“大氣一轉，其氣乃散”與《金匱要略》水氣病篇

鄧銀華

（浙江杭州拱墅區康橋街道社區衛生服務中心，浙江 杭州310015）

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》［1］第 30條“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”乃為水氣病主要治則之一，意為陰陽氣血得以調和，人體正氣方能內外上下周身暢行，若遇邪氣（水濕、寒飲、痰濁等）阻滯經絡，大氣必不得行。大氣不轉，氣結不散，為“氣分”的內在病機［2］。因此，調其陰陽，行其大氣乃水氣病主要治則也。

何謂大氣？歷來素有爭論，注家解釋多贊成宗氣之說［3］，如《靈樞·五味論篇》云：“營衛之道，其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”即視大氣為宗氣。

喻氏［4］更著有《醫門法律·大氣論》，首先肯定氣對人的生命的重要性，指出人體的形成以及一切生理活動都是依靠氣來支持的，都與人身大氣密切相關，即“惟氣以成形，氣聚則形存，氣散則形亡”。他認為“其所以統攝營衛、臟腑、經絡，而令充周無間，環流不息，通體節節皆靈者，全賴胸中大氣為之主持”。亦強調榮氣、衛氣、宗氣、臟腑之氣、經絡之氣等都必須在“胸中大氣”的統攝下，才能各自發揮其功能，而形成全身的統一活動。若“大氣一衰，則出入廢，神機化滅，升降息，氣立孤危”。

他還認為大氣是搏聚于胸中、包舉于肺之周圍的陽氣，肺所以能主一身之氣、主一身的治節都是大氣的作用，“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間［5］”。這大氣不同于膻中之氣，又不同于宗氣，而是胸中的陽氣，為支持全身的基本動力。這種胸中陽氣充沛，布達周身，則疾病不生，否則陰邪就凝聚而為病，并引用《金匱要略》所言“大氣一轉，其氣乃散”來說明這個道理。

近人張錫純［6］在喻氏基礎上做了進一步的闡發，于《醫學衷中參西錄》中亦認為《靈樞·邪客篇》稱“積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”之“宗氣”即為“大氣”，他認為“是大氣不但為諸氣之綱領，并可為周身血脈之綱領矣”。并指出：“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也。人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之”，“夫均是氣也，至胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機，故鄭而重之曰大氣。”［7］他特別提出“夫大氣者，內氣也”［8］、“蓋胸中大氣，即上焦陽氣”，指出“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力骨骸動作，莫不賴乎此氣”。他創立了升陷湯并舉病案說明大氣下陷比中氣下陷尤屬危險，以強調“胸中大氣”、即“上焦陽氣”的重要性。

筆者認為，此處大氣不宜拘泥于宗氣之說，人體正氣本自運行周身，若有邪氣阻隔，陰陽不得相合，正氣不行，則須轉其大氣，故大氣理解為邪氣阻滯之正氣即可。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》［9］第 18條“師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。”可見利小便、發汗亦為水氣病基本治則，與“大氣一轉”可謂前后呼應。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”，恢復膀胱之氣化功能即為大氣運轉之意。邪氣在上，傷及皮毛，肺衛氣滯，則當開宣肺氣，發散腠理為法。此二者旨在恢復肺之宣發，腎之氣化，亦屬轉大氣之列。

何為水氣病？《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第1條“師曰：病有風水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗.......四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。”即點出，肺氣不宣之風水，脾虛濕郁之皮水，腎陽不足之石水，正水為水氣病常見之證。《素問·水熱穴論》：“腎者，至陰也。至陰者，盛水也；肺者，太陰也。少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也”［10］。《素問·陰陽別論》：“三陰結謂之水”。王冰注：“三陰結，謂脾肺之脈俱寒結也，脾肺寒結則氣化為水”。此兼指出，肺脾腎三臟功能失司，水津不布，聚而成水乃水氣病的主要病機。至于五臟水，即病及五臟而出現水氣內停的各種證候，非為邪侵所致，則可視為對四水補充。

“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”在水氣病篇中的應用因條文續接之故，世人多認為“大氣一轉，其氣乃散”之意主要體現在陽虛陰凝的桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯和脾虛氣滯的枳術湯中，但筆者認為，“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”的思想不僅貫穿整個水氣病篇，乃至《金匱要略》全篇中都隨處可見。

1 肺氣不宣，通調失職

1.1 表虛風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之 衛氣不固，風邪襲表，水泛肌膚為其主要病機。衛陽虧虛，表之陰陽安得調和？陰陽不和，加之外邪襲表，衛氣必然不行，欲行其氣當先調和陰陽，方用防己黃芪湯益氣固表，利水除濕。方中防己利水，黃芪益衛固表，白術燥濕，而又衛出中焦，故以生姜、大棗、甘草調其脾胃，以資衛氣。如此，衛陽得固，邪氣得除，則表之大氣自轉而風水散矣。

1.2 夾熱 風水惡風，一身悉腫，脈浮而渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。風傷于衛，衛氣滯而水濕泛溢周身，因此可見一身水腫。表邪郁而化熱，內傳肺胃，熱邪傷津，故脈浮而渴，續自汗出。肺體清虛，喜宣通而惡壅塞，風水郁滯肌表，導致肺氣不得宣散。故仍當發越水氣為主，方中重用麻黃，配以生姜行其宣散水氣之功；而內有郁熱傷津，故加以辛涼之石膏，清其郁火；甘草、大棗和中以助藥力，肺氣一行，則風水消散而不復生。

2 脾虛濕郁，肺氣不宣

2.1 夾熱，表實 里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯主之。里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。

里水，亦即皮水。由于脾虛不能運化水濕，肺氣不宣，不能通調水道，下輸膀胱，水氣滯于肌表，腠理被遏故不得汗出。方用越婢加術湯和甘草麻黃湯均是發其腠理，開其肺氣為主，此亦轉肺之大氣之功。

2.2 氣虛陽郁 皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。脾主四肢，脾陽虛衰不得運化水濕，則可見四肢浮腫。水濕郁遏衛陽，兩者相爭，可見聶聶動之狀。方用防己茯苓湯通陽化氣利水。方中防己、黃芪益表利水；桂枝、茯苓通陽利水，表里分消。脾陽、衛陽得轉，則水氣可除。

2.3 濕盛陽郁 厥而皮水者，蒲灰散主之。厥者，手足逆冷是也。厥而皮水是由于水濕盛于外，濕熱停于內，陽氣阻隔，不得溫養四肢而厥。方用蒲灰散清利濕熱，通陽利水為主。濕熱一除，陽氣則通。故葉天士有“通陽不在溫，在于利小便”之說。

3 邪在氣分

3.1 陽虛陰凝 心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯主之。何謂氣分，由于陽氣虛衰，氣機郁滯而導致的脹滿為主的水腫病謂之氣分。正如尤在涇所論：“氣分者，謂寒氣乘陽之虛，而病于氣也”。本條主要由于胸中宗氣不足，大氣不行，陰寒凝滯，水飲不消，癥見“心下堅，大如盤，邊如旋杯，”故以“離照當空，何患陰霾不開”之意取桂枝、甘草、附子振奮心腎陽；麻黃、細氣辛溫散水氣；生姜、大棗調和營衛。陽氣得溫，水寒得散，則大氣運轉而病愈也。

3.2 脾虛氣滯 心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。《諸病源候論·氣病諸候》：“夫氣分者，由水飲搏于氣，結聚所成，氣之流行，常無壅滯。若有停積水飲搏于氣，則氣分結而住，故云氣分。”由于脾虛氣滯而導致飲停心下，觸之可見心下圓型硬塊，此亦為水飲所作，故用枳殼行氣導滯，白術健脾燥濕為治。脾氣一轉，則胃中水飲自散也，此亦是大氣一轉，其氣乃散之意。

《金匱要略》其他病篇中，如甘溫益氣、通陽行痹之黃芪桂枝五物湯，培土生金、以復肺陽之甘草干姜湯，振心陽以散痰飲之瓜蔞薤白半夏湯，甘溫建中、調和陰陽之小建中湯，行氣活血、通絡散結之旋覆花湯，溫補沖任、養血祛瘀之溫經湯，如此等等何嘗不以轉其大氣為法。

4 結 論

水氣病者，有在表在里之別，也有在水在氣之分，心、肝、脾、肺、腎、三焦、膀胱與水氣病的形成密不可分。若五臟陰陽失調，氣機不得暢行，陽氣不得蒸騰霧化，津聚為水，停而為飲。因此，《金匱要略》治療水氣病多水，氣并治，氣行則水行，水行則氣無所阻。

“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”意也在此。著眼于氣，而收效于水。若陰陽相得，則陰平陽秘，精神乃治，氣血調和，邪不得擾，則人體正氣方能內外上下周身運行，故曰陰陽相得，其氣乃行。若邪擾氣滯者，當應轉其大氣，待陰陽調，營衛和，被遏之正氣就能振奮而轉輸正常，則水寒結氣就能消散，此乃正氣行則寒氣散矣，故曰其氣乃散。

［1］范永升.金匱要略［M］.北京：中國中醫藥出版社.2003：248.

［2］馬曉峰.試論《金匱要略》之“氣分”［J］.天津中醫藥，2005，22（5）：412-414.

［3］孫滿娟，王丹. “胸中大氣”芻議［J］.中國報刊雜志，2001，5（1）：7-8.

［4］劉亮，徐王兵，張淑云.醫門法律比類思想淺探［J］.江西中醫學院學報，2004，16（1）：20-21.

［5］張永文.宗氣論析［J］.安徽中醫學院學報，2001，20（4）：6-7.

［6］李偉才.論張錫純對大氣理論的貢獻［J］.江蘇中醫，1991，12（11）：30-32.

［7］秦玉龍.張錫純論治氣失升降［C］／／天津第五屆國際中醫藥學術研討會暨第九屆國際針灸學術交流會論文集，天津：2006：42-43.

［8］張仲海.大氣下陷之我見［J］.陜西中醫，1989，10（12）：543-544.

［9］曹靈勇.仲景汗法探析及臨床運用［J］.浙江中醫藥大學學報，2010，34（2）：133-134.

［10］別福仙，李吉茹.慢性腎炎治療體會［J］.新中醫，1987，19（7）：33-34.