46，XY單純性性腺發育不全的臨床分析

葉新紅

(復旦大學附屬婦產科醫院婦科 上海 200011)

先天性性腺發育不全分為染色體正常和異常兩類，染色體異常占75%。46，XY單純性性腺發育不全屬染色體正常的先天性性腺發育不全，比較少見［1］。

據文獻報道，46，XY單純性性腺發育不全合并卵巢腫瘤的發生率為30% ～60%。本文通過對6例46，XY單純性性腺發育不全患者的資料分析，探討該病的診斷及鑒別診斷，合并卵巢腫瘤的發生率以及治療方法，以期對臨床有所幫助。

資料和結果

一般資料 從1991年7月至2011年8月，本院共收治46，XY單純性性腺發育不全患者6例。就診年齡16～30歲，平均20．3歲。

病史資料 所有患者的社會性別均為女性。5例患者以月經從未來潮為主訴就診，其中1例患者捫及腹部腫塊2個月，腹脹2周。另1例患者主訴為繼發閉經，性征減退5年，發現染色體異常1年，該患者12歲時初潮，量少，1個月1次，共2次，乳房發育與同齡人水平相當，后未再行經。4年后因疑診左卵巢無性細胞瘤在當地急診行經腹左附件切除術。術后化療6次，性征減退，此后月經未來潮，1年前當地就診發現染色體異常。6例患者中有1例曾用乙菧酚治療有月經來潮，伴乳房發育，停藥后即無月經來潮。6例患者乳房未發育或發育欠佳，外陰均為幼稚型，無陰毛或陰毛稀疏。

輔助檢查 染色體檢查:6例患者均為46，XY;超聲檢查:5例患者B超未探及子宮或見始基子宮可能。1例患者曾用乙菧酚治療，B超示子宮偏小，4 cm×3 cm×2 cm。5例患者B超未探及卵巢或見卵巢呈條索狀結構可能，1例患者自主捫及腹部腫塊2個月，B超見其子宮極小，子宮上方見較大混合性塊，畸胎瘤可能(惡性?)，中量腹水。內分泌檢查:4例患者卵泡刺激素及黃體生成素均明顯升高(FSH 53．5～141．7 IU/L，LH 21．1 ～49．2 IU/L)，呈高促性腺激素型閉經;2例患者未行內分泌檢查。

手術治療 所有患者均行腹腔鏡探查術或剖腹探查術。術中見子宮條索狀或較小;4例患者雙側卵巢呈條索狀或狹窄扁平狀。1例患者左卵巢為1 cm ×0．5 cm ×0．5 cm，右卵巢增大，呈實質性，20 cm×17 cm×9 cm，表面見4 cm×4 cm×5 cm大小似陳舊性出血區;1例患者行經腹左附件切除術，術中探查見左側性腺缺如，右側輸卵管狹長，貼近右輸卵管處性腺呈條索狀分布。6例患者雙側輸卵管外觀均正常。4例患者行雙側附件切除術，1例患者行全子宮+雙附件+部分大網膜切除術。1例行盆腔粘連分解+右性腺+右輸卵管切除術。

病理結果 2例患者為:雙側輸卵管及血管纖維結締組織或條索狀性腺或性腺發育不全;1例患者為:雙側性腺母細胞瘤合并無性細胞瘤，輸卵管未見病變;1例患者為:雙側卵巢性腺母細胞瘤，輸卵管未見病變;1例患者行全子宮+雙附件+部分大網膜切除術，病理為:子宮內膜增生反應差，慢性宮頸炎。雙側輸卵管未見異常。右卵巢無性細胞瘤，左卵巢性腺母細胞瘤。大網膜組織未見腫瘤轉移。1例患者行經腹左附件切除術，術后病理為:右側性腺脂肪纖維結締組織，右側輸卵管未見病變。

術后治療及隨訪 2例患者術后予性激素替代治療;4例合并卵巢腫瘤的患者，3例予化療，1例病理報告為雙側卵巢性腺母細胞瘤，未化療。

討 論

病因和發病機制 染色體核型為46，XY的個體發育為男性需要兩個條件:睪丸決定因子和雄激素。睪丸決定因子促使睪丸的形成，然后睪丸分泌苗勒管抑制因子和雄激素。苗勒管抑制因子抑制輸卵管和子宮的發育，而雄激素經5α還原酶轉化為雙氫睪酮后促使男性外生殖器發育。46，XY單純性性腺發育不全是性發育異常分類中性腺發育異常的一種情況，其性染色體檢查為46，XY。但由于某些因素的影響，性腺在胚胎早期完全沒有發育，不產生苗勒管抑制因子和雄激素，因而輸卵管和子宮的發育不能受到抑制，男性外生殖器也不能發育，造成性發育異常［2－3］。

診斷及鑒別診斷 所有患者的社會性別均為女性。臨床表現為原發閉經或繼發閉經;乳房不發育或發育欠佳;陰毛、腋毛無或稀少;內外生殖器幼稚，有輸卵管、卵巢、子宮及陰道。實驗室檢查FSH，LH均明顯高于正常水平;染色體檢查為46，XY。

46，XY單純性性腺發育不全的患者需與完全性雄激素不敏感綜合征和46，XY的17α-羥化酶缺乏鑒別。46，XY單純性性腺發育不全患者乳房不發育，有陰道和子宮，人工周期有撤退性出血，性腺為條索狀組織。完全性雄激素不敏感綜合征患者的乳房發育，陰道呈盲端，無子宮，人工周期無反應，性腺為發育不良的睪丸。而17α-羥化酶缺乏患者也無乳房發育，陰道呈盲端，人工周期無反應，但患者常伴有高血壓，低血鉀［4］。這三類患者染色體均為46，XY，外生殖器均為女性，但由于病因不同，臨床表現有所差別。

合并卵巢腫瘤的發生率 本文6例患者中，有4例發生卵巢腫瘤。其中1例病理為雙側性腺母細胞瘤合并無性細胞瘤;1例為雙側卵巢性腺母細胞瘤;1例為右卵巢無性細胞瘤，左卵巢性腺母細胞瘤;1例患左卵巢無性細胞瘤。腫瘤發生率高達66．7%。

無性細胞瘤是一種卵巢生殖細胞腫瘤，為中度惡性的實性腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的5%。無性細胞瘤對化療和放療均相當敏感。而性腺母細胞瘤是一種非常少見的混合性生殖細胞-性索-間質腫瘤，該病首先由Scully于1953年報道，組織來源有3種可能［5－6］:其一認為來自原始性腺，該類患者均有性腺發育不全;其二認為來自始基性睪丸組織，該類患者均含有Y染色體;其三認為來自多卵泡錯構性畸形，該類患者的性腺仍為卵巢，但發育不全。

性腺母細胞瘤分為單純型和混合型。性腺母細胞瘤的性質決定于腫瘤是單純型或是混合型。如腫瘤是單純型，則很少復發或轉移，可考慮為良性或具有低度惡性潛能的腫瘤，手術切除病變性腺后無需進行其他治療，僅需注意密切隨訪［6－8］。混合型則根據混合的生殖細胞腫瘤決定其惡性程度，術后必須輔以化療及(或)放療。

本文4例腫瘤患者中，有2例病理為性腺母細胞瘤合并無性細胞瘤，術后均接受化療。1例患者因左卵巢無性細胞瘤行左附件切除術，術后予化療6次。而1例病理報告為雙側卵巢性腺母細胞瘤的患者術后未化療。

治療 含Y染色體的原始性腺易惡變，這已成為共識。含Y染色體的性腺組織中可能含有睪丸成份，若性腺位置異常，如位于腹腔或腹股溝內易發生惡變。文獻報道惡變發生率:45，X/46，XY性腺發育不全為10% ～20%，46，XY單純性腺發育不全為30% ～60%，是最易發生惡變的病種，雄激素不敏感綜合征為6% ～9%［9］。

46，XY單純性性腺發育不全患者外生殖器為女性，社會性別為女性，應維持已有的女性社會性別。發育不良或位置異常的性腺易于發生腫瘤，因此對所有的含Y染色體的性腺發育不全的患者均應切除雙側性腺組織以預防腫瘤的發生。而對于已合并卵巢腫瘤者，則應根據腫瘤的性質決定是否術后加用化療。

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