無痛腸鏡下氬離子凝固術治療老年結腸多發息肉61例臨床分析

高建茹，張慧明，趙凱豐

結腸鏡診療結腸息肉是目前最有效、安全、方便的方法，普通結腸鏡檢查痛苦較大，患者不易接受。老年患者行結腸鏡檢查因體質較弱、合并癥較多風險更大。隨著麻醉技術的不斷發展，無痛腸鏡下治療結腸息肉已成為可能。自20世紀90年代德國ERBE公司研發的用于消化內鏡的氬離子凝固器應用于胃腸道介入治療以來，內鏡下氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)治療消化道息肉越來越被人們所重視。2010年10月—2012年5月筆者對61例老年患者結腸多發息肉進行了無痛腸鏡下APC治療，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組結腸多發息肉61例，男38例，女23例;年齡65～84歲，平均69.6歲。臨床均表現為腹痛、腹瀉、腹脹、便血、便秘、排便不規律、腹部不適等，排除并存結腸癌及其他腸道疾患。所有患者均符合腸鏡檢查的適應證而無禁忌證，且無麻醉藥物過敏史。所有患者均簽署知情同意書、特殊檢查及特殊治療同意書。

1.2 術前準備

1.2.1 腸道準備:術前1 d進少渣飲食，術前晚23:00給予25%硫酸鎂150 ml口服，溫水2000 ml，術日晨起禁食水。

1.2.2 器械準備:富士能公司的EC-450W15型電子腸鏡及ERBE公司生產的APC 300型內鏡專用氬氣刀系統，多功能心電監護儀、呼吸機。

1.2.3 術前常規檢查:查血常規、血型、凝血兩項、生化全套及胸片、心電圖、腹部B超等。

1.2.4 術前應急準備及用藥:患者檢查前進行充分的麻醉復蘇應急準備(包括急救藥品及設備)。麻醉前先開放靜脈通道，連接心電監護儀，全程鼻導管吸氧，靜脈緩慢注射丙泊酚10 ml，至睫毛反射消失，眼球固定后開始腸鏡操作，診療過程中如有體動反應，追加丙泊酚0.5 ml/kg，維持無痛狀態至內鏡下診治操作順利完成。

1.2.5 氬氣刀準備:接通APC電源、連接電極片、打開氬氣瓶閥門，注滿氬氣，氬氣流量為1.5 L/min，功率設定為26 W，使用前調節氬氣刀性能。

1.3 手術操作要點 丙泊酚靜脈全麻下使患者入睡后進行檢查，采用雙人操作方法，一般先將腸鏡進至回盲部，遵循腸鏡操作常規，以循腔進鏡和少注氣為主，多抽氣，切勿滑進，以免發生穿孔，進鏡時發現息肉，經內鏡活檢孔道插入氬離子凝固導管，導管伸出內鏡頭端至少2～3 cm，在病灶上方3～5 mm處，每次氬離子凝固治療1～3 s。凝固次數視病灶大小、數目及質地而定，一般以內鏡下灼除整個病灶為止。治療后病灶表面泛白或泛黃，甚至出現黝黑樣改變，病灶周邊黏膜初始發生腫脹，繼而萎縮和塌陷。避免退鏡時找不到，盡量插鏡至回盲部，然后邊退鏡邊觀察，依次用APC治療視野中所見的息肉。術后要認真觀察局部無出血方可退鏡。

1.4 術后處理 術后將患者推至監護室，繼續吸氧直至恢復清醒狀態，禁食補液觀察24～72 h。囑清醒患者臥床休息3 d，避免用力排便，注意有無腹痛及便血等情況，1周內進食流質飲食，避免劇烈活動。

2 結果

本組均成功完成了無痛腸鏡下檢查及治療操作，檢查結束后患者意識恢復時間為5～10 min，所有患者對腸鏡診治過程無記憶。應用APC治療結腸息肉342顆，其中亞蒂息肉5顆(1.5%)，無蒂息肉337 顆(98.5%)。息肉直徑0.2 ～1.0 cm。所有切除息肉均送病理檢查，病理結果示:增生性息肉3例(4.9%)，炎性息肉50 例(82.0%)，腺瘤性息肉8例(13.1%)。本組均未發生心律、血壓、血氧飽和度下降、麻醉意外、結腸出血、穿孔等并發癥。

3 討論

由于大腸腺瘤性息肉易發生癌變，因此多數學者認為切除腺瘤性息肉能夠預防和減少大腸癌的發生［1-2］。Petroianu 等［3］研究發現50 歲以上人群結腸息肉發病率及癌變率也隨之增高。而老年患者如果確診為結腸癌，往往由于其心肺功能不全等因素無法進行手術。因此，對老年患者選擇合適時機進行腸鏡檢查，早期發現息肉并進行內鏡下治療，對于延長患者生存時間，提高生活質量具有重要的意義。

大腸息肉治療方法較多，最早是手術切除，隨著消化內鏡學的發展和內鏡醫生技術的提高，手術治療逐漸被內鏡治療所取代，常用的術式有:內鏡下高頻電凝切除術、激光、微波、尼龍繩套扎，APC，內鏡下黏膜切除術(EMR)，內鏡下黏膜剝離術(ESD)等。其中，以高頻電凝切除術最為普及，且技術最成熟，該術式治療直徑0.5～2.0 cm有蒂型、亞蒂型息肉效果較好，但直徑＞2.0 cm的無蒂平坦息肉則為其相對禁忌證，原因是術后腸穿孔的發生率高，且該類息肉癌變可能性較大。

APC是一種非接觸性電凝技術，通過氬離子流將高頻電流的能量傳導到目標組織表面，使其凝固壞死［4］。電凝的深度取決于電流的功率、氬氣的流量、持續時間以及探頭與目標組織間的距離［5］。術中一旦靶組織凝固脫水，就形成高阻抗組織，而氬離子流能自動避開高阻抗部位流向尚在出血或未充分凝固組織(低阻抗組織)，一定程度避免了組織因過度凝固而發生穿孔的風險［6］。可見，APC對組織凝固深度是相對可控的［7-8］。大量臨床資料已證實這一技術安全高效［9-10］。

由于結腸鏡下治療延長了操作時間，檢查治療過程中腸道反射性痙攣，患者感到腹痛、嘔吐等不適，有的甚至因無法忍受疼痛而不能順利完成檢查和治療，導致病情貽誤。而老年患者因心、肺儲備能力差、耐受能力低，加上結腸鏡操作時引起的應激反應，易發生心血管意外等并發癥。無痛腸鏡在內鏡診治中的應用很好地解決了這一問題。無痛腸鏡下APC治療結腸息肉是通過靜脈適當應用丙泊酚麻醉，讓患者在無痛的狀態下接受電子結腸鏡檢查及應用APC治療結腸息肉并完成整個診治過程，符合現代醫學“以人為本”的理念［11-13］。

本研究表明，所有患者均有良好的耐受性，均在無痛狀態下，安靜地完成整個診治過程，且診療結束后患者無任何痛苦記憶，均未發生麻醉意外、結腸出血、穿孔等并發癥。提示無痛腸鏡下APC治療老年結腸息肉是安全、可行的，因老年人的特殊性，應掌握適應證、根據個體差異選擇用藥量，藥量宜少，推速宜慢，全程監測生命體征，保持呼吸道通暢，并備齊搶救器械及藥品，及時處理可能出現的各種情況。應用無痛腸鏡下APC治療結腸息肉，有效地減輕了老年患者的焦慮和恐懼，患者無痛苦，能讓內鏡醫師有充足時間進行診治操作，便于更細致的檢查，縮短了診療操作時間。同時提高了患者的依從性和復診率，減少了因懼怕而耽誤治療的情況發生，從而可降低結腸癌的發病率。該方法較傳統的開腹手術創傷小、恢復快、操作方便、安全性高、費用低、療效確切、并發癥發生率低。

綜上所述，無痛腸鏡下APC治療結腸多發息肉，特別是直徑＜1.0 cm的息肉具有操作簡便，療效明顯，并發癥少，安全可靠等優點，有較高的臨床應用價值和廣闊的推廣前景。

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