經括約肌間溝內口結扎外口拖線術治療單純性肛瘺

金 煒,王 芳,王振宜,孫建華,韓昌鵬 ,吳 闖,高家治,高凌卉,肖 文

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

經括約肌間溝內口結扎外口拖線術治療單純性肛瘺

金 煒,王 芳,王振宜,孫建華,韓昌鵬 ,吳 闖,高家治,高凌卉,肖 文

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

目的 采用經肛門內外括約肌間溝內口段瘺管結扎，外口段瘺管手捻內裹黃升藥線拖線引流結合墊棉法治療單純性肛瘺，探索其有效性及安全性，明確該新術式的優缺點。方法 采取靜脈麻醉或局部麻醉，取側臥位；探針從外口深入，從內口穿出；電刀沿內外括約肌間溝做一長約2～3 cm的切口；鈍性分離括約肌間痿管；縫扎肌間瘺管內口側；探針為引導將手捻內裹黃升藥線拖入瘺管，一頭自外口處探頭，一頭自括約肌間溝切口處探出；保持引流通暢。結果 1例患者復發，經2次行肛瘺切除術后治愈。結論 經括約肌間溝內口結扎外口拖線術治療單純性肛瘺具有操作簡便，術后并發癥少，尤其在保護括約肌功能上具有明顯優勢。

括約肌間溝；內裹藥線；拖線；墊棉法；單純性肛瘺

肛瘺發病率較高，國內發病率約占肛腸病的1.7%～3.6%[1]，是肛管直腸的感染性管道疾病。長期不愈可使瘺管趨于復雜。治療單純性肛瘺的最常采用的是肛瘺切開術、肛瘺切除術及肛瘺外切內掛術[2],而這些傳統術式往往術后并發癥多，甚至影響肛門括約肌功能。目前肛瘺的診治目標[3]是盡可能的減少括約肌損傷，消除肛瘺內口和任何相通的上皮化瘺管。經括約肌間溝內口結扎外口拖線術能夠在保留括約肌的情況下治療肛瘺，符合現代肛瘺治療理念,我院從2012年6月—2013年3月采用此術式共治療單純性肛瘺13例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男12例，女1例，年齡最小23歲，最大59歲，中位年齡37.2歲；病程4個月～10年,中位病程時間為24個月。入選患者均為瘺管穩定超過3個月且瘺管長度不小于3 cm者。

1.2 診斷標準 參照中華外科學會結直腸學組、中華中醫藥學會肛腸分會、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會聯合制定的《肛瘺臨床診治指南(2006)》[4]中單純性肛瘺的有關標準，作為診斷依據。

1.3 納入標準 1)單純性肛瘺西醫診斷符合《肛瘺臨床診治指南(2006)》[4]中的有關標準；2)年齡18～65歲，性別不限；3)無手術禁忌證；4)瘺管處于穩定期，有一定長度(≥3 cm)，且近3個月內未接受過任何?？苾x器、手術治療；5)自愿加入本試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)伴有急性傳染病、糖尿病、高血壓(術前血壓不宜超過160/90 mmHg)、心臟病、心功能不全、嚴重貧血者；2)造血、凝血機能障礙者；3)經期、妊娠期婦女；4)伴有特異性感染(如結核、克隆病、潰瘍性結腸炎等)或合并其他重癥疾患者。

1.5 剔除標準 1)依從性差，觀察中提前出院、自行退出以及失訪者；2)觀察期間發生與治療有關的嚴重不良事件、嚴重并發癥或其他特殊疾病者；3)因資料不全等而影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

術前檢查主要完成三大常規、肝腎功能、血凝，消化道腫瘤指標及肛瘺B超等基本檢查項目以了解瘺管的大致分布范圍，瘺管走形情況與肛門括約肌的關系等。術前準備注意手術前夜予禁食水，術晨予長頸開塞露110 mL×1支(上海迪隆醫療衛生用品廠，國藥準字H31022752)灌腸清洗腸道，并預防性使用頭孢西丁鈉2.0 g靜脈注射及0.5%甲硝唑氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注預防感染。手術中：1)麻醉與染色時采取靜脈麻醉或局部麻醉，取側臥位，消毒擴肛后，從外口注入亞甲藍雙氧水混合液染色，使得相通的瘺管著色標記，并確認內口的位置；2)處理瘺管時用探針從外口探入，從內口穿出；3)用電刀沿內外括約肌間溝做一長約2～3 cm的切口，然后沿括約肌間溝方向分離內外括約肌直至瘺管；4)鈍性分離括約肌間瘺管，用止血鉗勾起瘺管并游離肌間瘺管；5)用兩把止血鉗分別鉗夾肌間瘺管的內口側和外口側，靠近內口側切斷肌間瘺管并縫扎肌間瘺管內口側；6)以瘺管外口為中心作一直徑為1 cm的圓形切口切除瘺管外口周圍組織，以探針為引導將手捻內裹黃升藥線拖入瘺管，藥線一頭自外口處探出，一頭自括約肌間溝切口處探出，兩頭打結呈環形;7)用帶針2#VICRYL○RPlus縫合可吸收線間斷縫合括約肌間切口，保持引流通暢，藥線可順利抽動，術畢。術后處理，常規使用抗生素(頭孢西丁鈉+甲硝唑聯合用藥)3 d，術后次日開始每日早晚換藥各1次,換藥前中藥3#外洗方(梔子、半枝蓮、乳香、沒藥)坐浴熏洗20 min，換藥時常規清創，抽動藥線清除膿腐組織，百多邦外局部外用預防感染，1周后拆除藥線,采取局部墊棉壓迫，囑患者每日端坐2～3 h促進局部組織的黏連。

3 臨床療效與結果

3.1 臨床療效 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中的有關內容評價術后1個月時的臨床療效。治愈：癥狀及體征消失，創面愈合；好轉：癥狀及體征改善，創面未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。疾病復發的判斷：術后3個月時觀察疾病復發情況，以瘺管手術創面完全愈合后，在相同位置再次出現肛瘺為復發標準[6]。

3.2 治療結果 12例治愈，1例患者術后第72天肛瘺復發，經二次肛瘺切除術后愈合。隨訪時間3個月，平均愈合時間(18.10±3.52)d，術后1周拆除藥線后復查肝腎功能均無異常。術后并發癥(滲液、疼痛、出血)明顯較輕，肛門形態及控便能力與術前相比也無明顯差異。

4 討論

隨著肛瘺微創治療理念的不斷更新，提出了很多減少甚至不損傷肛門括約肌治療肛瘺的術式，這些術式中多數目的在于保護肛門直腸環，且多數是用于治療高位復雜性肛瘺[7-9]，但括約肌淺層的損傷也會造成肛門功能不同程度損害，如肛門潮濕，甚至漏氣漏液?；诖擞^點，筆者根據多年臨床手術經驗，采用處理內口，經括約肌間溝結扎瘺管，黃升藥捻外口引流的術式治療單純性肛瘺。本術式主要適用于瘺管穩定超過3個月的經括約肌瘺或括約肌上瘺，以單純性直瘺為佳，但早期尚未完全形成瘺管的患者不適用[10]。其中內裹黃升藥線拖線引流，能有效減小創面，內裹黃升透過外裹慢慢滲透，發揮其祛腐生新之效果。研究結果顯示平均愈合時間為18 d，較其他術式[11]治療單純性肛瘺的平均22～32 d的愈合天數明顯縮短。

在運用經括約肌間溝內口結扎外口拖線術的過程中，有以下幾點體會：1)病例的選擇要合適,一定要選擇瘺管處于穩定期且近期(不小于3個月)內無明顯溢膿溢液及腫痛等情況，且以單純性直瘺為佳；2)瘺管的長度要合適，一般來說不小于3 cm，因瘺管過短增加手術難度，使瘺管分離不徹底或不完整；3)據以往文獻[5]報道，瘺管愈合時間在4周左右，而本實驗的結果為3周左右,考慮為采用此術式的同時結合內裹藥線引流所致，內裹藥線的中藥為黃升，此藥功專拔毒化腐排膿，為外科之要藥，祛腐生新效強，術中括約肌間至外口段采用此內裹藥線引流，減小了手術創面，縮短了愈合時間;4)術后1周拆除藥線轉而采用墊棉法每日壓迫外口端瘺管體表投影處以促進局部組織黏連；5)術中如出血不多則盡量不使用高頻電刀以減少局部組織損傷，有利于創面愈合；6)內口的處置方面若腸壁內口明顯者，主張用高頻電刀灼燒使之疤痕化，以保證內口閉合完全；7)就目前的結果顯示，只要病例選擇得當，復發率可以在一定程度上得到控制。

臨床應用此技術時有以下技術關鍵：1)手術切口的縫合不可過緊過密，否則不利于創面愈合；2)瘺管要分離充分、結扎徹底，結扎線選用可吸收線，但不可太粗，太粗則可能導致創面愈合緩慢；3)切除以瘺管外口為圓心直徑1 cm的外口組織，并運用內裹黃升藥線拖線引流，使得引流更加通暢；4)內口的處理：內口結扎位置距腸壁約0.5 cm左右，但若腸壁內內口明顯則選擇用電刀燒灼破壞內口以便形成疤痕組織閉合內口。

[1]Nwaejike N,Gilliland R.Surgery for fistula-in-ano:an audit of practise of colorectal and general surgeons[J].Colorectal Disease:the official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,2007,9(8):749-753.

[2]安阿玥.肛腸病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:217-228.

[3]李曰慶.肛門直腸疾病(肛瘺)[M].中國外科學.2版.北京:中國中醫藥出版社,2002,245.

[4]中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛腸病專業委員會.肛瘺臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):463-465.

[5]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:7.

[6]Tan KK,Tan IJ,Lim FS,et al.The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal fistula:a review of 93 patients over 4 years[J].Dis Colon Rectum,2011,54(11):1368-1372.

[7]蔡麗霞,王業皇.肛瘺的微創治療研究[J].長春中醫藥大學學報,2013,29(1):105-107.

[8]錢海華.低位減張縫合修補高位虛掛線法治療高位肛瘺臨床研究[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(2):224-225.

[9]錢海華,曾莉.肛周膿腫及肛屢治療中虛掛線引流法再思考[J].吉林中醫藥,2009,29(9):765-770.

[10]Rojanasakul A.LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano[J].Tech Coloproctol,2009,13:237-240.

[11]陸金根,曹永清,何春梅,等.隧道式拖線術治療單純性肛瘺的臨床研究[J].中西醫結合學報,2006,4(2):140-146.

TreatmentofSimpleAnalFistulabyInternalThreadLigationandExternalThread-draggingThroughtheDitchbetweentheSphincters

JIN Wei,WANG Fang,WANG Zhenyi,SUN Jianhua,HAN Changpeng,WU Chuang,GAO Jiazhi,GAO Linghui,XIAO Wen

(Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

ObjectivesTo treat simple anal fistula with the Internal thread ligation and external thread-dragging passing through the ditch between the sphincters.The external thread was drainaged with handmade Huang Sheng Medicine line.To explore the availability and safety,we are sure of merit and demerit of the new surgical treatment.MethodsWith the intravenous anesthesia or local anesthesia,patient take a lateral position.Use probe from external thread into internal thread.Electrotome make a incision along the Ditch between the sphincter,about two-three cm.Separate fistula between the sphincter,suture the internal thread,drag the medicated thread into fistula with the help of probe.Make the medicated thread one end in external thread,the other end in the internal thread,Keep drips fluid.Resultone of the patients has relapse,then healed after the second time treatment.ConclusionThe operation are easy and simple to handle with less postoperative complications.It has an obvious advantage in protecting the sphincter function.

ditch between the sphincters;internal thread;thread-dragging;cotton pad drainage;simple anal fistula

R266

A

1003-5699(2013)12-1237-03

上海市衛生局項目資助課題(2010QL020A);第3批上海市中醫臨床優勢?？?專病)建設項目(ZYSNXD-YL-YSZK008)。

金 煒(1976-)，男，醫學碩士，主治醫師。研究方向：肛腸疾病。

2013-06-23)