醫療支付制度改革及其路徑探尋

陳 文

復旦大學公共衛生學院 上海 200032

隨著我國全民醫療保險覆蓋的快速實現，城鄉居民醫療需求的激發與有限度的籌資增長形成的差距強化了提高醫保基金使用效率的迫切要求。醫療保險支付制度改革被認為是應對這一挑戰的主要對策[1]，也是突破當前醫改困境的主要切入點。就國內現實而言，醫保支付與財政投入、個人支付相并列，只是醫療服務的一種支付渠道，雖然醫保支付在很大程度上能有效影響服務供方行為，成為體現醫療保險作為服務購買者角色的有力調控工具。[2]本專題系列文章探討我國醫療支付制度改革及其實現路徑，為改革實踐提供參考與借鑒。

1 醫療支付制度體系框架

醫療支付，是擁有財力資源的主體(患者、政府、社會或商業醫療保險等)將籌集到的資源(資金)配置給服務供方以獲得一系列特定或非特定衛生服務或活動，繼而轉化為衛生服務產出的過程。

長期以來，對支付制度的研究始于支付方式的理論研究，逐步發展到支付方式核心技術標準設定及其效果的驗證。在個體和組織行為以實現自身利益最大化的假設下，支付制度依賴核心的激勵機制，決定了衛生資源向供方配給的條件、過程和結果，調控供方醫療行為，影響衛生服務體系的運行績效和醫療資源的配置效率，改變醫療服務數量、質量和效率，對衛生服務的可及性與利用產生深刻的影響[2-4]，繼而影響居民的醫療風險保障、滿意度以及健康水平，被認為是衛生系統績效的重要決定因素和控制閥門之一[5-7]。大量實證研究證實了不同支付方式在提升服務利用、控制醫藥費用、減少住院率和住院天數、提高服務質量等方面的影響和效果。

然而，要使支付制度有效發揮作用，不僅在于支付方式的選擇與設計，也取決于與不同支付方式相配套的支持性條件以及支付方式所處的系統環境。支付方式的支撐條件是支付方式發揮作用不可或缺的前提和基礎[7]，這些條件既是復雜的龐大衛生系統的重要組成，又與支付方式相互獨立、相互聯系，它們是支付方式設立的前置條件、實施的支撐體系和發揮作用的制約因素。

基于上述分析與國內實際，醫療支付制度體系框架涵蓋醫療支付體系與醫療支付支撐體系兩個方面(圖1)，其中醫療支付體系包括政府財政投入與社會保險支付(包含個人支付)兩個部分。

圖1 醫療支付制度體系框架

2 總額控制下的激勵機制構建

總額控制作為醫療保險支付制度改革的階段性措施已在部分地區實施。在醫療保險付費方式改革的三種主要選擇中[8]，相對于按人頭與按病種支付，總額控制具有更好的靈活性與適應性，它不需嚴密的與疾病相關的技術標準，也不需參保者定點醫療的約束，可借助于服務量或費用的歷史數據，即可對醫療機構個體實施有效的費用控制，很好地切合當前醫療保險管理技術水平下控制費用的訴求。

然而，值得注意的是，在引入總額控制方式時，如果沒有對醫療機構總額預算制定、與服務量或服務績效相關的預算調整、結余分享或超支分擔等機制的合理設計，醫療機構不會以預期中的控制成本和提高服務效率來應對醫保總額控制的實施，而是很容易機械地將財務風險向患者轉移，其結果是以犧牲患者利益(增加自付費用、降低醫療質量)為代價獲得醫保費用的控制。

當前各地實施的醫保總額控制方法普遍存在偏重于費用約束、對醫院管理的導向不清、醫院認可程度不高、質量監管不到位等問題。[9]上海、杭州等地實踐雖然提供了因地制宜地確定和調整總額控制指標、監督和考核醫療服務以及以總額控制為框架開展多種付費方式改革的經驗。[10]在支付制度層面上，我們仍需回答的是，如何構建有效的激勵和問責機制促使醫療保險管理機構能切實代表參保者利益，真正落實其服務購買者角色，通過支付制度以及其他管理措施的設計與實施，推動醫療機構提升服務效率和質量。[1]

3 醫療支付制度改革路徑與管理切入點

從現實角度出發，鑒于我國地區間巨大的經濟社會差異和社會管理能力的差別，在實現醫療保險制度同一化目標下必然存在醫療保險籌資、補償與管理方面的地區差異，顯然全國采用同一的醫療支付制度目標模式是不現實的，必然會在各地探索實踐的基礎上形成若干個醫療支付制度模式。基于不同的目標模式，其改革路徑顯然也會由于所需支持條件及其外部系統環境的差別而表現為多樣化。然而，我國醫療保險制度的社會定位應與世界各國有可比性，醫保制度以提升健康與風險保障為導向，以可及性、效率、質量與成本為目標也應具有普適性。[5]因此，無論我國將來醫保支付制度目標體系采用何種核心支付方式及其組合，以健康與風險保障以及可及性、效率、質量與成本為績效導向必然是醫保支付制度以至于醫保制度的核心要素。

按績效支付是在傳統付費方式(按人頭、按病種、總額控制、甚至于按項目支付)上體現醫療保險基金購買醫療服務的結果、而不是為服務過程的成本消耗支付費用的理念。[1]要實現從現有支付方式向按績效支付的轉變，其必要的管理切入點在于：(1)信息。績效考評應基于客觀的、可準確測量的評價指標，更多反映醫療服務的質量與效率。這樣的信息不是為醫保結算提供數據支撐，而是為績效監測與考評提供依據。(2)激勵導向。按績效支付不在于形式上要對供方績效進行管理考核，而是為供方降低成本、提高服務質量與效率的結果和努力提供經濟激勵，這樣才會促使供方改變醫療行為和調整內部管理。(3)監管。重點在于促使服務供方遵循現行醫療服務標準，支付制度改革引起的供方行為改變不應以患者利益的受損為代價。

總之，醫療支付制度改革要從系統角度關注支付方式(財政投入與醫保支付以及不同醫保支付方式)的選擇、組合與銜接，關注支付方式與其支持性條件及系統環境的適應性。總額控制作為階段性醫保支付方式，應關注其技術環節的激勵機制設計。以健康與風險保障以及可及性、效率、質量與成本為績效導向的醫療支付制度改革要以信息、激勵導向與監管為切入點。

[1] 陳文. 基本醫療保險支付制度改革的關注點[J]. 中國衛生資源, 2013, 16(1): 7-8.

[2] Preker A S, Liu X Z, Velenyi E V, et al. Public ends, private means: strategic purchasing of health services[M]. World Bank: Washington DC, 2007.

[3] Ellis R P, McGuire T G. Provider behavior under prospective reimbursement: Cost sharing and supply[J]. Journal of Health Economics, 1986(5): 129-151.

[4] Robinson J C. Theory and Practice in the design of Physician Payment Incentives[J]. Milbank Quarterly, 2001, 79(2): 149-77.

[5] Roberts M J, Hsiao W, Berman P, et al. Getting health reform right: A guide to improving performance and equity[M]. New York: Oxford University Press, 2008.

[6] Figueras J, Jakubowski E, Robinson R. Purchasing to Improve Health Systems Performance[M]. Maidenhead: Open University Press, 2005.

[7] Langenbrunner J C, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How-To Manuals[M]. Washington D C: World Bank, 2009.

[8] 國家人力資源與社會保障部. 關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見(人社部發[2011]63號). [2013-8-20]. http://www.gov.cn/gongbao/content/2011/content_2004738.htm

[9] 茅雯輝, 陳文, 胡敏, 等. 試論總額控制實施的問題及其對策[J]. 中國衛生政策研究, 2013, 6(9): 9-13.

[10] 熊先軍，王麗莉，馬勇. 上海市醫療保險總額預算管理的主要做法與啟示[J]. 中國衛生政策研究, 2013, 6(9):14-17.