高齡患者腹腔鏡膽總管探查T管引流術臨床分析

姜世濤，龔仁華，孫登群，鐘興國，梁久銀，鮑恩武，王敬民，劉學停

(武警安徽省總隊醫院，安徽 合肥，230041)

隨著生活水平的提高及飲食結構的改變，老年人膽道疾病發生率有逐年增高的趨勢，尤其高齡患者，多有腹部手術史，且合并其他疾病及臟器功能不全，手術風險與難度增加［1］。2007年1月至2012年6月我院為108例年齡≥80歲的高齡患者施行腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、T管引流術，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組108例患者中男41例，女67例;80～92歲，平均(84.3±5.6)歲。病程1個月 ～25年;其中膽總管結石合并膽囊結石104例，膽總管結石合并慢性膽囊炎3例，單純性膽總管結石1例。術前33例有合并癥，其中高血壓病18例，心血管疾病7例，糖尿病5例，腦血管疾病3例。均有劍突下或右上腹疼痛及消化道癥狀。13例無黃疸，61例為隱性黃疸，34例為顯性黃疸。生化檢查TBIL 8.5～206.3 μmol/L，平 均 (64.3 ±10.4)μmol/L;ALT 45 ～453 μmol/L，平均(135±5.7)μmol/L。術前均行 B超、磁共振胰膽管成像檢查，證實膽總管結石;結石數量1～6枚，平均(2.4±1.1)枚;膽總管直徑 0.8 ～2.7 cm，平均(1.4 ±0.8)cm。

1.2 術前準備 術前常規行心電圖、胸片、肺功能檢查，必要時請內科、麻醉科會診。術前營養不良或貧血患者可輸注白蛋白或輸血;高血壓患者，血壓應控制在160/90 mmHg以下，術日晨可繼續服藥;合并心臟病患者，術前停用抗凝劑，如竇性心動過緩阿托品激發試驗陽性或房室、束支傳導阻滯，可安裝臨時起搏器;有呼吸系統疾病患者，可予以禁煙、抗炎、平喘、霧化吸入，以改善肺功能;合并腎臟疾病患者，需糾正造成腎損害的病因，最大限度地改善腎功能;糖尿病患者，血糖一般控制在10 mmol/L以下，尿糖++以下。

1.3 手術方法 均氣管插管靜脈復合全身麻醉，患者取反Trendelenburg位，右側抬高30度，4孔法入腹，臍下做10 mm切口，穿刺Veress氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。置入 30度腹腔鏡探查，劍突下穿刺10 mm Trocar，右肋緣下2～4 cm鎖骨中線、腋前線處分別穿刺5 mm Trocar，將膽囊底部牽向頭側、膽囊頸部牽向外側，展開Calot三角，便于顯露處理。用分離鉗仔細解剖Calot三角，分離膽囊管及膽囊動脈，分別施夾，暫不切除膽囊，以便于顯露術野。使用Z形取石鉗、膽道鏡以推壓法、沖洗法、鉗夾法等取石。取石后再用膽道鏡檢查膽總管、肝總管及左右肝管。根據膽管內徑置入T管，一般為16～26F。用3-0或4-0薇喬線“8”字縫合膽總管切口下端。排出CO2氣體，調整各引流管腹腔內長度并分別固定。

1.4 術后處理 術后嚴密監測患者生命體征及血氧飽和度，如有異常及時處理。同時注意輸液量及速度，既要防止補液不足，又要防止補液過快、過多造成心臟負荷過重。繼續治療合并癥，密切觀察術后病情變化。如小便無法自解，可予以臨時導尿，以防止尿潴留。

2 結果

107例順利完成腹腔鏡手術，1例中轉開腹，無一例死亡。手術時間 45～123min，平均(52±21)min;術中出血量40～110 ml，平均(58±23)ml。術后膽道殘石1例，第8周行膽道鏡取凈結石;2例尿潴留，1例留置尿管對癥治療后治愈，1例轉泌尿科行膀胱造瘺。無膽漏、出血、膽道感染等嚴重并發癥發生。住院 5～10 d，平均(6.4±1.5)d。隨訪6～48個月，無膽道相關并發癥發生。

3 討論

隨著社會經濟及人民生活水平的提高，人均壽命的延長，老年人口逐年增加，膽囊結石已成為老年人群的常見病、多發病之一［2］。21世紀的外科應是完美的外科，微創外科則是21世紀外科的升華［3］。隨著腹腔鏡手術的普及及技術的進步，LCBDE作為處理肝外膽管結石的重要術式，逐漸被廣大外科醫師所接受，且有取代傳統開腹手術的趨勢。由于膽總管結石高齡患者多合并慢性疾病，手術風險較高。

3.1 圍手術期處理 全面細致的術前檢查與充分的術前準備，可正確評估高齡患者施行LCBDE的耐受性;掌握合適的手術時機，嚴格把握手術適應證與禁忌證，可提高手術安全性。術前應詳細詢問病史，全面查體，正確評估手術危險因素［4］。合并高血壓的患者，術前血壓應控制在160/90 mmHg內［5-6］。合并心臟病的患者，術前需停用抗凝劑，如竇性心動過緩阿托品激發試驗陽性或房室、束支傳導阻滯可安裝臨時起搏器。合并呼吸系統疾病的患者，予以禁煙、抗炎、平喘、霧化吸入，以改善肺功能。合并腎臟疾病的患者，需糾正造成腎損害的病因，最大限度地改善腎功能。合并糖尿病的患者，血糖一般控制在10 mmol/L以下，尿糖++以下。本組術后2例尿潴留患者，其中1例留置尿管，并對癥治療后治愈;1例療效欠佳，轉泌尿科行膀胱造瘺。

3.2 術中處理 均氣管插管靜脈復合全身麻醉，術中常規監測心電與肺功能，出現異常情況及時處理。既保證良好的麻醉效果，又使老年患者處于安全狀態。氣腹壓力維持在10～12 mmHg，注氣速度不超過6 L/min，防止因氣腹壓力過高引起血壓波動及對呼吸循環功能的影響。

熟練的手術操作技巧可縮短手術時間，保證手術成功。隨著技術的進步，LCBDE在我院已成為治療肝外膽管結石的常規術式。因老年患者病程較長，膽囊與周圍有不同程度的粘連，局部纖維化，解剖不清，組織致密，膽管難以顯露，手術難度加大。筆者多采用4孔法入腹。“8”字縫合膽總管切口下端時，我們一般調整縫針弧度，減少其彎曲度，用分離鉗提起左側膽管壁，將T管緊靠膽總管開口上端，于T管長臂下端處進針，邊距約2 mm，穿過膽管壁固定T管，再縫合對側膽管，同法縫合其余膽管，針距2～3 mm。剪斷縫線，取出縫針，用打結器雙重結扎。本組手術均由LCBDE經驗豐富的高年資醫師完成，術中操作細致，動作輕柔，手術既安全又快速。如解剖不清、鏡下難以分離，應果斷中轉開腹，以保證患者安全。

我們體會，術者具備豐富的腹腔鏡技術，掌握一定的操作技巧，完善圍手術期處理，為高齡患者行LCBDE是安全、有效的。

［1］李金明，張陵武，溫濟民，等.高齡、高危、高難度腹腔鏡膽囊切除術及主要合發癥的處理［J］.中國內鏡雜志，2005，11(7):762-768.

［2］伍強，劉孟剛，劉宏鳴，等.80歲以上高齡患者腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析［J］.重慶醫學，2011，40(1):36-37.

［3］黃志強.外科微創化:21世紀的趨向［J］.解放軍醫學雜志，2002，27(2):95-97.

［4］張會鍵，陶凱雄.老年人腹腔鏡膽囊切除的臨床評價與風險防范［J］.腹腔鏡外科雜志，2004，9(1):27-29.

［5］童仲海，王成武.70歲以上老年膽石癥56例的外科治療［J］.海南醫學院學報，2009，15(12):1612-1614.

［6］汪業方，王立勝.56例老年人急性結石性膽囊炎臨床分析［J］.黑龍江醫學，2009，33(12):914-915.