重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢和設(shè)想

孟祥忠，徐 綢

危重病醫(yī)學(xué)(critical care medicine，CCM)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，是在重癥監(jiān)護治療病房(critical care unit或 intensive care unit，ICU)出現(xiàn)和發(fā)展過程中逐漸形成的一門跨學(xué)科、跨專業(yè)的新興的學(xué)科。該學(xué)科打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，主要研究器官與器官之間的相互關(guān)系，探討危重患者的病理生理變化、監(jiān)護和處理，所研究的內(nèi)容不局限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復(fù)雜臨床綜合征。危重病醫(yī)學(xué)是人們在對危重病認識不斷深化的過程中發(fā)展起來的。ICU是危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學(xué)的重要的臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研基地。它的基本任務(wù)是監(jiān)測危重患者生命體征變化和維持重要器官功能、協(xié)調(diào)各器官間的平衡、防止高危患者序貫發(fā)生多臟器功能衰竭綜合征。ICU作為一個獨立的醫(yī)療單位，已成為衡量現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是臨床重癥患者的搶救成功率提高不明顯，各個醫(yī)院對重癥醫(yī)學(xué)的要求越發(fā)迫切。因此，重癥醫(yī)學(xué)不斷擴展自己的工作范圍并逐漸顯露出優(yōu)勢。

1 國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢

1.1 重癥感染和感染性休克 感染一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題，和病原微生物的斗爭一直持續(xù)數(shù)千年。在重癥醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之前，抗感染治療似乎就是不斷的使用更高級、更廣譜、更大的劑量去“征服”致病菌，但是仍有大量的患者死于感染，即使是藥敏試驗結(jié)果提示敏感的抗生素也常難以控制。更為嚴重的是，長期使用抗生素導(dǎo)致耐藥菌不斷被篩選出來，“超級細菌”的出現(xiàn)引起了全球性的恐慌［1］，而侵襲性真菌感染的發(fā)生率也呈升高趨勢［2-3］，非白色念珠菌感染比例上升，預(yù)防性使用唑類制劑也會使敏感性低的光滑念珠菌被篩選出來［4-5］。重癥醫(yī)學(xué)擔負著控制感染的任務(wù)。一些新的理念，如基于藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)理論的用藥原則，激素的使用，G試驗和GM試驗在真菌感染中的診斷價值，PCT、鱟試驗、C反應(yīng)蛋白在病情判斷中的地位等被提出。與此同時，重癥感染和感染性休克中的臟器保護的觀點是重癥醫(yī)學(xué)的重要貢獻之一。

1.2 感染的控制與預(yù)防

1.2.1 基于PK/PD理論的危重患者抗菌藥物治療策略:如何恰當選擇抗菌藥物是ICU面對的一個主要難題，其方法和目標也已經(jīng)進入了“抗菌藥物－人體－病原微生物”確定用藥方案的新時代。而PK與PD結(jié)合是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。隨著其研究的深入，這種藥物研究方法已逐漸地引入ICU，并指導(dǎo)臨床危重患者抗菌藥物治療［6］。與此同時，其他一些因素逐漸被臨床醫(yī)生所重視，如年齡、器官功能水平、藥物的相互作用、血管活性藥物的使用、腎臟替代治療(RRT)的影響等。隨著抗感染理念的不斷更新，危重患者抗菌藥物的使用將得到科學(xué)的指導(dǎo)，并將控制臨床抗生素濫用。

1.2.2 多重耐藥(MDR)、廣泛耐藥(XDR)和泛耐藥細菌(PDR):隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌耐藥性也不斷增強［7］，對細菌耐藥性的研究也不斷深入，涉及藥理學(xué)、基因組學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)、檢驗學(xué)等多個學(xué)科。但是應(yīng)該看到，這方面的研究遠遠滯后于臨床，而寄希望于研發(fā)新的萬能型抗生素可能已經(jīng)不是“后抗生素時代”的有效出路。作為耐藥的重災(zāi)區(qū)，重癥醫(yī)學(xué)更為關(guān)注環(huán)境的消毒和預(yù)防措施，如果能在預(yù)防環(huán)節(jié)做到有效的突破，重癥醫(yī)學(xué)將得到社會的尊重和認可。

1.2.3 侵襲性念珠菌感染:念珠菌血癥和其他形式的念珠菌病是住院患者中最常見的侵襲性真菌感染。在美國，念珠菌屬感染在醫(yī)院感染中排第六位，而在醫(yī)院血流感染中排第四位，占醫(yī)院真菌感染的78.3%［8］。而較高的病死率(35% ～67%)使得侵襲性念珠菌感染成為ICU迫切需要解決的問題。需要看到的是念珠菌感染的發(fā)生率在不同地區(qū)和不同患者、不同年齡之間是有分布差異的，而念珠菌的感染多屬于內(nèi)源性，在重視有效的抗真菌藥物使用的同時，注重體內(nèi)菌群失調(diào)及免疫力低下等問題可能成為一個很有效的突破口。

1.3 心肺腦復(fù)蘇(CPCR) 經(jīng)過近半個世紀的發(fā)展，CPCR技術(shù)日臻完善，2000和2005年先后面世了兩個權(quán)威性指南。2010版的新指南最大的亮點是對以往搶救程序的更改，更加強調(diào)胸外心臟按壓的CAB程序得到了更多的循證醫(yī)學(xué)的支持。于此同時，對于按壓的效率給出了更高的要求［9］。一些新的高級生命支持技術(shù)得到了更多的循證醫(yī)學(xué)的支持。呼吸期末二氧化碳檢測在CPCR中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在其對CPCR質(zhì)量、自主循環(huán)恢復(fù)(ROSE)和預(yù)后等方面的評估預(yù)測［10］。CPCR作為重要的治療措施之一，心臟驟停后低溫治療的最佳開始時機、持續(xù)時間、治療方法等仍在不斷研究中［11］。而一些新的搶救技術(shù)如體外模式氧合(ECMO)在CPCR的臨床應(yīng)用也帶來了新的希望［12-13］。

1.4 急性腎損傷(AKI)與RRT 早期文獻有關(guān)AKI的描述以外科、產(chǎn)科和創(chuàng)傷為主要原因，但近年來AKI的流行病學(xué)發(fā)生了明顯變化，主要病因向內(nèi)科因素流動。Uchino等［14］人的多中心大樣本研究中對近3萬名ICU患者進行分析，顯示AKI患者最常見原因是感染性休克，占47.5%，其他原因包括大手術(shù)(34.0%)、心源性休克(27.0%)、低血容量(26.0%)、藥物(19.0%)、肝腎綜合征(5.7%)。多數(shù)AKI具有自限性傾向，腎功能可以恢復(fù)到發(fā)病前水平，但是仍有一部分AKI不能完全緩解而遺留有不同程度腎功能損害，甚至需要長期透析治療［15］。

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)目前頗受關(guān)注，其焦點是近些年集中于治療時機和治療劑量的研究。AKI患者可能需要更早行RRT，但對慢性腎衰竭患者，過早的RRT并無顯著改善病情的效果，在治療劑量的個體化得到重視的基礎(chǔ)上，相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，過高、過低的治療劑量均不利于預(yù)后，而20～45 ml/(kg·h)或25～35 ml/(kg·h)可能是最佳窗口［16-17］。而連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)、高容量血液濾過(HVHF)+高吸附性濾器、腎小管輔助裝置(RAD)、多黏菌素B吸附等新模式和概念的提出為AKI的救治帶來了新的曙光［18-19］。

1.5 容量管理和血流動力學(xué) 容量管理一直是重癥醫(yī)學(xué)迫切關(guān)注的課題。是否補液、合適的補液量是一直困擾臨床的問題。而有足夠的資料證明不合理的容量將導(dǎo)致更高的病死率。從最初心率、血壓監(jiān)測、補液試驗，到目前的早期目標指導(dǎo)性治療(EGDT)［20-21］，均體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)工程學(xué)的突飛猛進。而血流動力學(xué)已經(jīng)從監(jiān)測層面轉(zhuǎn)變成重要的治療手段。當然在對血流動力學(xué)目標性治療的理念下，仍需要大量的循證醫(yī)學(xué)來驗證目前的各種指導(dǎo)性目標是否有偏頗。

2 軍隊重癥醫(yī)學(xué)新成就

2.1 重癥醫(yī)學(xué)取得的成績 軍事醫(yī)學(xué)因其特殊性要求，與重癥醫(yī)學(xué)有極大的學(xué)科交叉，主要體現(xiàn)在戰(zhàn)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷等導(dǎo)致的ARDS、MODS，出凝血，重度的輻射、化學(xué)中毒、以及熱射病、高原、低氧等狀態(tài)下機體的特發(fā)性改變等。

2.1.1 出凝血:軍隊作為最容易發(fā)生外傷尤其是重癥外傷的群體，部隊醫(yī)院尤其關(guān)注出凝血系統(tǒng)。我軍在軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院設(shè)有專門的單位研究野戰(zhàn)輸血等科目，在外科止血的基礎(chǔ)上，近些年來突破性的藥物是重組活化人凝血因子VIIa，而血栓彈力圖等技術(shù)進展提示全面了解出凝血功能狀態(tài)的緊迫性。

2.1.2 熱射病:因軍事訓(xùn)練和軍事行動的特殊性，熱射病在部隊時有發(fā)生，影響部隊指戰(zhàn)員的作業(yè)能力，因此，部隊系統(tǒng)對熱射病的研究和臨床經(jīng)驗走在全國前列，解放軍總醫(yī)院和廣州軍區(qū)總醫(yī)院等單位均成功搶救了大量的危重中暑患者，而其提出的亞低溫、血液凈化等搶救措施也被業(yè)內(nèi)推崇［22-23］。軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的致死性勞力性熱射病病因?qū)W的研究也對我軍制定更加科學(xué)的訓(xùn)練計劃和訓(xùn)練指南提供了重要的參考，必將大幅降低非戰(zhàn)斗性減員［24］。

2.1.3 血液凈化:軍隊在危重癥、MODS、擠壓綜合征及各類中毒救治中不可避免地均涉及到血液凈化的問題，雖然與透析專業(yè)有重疊，但是軍事重癥醫(yī)學(xué)在血液凈化的同時更加從整體的角度，注重保護其他臟器的功能。

2.1.4 中毒救治:中毒作為臨床常見的急重癥，其救治也是軍事醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。在此方面軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒理學(xué)研究所在有機磷、百草枯以及各種化學(xué)中毒的臨床和基礎(chǔ)研究方面有著得天獨厚的優(yōu)勢。

2.2 重癥監(jiān)護單元的成立 重癥醫(yī)學(xué)科的成立得益于1995年的三級甲等醫(yī)院評審，基于當時的硬性指標，各個醫(yī)院開始根據(jù)自己的實際情況和收治特色著手成立自己的重癥監(jiān)護室，而設(shè)立的初衷是為了解決復(fù)雜手術(shù)后的監(jiān)護問題。經(jīng)過多年的發(fā)展，各個醫(yī)院的重癥監(jiān)護科已經(jīng)各具特色。有軍區(qū)總醫(yī)院這種大規(guī)模、分學(xué)科建設(shè)的模式，也有集中全院醫(yī)療搶救資源的綜合性ICU。隨著臨床科室規(guī)模的不斷擴大，很多臨床科室提出成立自己的專科性監(jiān)護室或搶救間，但這種模式的ICU或搶救間的作用非常有限，不同程度制約著本學(xué)科的發(fā)展。

3 軍隊重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展設(shè)想

3.1 科學(xué)發(fā)展，加強人才建設(shè) 關(guān)注學(xué)術(shù)前沿，重點抓本學(xué)科的熱點和難點，精選學(xué)術(shù)交流的主題，讓有創(chuàng)新、有新意、甚至有歧義的觀點充分表達，激勵創(chuàng)新，寬容失誤，鼓勵年青人成長，創(chuàng)造良好的學(xué)術(shù)生態(tài)。發(fā)現(xiàn)新成果，推廣新成果，發(fā)現(xiàn)新人才，宣傳推薦優(yōu)秀人才。對年輕醫(yī)生、護士或新近加入重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生、護士進行標準化培訓(xùn)。

3.2 加強內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量 對重癥醫(yī)學(xué)科進行規(guī)范化管理，確保重癥患者搶救安全，是我軍重癥從業(yè)人員所面臨的一項重要的任務(wù)。重癥醫(yī)學(xué)科管理是現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療治療管理的重要組成部分，是醫(yī)院、科室對人、財、物、時間、空間等各種資源進行科學(xué)、合理、有效的計劃、組織和調(diào)控。重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化管理涉及從業(yè)人員管理、布局規(guī)范化、消毒隔離管理、患者管理、質(zhì)量控制等方面，而部隊醫(yī)院還應(yīng)高度重視衛(wèi)勤保障，為兵服務(wù)的宗旨。

3.3 圍繞需求，推進高新技術(shù) 軍隊的重癥醫(yī)學(xué)科在戰(zhàn)創(chuàng)傷及危重病癥的救治中具有廣泛的應(yīng)用前景。目前，多數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科涉及到與臨床各個專科的交叉與協(xié)作的問題。為了使患者得到及時有效的治療，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生須與相關(guān)學(xué)科建立良好的溝通和聯(lián)系，達到資源共享，優(yōu)勢互補。根據(jù)軍事斗爭衛(wèi)勤準備工作的需求，應(yīng)發(fā)展平時不可少、戰(zhàn)時用得上的高新技術(shù)。

3.4 解放思想，整體提高 著眼世界醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展趨勢，國家安全的戰(zhàn)略需求，以及衛(wèi)勤保障能力的提升前景，按照瞄準前沿、突出重點、支持發(fā)展、引領(lǐng)未來的原則，開展大協(xié)作，倡導(dǎo)并組織科研大攻關(guān)，做出專業(yè)性強、水平高的研究成果。如在熱休克的搶救、急性中毒的搶救等方面均可以與軍內(nèi)外有一定研究基礎(chǔ)和搶救經(jīng)驗的兄弟單位協(xié)作，在提高搶救能力的同時更好的體現(xiàn)為兵服務(wù)的宗旨。

3.5 開展交流，提高競爭力 努力提高我軍在全國同行學(xué)術(shù)交流舞臺上的話語權(quán)，提高學(xué)術(shù)交流的層次。利用現(xiàn)有合作基礎(chǔ)，吸引更多的國內(nèi)外著名學(xué)者參會講學(xué)，從而提高學(xué)術(shù)水平，促進人才成長。

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