憑脈辨治缺血性腦卒中病案2則

譚思媛，齊向華

(山東中醫藥大學第一臨床學院，濟南 250013)

·醫案醫話·

憑脈辨治缺血性腦卒中病案2則

譚思媛，齊向華*

(山東中醫藥大學第一臨床學院，濟南 250013)

運用系統辨證脈學理論及技法，分析缺血性腦卒中病例，應用脈象要素準確判斷患者個性及體質偏頗，結合心理紊亂狀態，郁悶不舒及煩躁焦慮狀態，得出疾病病因及病機，回溯疾病源流，指導辨證施治，體察脈診對疾病的診斷作用。

系統辨證脈學；缺血性腦卒中；醫案

“缺血性腦卒中”西醫稱之為腦梗死[1]，屬中醫學中風病范疇，其歷來被稱為中醫內科四大頑癥(風、癆、臌、膈)之首，其高發病率，是患者的主要致殘原因[2]。運用脈象要素分析疾病源流，可準確辨識疾病證候，辨證施治。

例1 王某，男，55歲，因“頭暈半月余”于2012年5月13日就診。患者兩月前因“頭昏沉伴左側肢體活動不利”就診于某西醫院，診為“腦梗死”，經治療14 d平穩后出院，現癥見：頭暈，頭昏沉不清，伴心煩發熱，乏力，行走不穩，左側肢體麻木，伴活動不利，左下肢腫脹明顯，口干口苦，無意識障礙及視物旋轉，無頭痛、惡心嘔吐，無精細運動障礙，納差，眠不佳，大便干,2 d一行。神經系統查體：雙側鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，伸舌居中，咽反射存在，雙側轉頸及聳肩對稱有力，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側霍夫曼征(-)，雙側巴氏征(-)。顱腦CT：符合基底節區腦梗死。舌紅、苔白膩。既往：消渴病5年余。 脈象：雙側整體脈象:枯、熱、細、直、薄、稠；左寸部：細、澀，左關部:凸(似圓形)，躁“動”，左尺部：斂、郁“動”，來駛去怠，澀；右寸部：脈內無數細絲、散，右關部：凸(局部似氣球)，進多退少；右尺部：沉，斂，血管壁與周圍組織震動較少。 中醫診斷：中風病(中經絡)，消渴病。西醫診斷：腦梗死。 辨證：郁悶不舒[3]狀態，治法：疏肝開郁，養陰清熱。 處方：當歸15 g，白芍30 g，柴胡15 g，酸棗仁12 g，梔子12 g，生地黃30 g，山藥12 g，山茱萸15 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，牡丹皮20 g，天冬20 g，枳實15 g，香附12 g，蒼術20 g，青皮9 g，玄參20 g，麥冬30 g，石斛15 g，防風15 g。水煎服，日1劑。

脈象分析：整體脈象，“直”表征患者性格比較主觀，執著，小心謹慎，不張揚；“枯”“熱”表征體內有熱，煎熬津液，水分相對不足，導致脈管充盈不足；“薄”“稠”表征患者素體體質較弱，不耐受攻伐[4]。局部“細”“澀”可表征平素做事細心，認真，容易操心、思慮。雙手關部“凸”，提示胃腸有脹氣，是郁悶日久積氣的表現；郁“動”，躁“動”[5]反映患者當時的心理紊亂狀態，郁悶不舒以及煩躁狀態。右尺部的“沉”“斂”“血管壁與周圍組織震動較少”表征缺乏心理支持，心理孤獨，又渴望被關愛，并為此而煩躁。

按:整體脈象的分析結合望診，判斷出該患者屬木形之人，《靈樞·陰陽二十五人》：“木形之人，比于上角，似于蒼帝。其為人，蒼色，小頭，長面，大肩，背直，身小，手足好……能春夏，不能秋冬，感而病生足厥陰”[6]?；颊邆€性執著，主觀性強，處事謹慎，如遇到生氣的事情，怒火被壓制住。即久情懷郁結，加之易著急的個性，化火由此發出，“火從竅發”導致陰虛燥熱即消渴病的基本病機。在治療消渴病的過程中需要控制飲水量，即久導致機體內津液不足，助生陰虛內熱之象，加之素有的郁悶不舒，進而出現陰虛風動之象：如頭昏沉，右側肢體麻木，活動不利，入睡困難，心煩，口干口苦等癥狀?？梢娔I系疾病是先病，中風病是治療過程中派生出的疾病。針對長期的郁悶不舒狀態直取其中，配和針對其體質偏頗用藥，取滋水清肝飲為底加減，重用養陰藥物，并酌加行氣消脹之品。

例2 董某，男，68歲，因“陣發性頭暈1月余,加重伴言語不清3 d”于2012年8月8日就診?；颊?月前陣發性頭暈，伴惡心、嘔吐于某西醫院急診就診，治療半月余好轉。3 d前出現頭暈，呈陣發性，站立行走不能，伴言語不清、頭暈，于坐位加重，臥位減輕，眼干，眼脹，耳鳴，心煩氣躁，下肢涼。無視物旋轉、無頭痛、無飲水嗆咳、無惡心嘔吐，納差，眠不佳，大便3 d一行，小便可。患者面紅，體瘦，眼球突出，伴有結膜充血，下肢及足背皮膚干燥，色黯，舌紅、苔薄黃。神經系統查體：左側鼻唇溝變淺，伸舌居中，咽反射存在，左下肢肌力Ⅳ+，余肢體肌力、肌張力正常,雙側腱反射等叩(++)，輪替試驗笨拙，指鼻試驗欠穩準，左側面部淺感覺減退，病理征(-)。顱腦MRI：右側丘腦，小腦多發性腦梗死。既往：高血壓病史3年余。

脈象：左三部：上、稠、滑、來疾去徐，左寸：熱、強，左關：直、動(郁)，左尺：寒、弱、細；右三部：斂、直、薄、剛、進多退少，右寸、關部：動(燥，高頻亂波)，右尺：沉、細、枯。 診斷：中醫診斷：中風病(中經絡)，西醫診斷：腦梗死，高血壓病。 辨證：上實下虛，肝風動越。 鎮肝熄風湯加減：旱蓮草12 g，知母20 g，牡丹皮20 g，金銀花30 g，甘草6 g,川楝子9 g，川牛膝30 g，麥芽12 g，茵陳12 g，代赭石30 g，玄參20 g，牡蠣30 g，天冬12 g，龍骨30 g，醋龜甲30 g(先煎)，白芍30 g。水煎服，日1劑。

脈象分析：初診時患者脈象“上”“進多退少”表征整體病機的氣機運動升降失衡，升太過而降不及，“疾”“動”表征陽熱相對偏亢，火熱激蕩氣血竄動。左寸部的“強”“熱”表征瘀血和痰濁壅塞于上焦部位，關部的“動”(郁)振幅低，頻率較慢，熱勢弱，提示肝郁日久，郁悶不舒，雙尺部的“細”“寒”“弱”“枯”提示下焦功能的不足，由于氣血逆行于上，導致下焦陰虛血虧，溫煦乏源；右三部脈象的“斂”“直”“薄”“剛”，更多的提示患者的體質特點為金形人，思維謹慎，認真負責，脈象應之斂、直，同時血管壁張力較高，形體較瘦而單薄，胃腸肌層不厚，血管壁偏薄，動(燥，高頻亂波)，以及脈象上升支的疾，表征患者刻下的煩躁狀態。

按:患者肝郁日久，肝木失和，風自肝起；肝風動越，氣機運行升多降少，臟腑氣化皆上升太過；氣機的逆上，挾氣血之上注于腦，致其充塞血管而累及神經；下焦功能不足，陰虛攝納不利，同時陽氣溫煦功能也不佳，上部瘀血，下部缺血。在疾病整個過程流中，多重病機層面及其多重子系統相互交織在一起，導致了機體以某一個功能系統為突出表現的病證。處方針對亟待解決的病機層面，可兼顧其他。以鎮肝熄風湯加減，鎮潛風陽，平沖降逆，以逆轉氣血逆上的整體紊亂狀態。肝為將軍之官，宜疏不宜折，必須斡旋而為之，茵陳得初春少陽生發之氣，與肝木同氣相求，順肝木之性，泄肝熱，疏肝郁，麥芽善順肝之調達不抑郁，川楝子引肝氣下達，以遂其性；加旱蓮草、知母、金銀花、牡丹皮滋陰壯水，清熱涼血。

臨床診療過程實則是通過患者主觀感覺與醫生客觀審查相結合，全面回溯疾病源流的過程，要著眼于人的生活經歷，體質個性，對疾病資料充分探尋。在此基礎上，運用中醫理論加以詳實分析，厘清患者的稟賦個性信息，辨識患者疾病過程流的根本性病因，持續性病因，發掘潛在性病因以及由此產生的病機變化。治療時，在不同的階段針對責任因素，方能直中疾病的“靶點”，兼顧體質及個性偏頗，隨癥加減，猶如撥云見日；隨證變化，更方治療時亦可游刃有余。

[1]梁迪塞,周嘉澄.補氣通絡法治療缺血性腦卒中恢復期臨床觀察[J].吉林中醫藥,2012,32(6):587-588.

[2]曹玉笈.醒神飲加減治療急性缺血性腦卒中意識障礙臨床觀察[J].吉林中醫藥,2012,32(9):910-911.

[3]齊向華.失眠癥中醫心理紊亂狀態辨證論治體系的構建[J].中華中醫藥學刊,2009,27(9):1805-1807.

[4]齊向華.辨證脈學[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:270.

[5]張晶,齊向華.中醫脈診文獻中的心理脈象[J].山東中醫藥大學學報,2010,34(6):523-525.

[6]劉更生.靈樞經[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:219.

MedicalRecordsoftheTreatmentofIschemicStrokebyPluseManifestation

TAN Siyuan,QI Xianghua*

(The First Clinical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250013,China)

Using the theory of the Systemic Pulse Research and Syndrome Differentiation,we can analyze two cases of ischemic stroke to get accurate judgment of the personality and physique of patients.Combined with psychological disorder of the patients,such as the state of depressed and irritability,we can conclude the etiology,pathogenesis,origin of this disease in order to treat it dialectically with proper nursing and instruction and grasp the diagnosis of this disease by pulse manifestation.

systemic pulse research and syndrome differentiation;ischemic stroke;clinical case

R249

B

1003-5699(2013)12-1277-03

濟南市科技計劃項目“中醫臨床脈診教學模式及機制的研究——基于現代認知心理學理論的脈診教學標準研究”(201202028);中華醫學會醫學教育分會、中國高等教育學會醫學教育專業委員會2012年度醫學教育研究立項課題“從“心中難明”到“心中易了”建構中醫學專業實習生臨證思辨模式的研究”(2012-LC-52)。

譚思媛(1987-)，女，碩士研究生。研究方向：中醫內科。

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齊向華，電話:13646410083，電子信箱:tsydd2006@163.com

2013-05-26)