李躍華辨治焦慮癥發熱1例

陳小平,李躍華,孫錦錦,王美香,許亞培,吳文哲

(1.北京中醫藥大學，北京 100029;2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

李躍華辨治焦慮癥發熱1例

陳小平1,2,李躍華2*,孫錦錦1,王美香1,許亞培1,吳文哲2

(1.北京中醫藥大學，北京 100029;2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

焦慮抑郁癥發病機制至今尚不明確，存在多種假說，其中以腦神經遞質與抑郁癥的關系研究最為深入。李躍華教授臨床辨治1例發熱原因不明的患者。 患者自發熱伊始，原因不明，間斷發熱，他院給予退熱以及激素等治療,連續應用5月患者病情未改善?；颊咔榫w低落，緊張不安，生活興趣喪失，李躍華教授以焦慮抑郁癥中醫辨證診治，結合清熱利濕，并口服西醫對癥抗焦慮抑郁藥物治療，患者發熱好轉。

發熱;焦慮癥;李躍華

李躍華教授，主任醫師，博士生導師，擅長治療焦慮抑郁癥、骨質疏松癥、老年頸椎病、老年心腦血管疾病等?，F將李躍華教授治療焦慮癥1例報道如下。

1 病案舉例

羅某，男，65歲，河南信陽農民。自訴2012年10月底無明顯原因出現發熱，體溫39～40 ℃，于每日中午發熱,每日1次，伴畏寒寒戰，雙下肢沉重、活動后加重，體溫可以在2 h后自行消退，無晨僵，無咳嗽咯痰，無盜汗乏力、頭暈頭痛、腹痛腹瀉。先后在當地醫院、北京307醫院、北京協和醫院就診及住院治療,行血液學、生化、免疫、病原體、基因檢測、影像學等多項相關檢查，均未有明顯陽性指標變化，考慮“發熱原因不明，感染性發熱可能性大”，給予抗生素、激素等治療，發熱未明顯緩解或者體溫正常維持幾天后再次出現發熱，癥狀同前，在協和醫院住院期間，因不能除外結核，行診斷性抗結核治療，癥狀亦未好轉，予2月25日出院。

2 辨治經過

為尋求診治，于2013年3月1日來西苑中醫院老年病科門診找李躍華主任就診。初診情況：患者面色發紅，精神差，自訴每日發熱1～2次，體溫38.5～40 ℃。多在中午及午后，同時發熱時伴有下肢發沉無力感，無惡寒怕冷癥狀，時有汗出，納食可，睡眠可，大便干，小便可。舌質紅、苔黃厚膩，脈沉滑。根據患者癥狀和舌脈體征，辨證為濕熱內蘊，交蒸于氣分，則發熱倦怠，熱重于濕，以清熱利濕為法，并結合患者情緒不佳，以甘露消毒丹加減治療，方藥如下：白豆蔻15 g，藿香10 g，茵陳15 g，滑石30 g，石菖蒲10 g，黃芩12 g，連翹15 g，浙貝母15 g，射干10 g，薄荷15 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，姜半夏10 g，枳殼10 g，合歡皮30 g，生龍齒20 g，黨參15 g，蒺藜30 g，黃連10 g。7劑，水煎服，1劑/d。本方以滑石、茵陳、黃芩、黃連三藥相配，清熱利濕，浙貝母、射干清熱散結，連翹、薄荷疏泄上焦而清熱解毒，以石菖蒲、白豆蔻、藿香芳香化濁，醒脾和中，再配柴胡、半夏、合歡皮、蒺藜等解郁安神定志。并囑繼服樂松退熱治療。

3月8日2診：患者精神尚可，自訴服藥后第1天發熱體溫40 ℃，第2天發熱體溫38.6 ℃，第3～6天未再發熱，第7天發熱，體溫38.4 ℃，患者仍面色發紅，舌苔黃厚膩稍減,時有汗出，下肢沉重無力，大便干，考慮患者濕熱象仍偏重，調整原方，原方藿香加至15 g，茵陳加至30 g以增加清熱利濕力量，去枳殼，加金銀花15 g，秦艽10 g，決明子20 g。7劑,水煎服，1劑/d?？紤]患者發熱時間較長，口服樂松會干擾體溫調節中樞，影響治療,故予以停用，并增加中成藥牛黃清心丸配合治療。服藥后患者第1天未發熱,后幾天患者仍發熱1～2次，體溫39 ℃左右。

3月15日3診：患者來時寒顫，怕冷，情緒不佳，緊張不安，面色晦暗，自訴發熱時服退熱藥后汗出熱退，發熱時腰痛，口苦，全身疼痛，呃逆，舌尖紅、苔根部白厚膩，脈弦滑。此時觀察患者精神緊張，情緒低落，生活興趣喪失，肢體震顫與精神緊張一致，有輕生的念頭，對患者給予情緒疏導，發現患者肢體震顫癥狀緩解，考慮其為情志所致。經半個月給予清熱利濕治療，發熱溫度開始降低,處在38～39 ℃之間。詢問病史，患者既往有吸煙病史，發病前突然停止，結合患者此次治病3月余,病情未改善，情緒低落，愉快不起來，過度擔心，緊張不安，心理負擔過重，時有胸悶心慌煩悶，睡眠尚可，易做夢，根據病史和現有表現，患者病情癥狀多，病情復雜，考慮患者發熱非器質性發熱，而是功能性發熱，可能與突然的戒煙有關。所以李躍華教授診斷為焦慮抑郁狀態，中醫辨證為肝郁痰阻[1]，治法以疏肝解郁健脾化痰，結合清熱利濕為法，方藥如下：姜半夏10 g，紫蘇葉6 g，蒺藜30 g，陳皮10 g，厚樸10 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，遠志10 g，柴胡15 g，合歡皮30 g，淡豆豉10 g，郁金10 g，膽南星10 g，黃連10 g，龍膽草10 g，黃芩10 g，川芎15 g，炒梔子10 g，肉桂10 g。14劑，水煎服，1劑/d，加服羚羊角粉0.3 g×2瓶，1瓶分7次,1次/d沖服。并給予口服鹽酸度洛西汀膠囊30 mg/次，1次/d，口服治療。

4月19日4診:患者來時精神狀況好，情緒佳，無緊張不安，患者自訴服完藥后自3月28日起雖發熱周期已至，但溫度不高，29日至今未再發熱，也不寒顫發抖，體力增加，因效果好，患者按原方一直堅持服用?，F只是有腰部疼痛不適，納可，眠可，二便可，舌質暗紅、苔薄膩，脈左弦細尺弱，右脈弦滑。囑患者繼續鞏固治療，防止再發，根據現臨床癥狀，調整藥方為：蒺藜30 g，石菖蒲10 g，厚樸10 g，柴胡15 g，合歡皮30 g，鹽杜仲15 g，桑寄生15 g，川牛膝15 g，懷牛膝15 g，細辛3 g，骨碎補15 g，川芎15 g，三七粉3 g，制川烏5 g(先煎)，制草烏5 g(先煎)，陳皮10 g，炒山楂20 g。7劑，水煎服，1劑/d，并囑繼續口服鹽酸度洛西汀膠囊30 mg/次，1次/d口服治療。

4月26日5診：患者未再發熱，精力充沛，患者腰部疼痛減輕，病情穩定，舌苔白略膩，脈弦滑，繼續加強利濕化濁之力，上方加白豆蔻10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，14劑繼續鞏固治療。后隨診4月，患者病情穩定，未再發熱。

3 討論

引起內傷發熱的原因主要有久病體虛、飲食勞倦、情志失調及外傷出血，其病機大體可歸納為虛、實兩類，主要為氣、血、陰、陽虧虛，或氣、血、濕等郁結壅遏。發熱日久，實熱未減，體弱氣虛，必內生虛熱[2],因而虛實夾雜者，應清熱基礎上兼顧益氣、養血、滋陰、溫陽。

焦慮抑郁癥是最常見的心境障礙，可出現多系統的復雜軀體癥候群，其發病機制至今尚不明確，存在多種假說，其中以腦神經遞質與抑郁癥的關系研究最為深入[3-4]。以腦內抑制介質(INH)、5-羥色胺(5-HT)、乙酰膽堿(Ach)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、興奮介質(EXC)6種神經遞質的變化以及平衡關系改變而導致抑郁癥的發生,特別是以5-HT、DA、NE神經遞質功能不足而引起。

此患者自發熱伊始，原因不明，經協和醫院等醫院診斷治療后仍未明確病因，間斷發熱給予退熱以及激素等治療，連續應用5月，患者病情未改善?；颊咔榫w低落，緊張不安，持續時間較長，引起腦功能的改變，腦內神經遞質的含量不足，特別5-HT、NE含量不足，而5-HT參與體溫的調節作用，當焦慮抑郁患者腦功能改變時,5-HT遞質改變，引起體溫調節中樞的異常,5-HT可能在體溫調節過程中作為提高體溫的遞質而發揮作用[4]。因此根據這樣的分析，李躍華教授以焦慮抑郁癥中醫辨證診治，結合清熱利濕，并口服西醫對癥抗焦慮抑郁藥物治療，患者發熱好轉，未再發熱。

[1]孫錦錦.李躍華教授治療抑郁癥經驗介紹[J].中醫學報,2013(6):826-827.

[2]楊佼,呂文良,謝偉.不明原因發熱驗案1則[J].吉林中醫藥,2010,30(11):987.

[3]郭雨欣,邢國剛.抑郁癥的生物學機制研究進展[J].中國神經精神疾病雜志,2012(1):57.

[4]李國璋.神經生理學[M].北京:人民衛生出版社,2007:148.

ProfessorLiYuehua’sTreatmentofanAnxietyDisorderPatientwithFeverbyTCMDiagnosisandTreatment

CHEN Xiaoping1,2,LI Yuehua2*,SUN Jinjin1,WANG Meixiang1,XU Yapei1,WU Wenzhe2

(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Department of Geriatrics,Xiyuan Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091,China)

Pathogenesis of Anxiety-depression is still unclear nowadays.There are several hypotheses,among which the study of the relationship between brain neurotransmitters and depression is the most in-depth.My tutor Professor Li Yuehua cured one patient who had an unexplained fever with TCM diagnosis and treatment.At the beginning,the fever was unexplained and intermittent.Other hospitals treated the patient with antipyretic and hormone,but the patient did not get better after five months.The patient with great depression and nervousness lose interest in life.Professor Li Yuehua used TCM diagnosis and treatment to clear heat and promote diuresis.At the same time,western medicine was added to cure anxiety and depression.Finally,the patient got better.

fever;anxiety disorder;LI Yuehua

R255.1

B

1003-5699(2013)12-1284-03

國家自然科學基金科研課題“老年抑郁癥與肝郁證與神經-內分泌-免疫網絡的相關性研究”(30973733)。

陳小平(1985-)，男，碩士研究生。研究方向：中醫藥防治老年病。

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李躍華，電話：010-62835336,電子信箱：shanzhuyu@126.com

2013-08-21)