[6]，直接導致云南白藥酊退出多省基本藥物市場；此外，常用輔料如淀粉、倍他環糊精的價格上漲和電子監管碼的強制施行，都在一定程度上增加了部分基本藥物的生產成本。

3.1.2 “雙信封”經濟技術標評審體系不完善導致部分藥品價格“虛低”

基本藥物作為保障人民基本健康需求的藥品，一方面必須安全有效，另一方面需要價格低廉，群眾可支付[7]，因此，近年來國家致力于降低基本藥物的價格是無可厚非的。但是，部分基本藥物價格卻降到了成本價以下，這種不合理現象與我國基本藥物招標采購制度有關。

以目前基本藥物的主要招標采購模式——“雙信封”制度為例，其初衷是為了保障基本藥物的優質優價，但實際上由于我國地域性差異和生產企業的多樣化，技術標的評判體系在短時間內無法成熟。某些省份的雙信封技術標門檻較低，導致主要是商務標的競爭；然而，伴隨著我國醫藥行業長期存在同質化生產的情況，惡性壓價難以避免，造成了部分基本藥物價格虛低的現象。據《中國青年報》援引浙江醫藥行業協會對某省基本藥物招標的調研報告顯示，該省中標的863個品規中，單價1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%，有的中標價格甚至低到無法補償原輔料及包裝成本。[8]

3.2 市場需求因素

市場需求不足的基本藥物主要有兩類，一類是臨床絕對用量小的藥品(例如急救藥、抗瘧藥等)在分省分割后，采購量會更小。對于這種情況，生產企業由于生產利潤低、招標成本高、組織生產不經濟等原因，往往放棄該品種生產，不參與投標，造成這些基本藥物品種供應不及時、供應量不足或暫時短缺，直接影響了基本藥物的可及性。典型品種如苯妥英鈉，調研發現，全國5家具有苯妥英鈉原料藥生產文號的企業中，只有1家企業在產。64家企業具有79個苯妥英鈉制劑的生產文號，但停產企業達50家，占78.12%；停產制劑64個，占81.01%。在生產企業中，51.92%的企業因“品種采購量太小，企業組織生產不經濟”不參加投標。針對這種絕對用量小的藥品短缺問題，可以根據《關于開展用量小、臨床必需的基本藥物品種定點生產試點的通知》中所提出的解決方式，對其進行定點生產。另一類是一些臨床常用卻因價格低廉而發生短缺的藥品，這是本文研究的重點，其市場需求不足的原因主要有以下幾個方面。

3.2.1 基層醫療機構的基本藥物使用量打折扣

基層醫療機構要求全部配備和優先使用基本藥物，這在一定程度上促進了基本藥物的市場需求增長，但根據華東地區的一項調研顯示，國家基本藥物制度實施以后，307種國家基本藥物在基層醫療機構的使用比例只有40%甚至更低。[9]這主要是因為基層醫療機構的硬件設施和人員條件與二、三級醫院還存在差距，醫護人員從業積極性不高，不少患者仍然傾向于到大醫院就醫；另外，由于缺少明確的獎懲機制，比如沒有提出不配備基本藥物的基層醫療機構將會受到何種處罰，對積極使用基本藥物的醫師或醫療機構沒有相應的獎勵政策，這在一定程度上無法真正督促基層醫療機構優先使用基本藥物[10]。

3.2.2 “以藥補醫”機制阻礙基本藥物在醫院的使用

醫院主導著我國大部分的藥品市場，哪種基本藥物不被醫院使用，就會在很大程度上失去市場需求。受我國長期以來的醫療機構“以藥補醫”機制影響，廉價的基本藥物往往不受醫院和醫生的青睞，有數據顯示，二、三級醫院的基本藥物使用品種數不足總數的10%，金額則僅為5%左右[11]。更有生產企業將廉價基本藥物“改頭換面”以新藥報批，質量或藥效并沒有改變，價格卻更高，反而更為醫院歡迎，繼而沖擊了基本藥物在醫院的使用市場。在缺乏市場份額的情況下，生產企業最終只有放棄生產廉價基本藥物。

4 保證基本藥物生產供應的建議

4.1 規范原料藥市場，定點生產稀缺原料藥

加大對基本藥物原料藥市場的監管力度，特別是一些原料藥寡頭企業，保證其生產的基本藥物原料藥價格合理、質量合格，對一些惡意哄抬原料藥價格的不法企業給予嚴厲懲處，及時掌握可能發生原料藥緊缺的信息，對因生產能力不足而無力生產原料藥的寡頭企業給予政策支持和資金補助。此外，可參照《關于開展用量小、臨床必需的基本藥物品種定點生產試點的通知》，遴選一部分品牌好、質量優、產能有保障的優秀大型原料藥生產企業，對市場上長期稀缺的原料藥進行定點生產、統一配送，保證基本藥物原料藥的可獲得性。

4.2 細化并完善“雙信封”經濟技術標評價體系

扭轉目前招標采購中低價藥過多的現象，使基本藥物價格回歸到合理水平，應細化并完善“雙信封”制度中的經濟技術標評價體系，借鑒國內外較先進的指標體系，廣泛調研并聽取各界意見，因地制宜地遴選評價指標，建立細化科學的評分模式，保證賦予合理的藥品質量權重，遴選和淘汰藥品質量偏低的投標企業，鼓勵企業將價格競爭轉為質量、品牌的競爭,真正體現“質量優先”的基本藥物政策原則。

4.3 采取切實措施，鼓勵患者到基層醫療機構就醫

基層醫療機構作為基本藥物的主要使用機構，也是現階段保障基本藥物市場的關鍵。因此，有必要增加對基層醫療機構的財政投入，更新醫療設備，提高員工福利，吸引高素質醫護人員到基層從業，縮小與二、三級醫院的差距，鼓勵“專家輪崗”制度的施行，采用醫護專家進基層的方式，提高基層醫療機構的醫療服務質量。此外，應設立獎懲機制來提高基層醫療機構、醫師對基本藥物使用的積極性，使基層醫療機構真正成為保障基本藥物市場的保險杠。最后，加大宣傳，扭轉人們對基層醫療機構的誤解，使“大病進醫院，小病進社區”的政策落到實處。

4.4 降低“以藥補醫”機制對基本藥物市場的不利影響

“以藥補醫”是醫院未能真正落實基本藥物的重要因素。國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中已明確提出，將逐步取消醫院的藥品加成，緩解“以藥補醫”的現象，但“以藥補醫”是我國醫療機構長期存在的運營模式，應首先完善醫療機構的補償和藥事服務費等措施，在保證醫療機構正常運行的前提下，才能取消藥品加成[12]。緩解“以藥補醫”現象仍然需要相當長的一段時間。因此，現階段可考慮：一是推動醫療保險制度建設，貫徹落實基本藥物高報銷率的政策，嘗試取消乙類醫保目錄中基本藥物的起付線，設定最高報銷額度；二是因地制宜地規定大醫院對基本藥物的使用比例和金額，將合理用藥水平納入醫生績效的評價標準；三是加快推進總額預付、按人頭或病種付費機制改革，增強醫療機構使用廉價藥物的內在動力。

5 小結

生產企業追求的是利潤最大化，生產成本、價格和市場需求支配著廠商的生產行為，為保障基本藥物的生產供應，應從這三方面進行綜合考慮。在現階段，重點是規范原料藥市場，完善經濟技術標評價體系，保證基本藥物的市場需求，從基本藥物的銷售主體即醫院和基層醫療機構入手，加大改革力度，確保基本藥物的“量價掛鉤”，堅持以“薄利多銷”的方式促進基本藥物的生產供應。

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[8] 中國青年報.廉價藥看得見吃不著 專家不看好基藥統一定價[EB/OL]. (2011-10-24)[2013-01-05]. http://www.menet.com.cn/Articles/Economy/201110/201110240857425742_56751.html.

[9] 第一財經日報.基藥制度前景未明,藥企利潤增幅減速恐成定局[EB/OL]. (2011-08-15)[2013-01-05]. http: //news.xinhuanet.com/health/2011-08/15/c_121859660.htm.

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[11] 經濟觀察報.衛生部醞釀基本藥物目錄調整 常規用藥將大提取[EB/OL]. [2013-01-05]. http://news.hxyjw.com/yigai/1381947.

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