劇烈嘔吐致自發性食管破裂一例及文獻復習

朱志堅，張 艷

1 病例資料

男，60歲。主因右側胸部疼痛伴胸悶、發憋6 h入院。患者于6 h前擬行結腸鏡檢查口服甘露醇后出現劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內容物，繼之出現胸背部劇烈疼痛，不敢用力呼吸，伴發憋、氣短，急診以胸腔積液、氣胸、自發性食管破裂收入院。患者自發病以來精神差，未進食水，大小便正常。既往體健，無外傷史。查體:體溫 37.2℃，脈搏 84/min，呼吸22/min，血壓100/70 mmHg，意識清楚，急性痛苦面容，口唇無發紺，頸部對稱，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，右側呼吸動度及觸覺語顫明顯減弱，左肺叩清音，右下肺叩濁音，肺肝濁音界位于右側鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音減弱，可聞及散在痰鳴音。心臟檢查未見異常。腹平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及。醫技檢查:胸腹部CT掃描示:右側液氣胸，雙肺斑片狀及索條樣高密度影，左側少量胸腔積液，縱隔氣腫，后縱隔5.0 cm×3.1 cm高密度影伴食管管壁增厚，胃腔擴大，肝臟體積較小，脾大;血常規示:白細胞(WBC)10.20 ×109/L，血紅蛋白(HGB)168 g/L。入院后在局麻下行右胸腔閉式引流術，引流出約1200 ml血性液體，更換引流管，見有氣體逸出。給予亞甲藍注射液口服，見有藍色液體自引流管內引出，食管破裂診斷明確。給予胃腸減壓，并于入院第3天在胃鏡引導下放置十二指腸空腸營養管，給予鼻飼營養并予以抗炎、補液及對癥保守治療，此后患者間斷發熱，胸腔閉式引流出膿性液體，復查胸部CT掃描示:右肺中、下葉斑片狀高密度影，考慮為炎癥，右側胸腔積液，右肺下葉斑片狀實變伴空洞形成，肺膿腫不除外，胃管留置術后。遂于入院后18 d在局麻下行右側胸腔去肋閉式引流術，術中探查見:壁層胸膜明顯增厚，切開后吸出約200 ml膿液，肺表面可見增厚的纖維板附著，術后給予抗感染、營養支持等治療。于術后10 d復查胸部CT掃描示:右肺下葉滲出及索條病變，考慮為炎癥，右側胸腔積液閉式引流術后改變，食道中段管腔欠規則。建議治療后復查，囑患者進少量清水，無不適反應，于術后13 d給予全流質飲食，病情穩定，術后15 d出院。出院1個月后電話隨訪患者自訴無特殊不適未到醫院復查。

2 討論

自發性食管破裂于1924年由Boerhaave首次報道，又稱Boerhaave綜合征，由于多發生在嘔吐后，也稱嘔吐后食管破裂，是一種較少見的疾病［1］，是指非外傷引起的食管壁全層破裂［2］，暴飲、暴食或大量飲酒后的劇烈嘔吐是致病的最主要病因［3］，也有個案報道由妊娠嘔吐引起和有機磷農藥中毒引起嘔吐造成自發性食管破裂［4］，甚至有發生于舉重、癲癇發作、用力吞咽、咳嗽、排便以及大笑之后［5］。本例平素體健，無外傷史，發病主要誘因為擬行結腸鏡腸道準備喝甘露醇后劇烈嘔吐。嘔吐可能引起自發性食管破裂的機制是:嘔吐引起腹內壓突然升高，迫使胃內壓增高，食管內高壓與胸內負壓突然增大，產生更大的壓力梯度，造成食管破裂。其特有的病理改變為食管全層縱形破裂，以下段食管多見。破口長度多在4～7 cm，可在食管的左側或右側壁，黏膜層破裂長度可大于肌層，因化學性、細菌性縱隔炎或胸膜炎病情很快惡化，可在發病后12～24 h死亡［6］，病死率為 10% ～50%［7］。文獻報道，該病發病距有效治療時間為24、24～48、72、96 h以上時，病死率分別為 25%、65%、89%、100%［8］。因此，及時診斷和有效治療是降低病死率的關鍵。自發性食管破裂發病初期易與潰瘍病穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死、膽系感染及胸膜炎相混淆，鑒別有一定困難，因此，治療的關鍵是早期確診。國外文獻報道，本病非手術治療、內鏡和手術治療的生存率分別為75%、100%和81%。內鏡治療的指征為48 h內破裂口并無膿胸形成［9］。通過本例診治過程，筆者認為以下方面有助于早期診斷:①任何原因的劇烈嘔吐后，特別是暴飲暴食、大量飲酒引起，突然出現胸部或上腹部劇烈疼痛者;②發現頸胸部皮下氣腫、液氣胸或急腹癥者;③胸部X線片可見縱隔氣腫或液氣胸者;④胸腔穿刺抽出咖啡樣液體或食物殘渣者;⑤食管碘劑造影、口服亞甲藍和胃鏡檢查［10］。

［1］王云杰，劉琨，程慶書，等.自發性食管破裂——急腹癥中罕見而不可忽略的鑒別診斷之一［J］.中華胸心血管外科雜志，2000，16(4):249.

［2］Adams B D，Sebastian B M，Carter J.Honoring the Admiral:Boerhaave-van Wassenaer's syndrome［J］.Diseases of the Esophagus，2006，19(3):146-151.

［3］Liu K，Wang Y J，Cheng Q S，et al.Surgical treatment of Boerhaave＇s syndrome:when，how and why［J］.Dis E-sophagus，1998，11(4):251-253.

［4］盧敏，胡永校.自發性食管破裂21例治療體會［J］.中華全科醫師雜志，2005，4(10):600.

［5］Pearson F G.Esophageal surgery［M］.New York:Churchill livingstone Inc，1995:501-550.

［6］黃孝邁，秦文瀚，孫玉鶚.現代胸外科學［M］.2版.北京:人民軍醫出版社，1997:467-468.

［7］何明，平育敏，陳新，等.自發性食管破裂的診斷和治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19(6):371.

［8］顧澤苗，張曉忠.非早期自發性食管破裂11例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6(5):941.

［9］de Schipper J P，Pull ter Gunne A F，Oostvogel H J，et al.Spontaneous rupture of the oesophagus:oerhaave's syndrome in 2008.Literature review and treatment algorithm［J］.Dig Surg，2009，26(1):1-6.

［10］Griffin S M，Lamb P J，Shenfine J，et al.Spontaneous rapture of the oesophagus［J］.Br J Stag，2008，95(9):1115-1120.