經臀后部刀刺傷致臀下及股動靜脈損傷一例

劉蒞彤，狄 鷗，謝寶鋼

1 病例資料

女，31歲。主因刀刺傷致左臀部疼痛出血1 h入院。入院前約1 h左臀部被刀刺傷，急入院。當時患者煩躁，口渴。查體:左臀后部外下象限有一長約5 cm的傷口，有大量暗紅色血液涌出，左腹股溝下方股三角區皮膚完好，但皮下有淤血，淤血部有10 cm×10 cm組織腫脹，觸之張力大，左膝遠肢端感覺減退，皮膚蒼白，足背動脈未能觸及，踝及足趾不能主動屈伸。診斷:左臀部刀刺傷，臀下及股動、靜脈及坐骨神經損傷，創傷性休克。急診在全麻下行左臀部清創探查術。手術方法:全身麻醉，右側臥位，探查發現傷道由左臀后部外下象限入口穿經股骨頸下方與坐骨大結節間組織達前方股三角區，長約20 cm，為盲管狀傷道，伴大量暗紅色血液涌出，將無菌紗布逐個纏結成長紗布鏈，用長卵圓鉗經夾持紗布鏈一端經傷道入口直達股三角區將紗布鏈接力加壓填塞充滿傷道全程進行加壓壓迫填塞止血，并用7#絲線加壓縫合封閉傷道入口，更換平臥體位，經左腹股溝至股骨三角區行“S”型切口，首先分離探查見股動脈有一長約0.5 cm的破口，可見鮮血噴出，股靜脈于股深靜脈分支處破裂，破口約2.0 cm，股深靜脈完全斷裂，可見大量暗紅色血液涌出。予以4-0無損傷尼龍線吻合修復股動脈及股靜脈破口，并予以4#絲線結扎股深靜脈斷端。術區仍發現有鮮血涌出，再次探查，發現股深動脈完全斷裂，予以4#絲線結扎股深動脈遠、近斷端，坐骨神經損傷情況待二期修復探查，術畢。術中出血約4500 ml，補液10 000 ml，輸血2000 ml，并轉重癥監護病房監護治療。術后1周，患者病情平穩，予以左臀后部擴創探查，并取出填塞的纏結紗布鏈，見臀下動、靜脈于梨狀肌下緣部斷裂，斷端已閉塞，但其斷端近端未回縮至盆腔，坐骨神經于該處完全斷裂并回縮約2.0 cm，分離臀下動、靜脈遠近斷端并結扎，松解坐骨神經遠、近端，逐片切除坐骨神經兩斷端殘端至正常神經束顯露，伸髖屈膝位對合坐骨神經斷端并行神經外膜吻合術。術后隨訪3年，患者左側坐骨神經功能近于完全恢復。

2 討論

四肢大血管損傷常因傷情危重需緊急救治，但有些患者的傷情常存在隱匿的危險因素［1］，其臨床征象不明顯［2］，但其內在的危險因素常可危及生命［3］，這需要有清晰的思路，及時發現臨床征象不顯著的隱匿危險因素，才能在救治上有正確的方案，提高救治成功率［4-5］。而在四肢大血管損傷中，股動脈損傷最常見，而閉合性股動脈損傷其臨床表現常不典型［6］。本例雖然外在的明顯大出血征象為左臀后部刀刺傷入口，診斷為臀下動靜脈損傷，但在左腹股溝下方股三角區有皮下淤血及腫脹，張力較大，同側足背動脈搏動、未能觸及，雖然皮膚完好無出血，但筆者判斷有股動靜脈損傷［7］，且有潛在的有比傷道入口部出血更危險的致命性大血管出血的危險因素存在［8］。因此在本例救治方案上，緊急用纏結紗布鏈接力加壓壓迫填塞充滿傷道止血，而首先切開探查左側股三角區發現股動、靜脈及股深動、靜脈有損傷，并給予吻合修復及結扎止血，控制了潛在的致命性大血管損傷出血的風險［9］。在四肢的特殊深在部位的血管損傷，如臀下動脈，且其與旋股內外動脈及股深動脈升支的吻合支較多［10］，如僅是切開擴創探查結扎止血，常需較長時間，而此段時間內的出血有可能是大量的，甚至是致命性的［11］，而采用簡單加壓壓迫止血，常可快速控制出血，提高救治成功率［5］。但簡單加壓壓迫止血應確實可靠，否則有再出血的風險，因此需特別強調簡單加壓壓迫止血的方法得當［12］。本例左臀后外下部傷道入口小(約5 cm)，傷道深長而臀下動靜脈解剖部位深在，筆者采用無菌紗布逐個纏結成長紗布鏈，進行傷道全程接力充填加壓壓迫止血，并用粗線加壓縫合傷道入口，使傷道全程形成局部高壓，由于紗布連續成鏈無間斷，吸附血液后膨脹使傷道的局部壓力更高，達到了快速簡單可靠的止血效果。

［1］張威，劉荊陵.四肢閉合性主干動脈損傷的診治［J］.臨床醫藥實踐，2010，19(7B):889-892.

［2］梁波，孫文武.股動脈損傷12例診治分析［J］.河南外科學雜志，2008，14(1):81-82.

［3］王戰友，胡忠謀.股骨骨折并大血管損傷治療體會［J］.中國現代醫生，2008，46(26):52-53.

［4］崔小平.下段閉合骨折伴股動脈損傷誤診2例分析［J］.臨床醫藥實踐，2011，20(5):390-391.

［5］趙岳，趙吉生，孫大軍，等.血管損傷的外科治療［J］.中國中西醫結合外科雜志，2010，16(1):74-76.

［6］盧吉平，賓捷，曾凱生，等.閉合性股動脈傷的診治分析［J］.醫學臨床研究，2006，23(8):1257-1259.

［7］劉興濤，張剛慶，葉澤兵.外科聯合急診介入治療臀部外傷后動脈大出血7例［J］.實用醫學雜志，2010，26(1):107-108.

［8］張茂，梁新剛，陳建華，等.大腿外側刀刺傷致股動靜脈完全離斷1例［J］.現代醫藥衛生，2010，26(23):3604-3605.

［9］孫春亮.下肢動脈損傷的診治體會［J/CD］.中國血管外科雜志:電子版，2011，3(4):236-237.

［10］張奉琪，潘進社，張英澤，等.骨盆骨折出血動脈栓塞的解剖學基礎［J］.解剖學雜志，2004，27(4):192-194.

［11］唐學鋒，莊文杰，陳實.34例下肢血管損傷的改良手術治療［J］.重慶醫學，2011，40(5):487-488.

［12］高志清，付由池，劉正才.紗布填塞治療骶前靜脈叢大出血［J］.臨床外科雜志，2008，16(7):446-447.