急性膽源性胰腺炎的微創治療策略

劉龍飛，肖 帥，龍建武，周筱筠，李 峰，彭秀達

(南華大學附屬南華醫院，湖南 衡陽，421002)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是由于各種膽道疾病致膽胰管開口梗阻，膽道壓力增高，引起膽汁逆流入胰管，導致胰酶提前激活從而誘發急腹癥，起病急，病情兇險，病死率高［1-2］。早期解除膽道梗阻、恢復膽胰管通暢引流是防止病情惡化的關鍵［3］。2007年1月至2012年1月我們微創治療ABP患者51例，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例患者中男32例，女19例;32～72歲，平均(50.2±4.16)歲;術前均按2007年中華醫學會胰腺外科學組制定的杭州會議標準確診［4］，經B超、CT檢查證實合并單純膽囊結石28例，膽囊結石合并膽總管或肝內膽管結石17例，單純膽總管結石5例，膽道蛔蟲1例。排除酒精性、高脂血癥及其他原因導致的血淀粉酶增高。

1.2 治療方法 患者入院后嚴格按照杭州會議指南標準進行治療，予以禁食、胃腸減壓、液體復蘇、抑制胰酶分泌、抗感染、保護重要臟器功能等。在生命體征基本穩定的前提下，除單純膽囊結石外均急診行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，明確膽管結石位置、形狀、數量及梗阻程度，視情況行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石或取蟲，解除膽總管下端急性梗阻，留置內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。同時在十二指腸鏡下放置鼻空腸營養管或微創胃造瘺置管，為早期啟動腸內營養做準備。臨床上部分ABP患者早期即進展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，此時應先盡量經過非手術治療手段減輕癥狀，炎癥得到控制后再手術治療。部分梗阻型SAP患者，早期不具備手術條件，應先行ERCP+ENBD減壓，病情穩定后再手術治療。如B超、CT檢查僅提示膽囊結石，但肝功能提示膽紅素及轉氨酶增高，亦應常規行ERCP，以明確膽總管有無結石，并進行相應處理。患者病情進展，胰腺大片壞死，腹腔大量積液，毒性物質積聚，腹痛、腹脹加劇，出現腹高壓綜合征時，如腹內壓力穩定在10～20 cmH2O，無惡化趨勢可暫時保守治療;一旦壓力增高、病情惡化，則于全麻下行腹腔鏡探查術。打開小網膜囊，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并置管引流。如腹腔鏡下取石時間較短，則在腹腔鏡下聯合膽道鏡行膽總管切開取石、膽囊切除術;如結石位置復雜，短期內難以取盡，ENBD已暫時解除梗阻，膽道手術可延后。如僅為膽囊結石，膽總管確定無可見結石，且肝功能膽紅素、轉氨酶不高，則待胰腺炎病情完全穩定后，出院前微創切除膽囊。如合并膽總管、肝內膽管結石，EST未徹底取凈的患者，待胰腺炎病情完全控制后再行確定性手術。患者均經鼻空腸管早期予以腸內營養。

2 結果

23例患者急診行ERCP，其中10例患者行EST取石，5例取凈膽總管結石;1例行EST取出蛔蟲。17例合并肝內外不同部位結石梗阻，十二指腸鏡下取石困難，于梗阻上方予以ENBD置管，暫時解除梗阻。ERCP檢查后無胰腺炎加重病例。45例患者行腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。其中28例行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC);17例行LC+膽總管切開取石術(或+肝葉部分切除術)。7例在處理膽道疾病的同時予以小網膜囊切開、胰腺被膜切開減壓，清除胰腺周圍壞死組織，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并置管沖洗引流。術后1例患者死于多器官功能障礙綜合征，死亡率1.96%。

3 討論

ABP可由膽系結石、膽道感染、膽道蛔蟲、十二指腸乳頭狹窄、Oddi括約肌功能不全等導致，誘發胰腺炎的同時，多合并膽道感染，重癥患者可同時合并呼吸、循環功能衰竭及膿毒血癥等嚴重并發癥，預后差，死亡率高［5］，幾乎均需手術治療;而外科手術治療近期死亡率高達30% ～40%［6］。隨著微創診療技術的不斷發展，使用十二指腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡等微創手段處理膽源性胰腺炎已越來越受到關注，與開放手術相比，具有患者創傷小、并發癥少、對患者體質要求低、平均住院時間短及住院費用低、療效確切等優點，外科手術已不再是ABP的首選治療措施［7］。

本組23例急診行ERCP，11例發現十二指腸乳頭處有蛔蟲或結石嵌頓，6例經EST取出蛔蟲、結石，從而解除了膽道急性梗阻;17例肝內外不同部位結石梗阻，十二指腸鏡下取石困難，于梗阻處上方予以ENBD置管暫時解除梗阻，緩解病情。本組無ERCP檢查后胰腺炎加重病例。分析此類胰腺炎均系膽胰管開口梗阻所致，ERCP/EST處理后解除梗阻并同時放置引流。Carr-Locke等［8］認為，早期內鏡干預可明顯縮短指標的恢復時間、降低并發率發生率與死亡率;亦有學者認為［9］，早期 ERCP、EST不會延緩SAP病情的發展，且可增加逆行感染的機會。筆者早前的研究已發現經ENBD有效減壓后，可明顯改善急性梗阻性化膿性膽管炎患者的預后，為后期確定性手術贏得時間與機會［10］。但能否減緩SAP的病理進展尚缺乏循證醫學證據。Shelat等［11］為834例膽源性SAP患者早期行內鏡治療，發現早期內鏡治療組效果明顯優于對照組，提高了SAP治愈率，降低了死亡率及胰腺炎復發率，縮短了病程，且無操作相關并發癥發生。廖忠等［12］研究發現，部分急性間質性胰腺炎患者系微小結石所致，臨床上可無明顯黃疸，肝功能膽紅素、轉氨酶輕度升高或正常，因此入院后72 h內常規行內鏡檢查及治療后病情緩解率較高。本組膽道明顯梗阻的患者入院72 h內行內鏡檢查與治療，效果確切。

本組7例患者清除胰腺周圍壞死組織，胰性腹水清洗并置管引流，視情況在腹腔鏡下同時處理膽道疾病，以去除誘因，除1例患者因并發多器官功能衰竭死亡外，余者均恢復順利。陳能志等［13］認為，早期積極腹腔微創穿刺引流可及時清除腹腔內各種活性酶、血管活性物質、細菌及其毒素滲液，減輕機體損傷;而早期開腹手術不僅不能有效清除胰腺及胰周壞死組織，反而加重內環境紊亂及胰腺組織壞死，造成腹腔感染與多次手術［14］。本組患者均啟動早期腸內營養，明顯減少了感染并發癥(胰腺感染、壞死)，降低了多器官功能衰竭發生率與死亡率，顯著減少患者的住院周期與治療費用;同時可中斷SAP炎癥節鏈反應，提高免疫力，促進SAP治愈［15］。本組患者入院后均常規放置空腸營養管，早期啟動腸內營養，為胰腺炎的長期治療打下基礎。

總之，我們認為對于ABP患者在常規基礎治療的同時應早期解除膽胰開口梗阻，去除胰腺炎的誘發因素;必要時行腹腔鏡沖洗并置管引流，并同時處理膽道疾病;條件允許時可待胰腺炎病情穩定后微創處理膽系結石。當然，內鏡及腹腔鏡處理困難時，開腹手術仍是重要選擇。

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［13］陳能志，張克蘭，黎有典，等.早期腹腔置管引流在重癥胰腺炎治療中的應用價值［J］.中國普通外科雜志，2008，17(9):932-934.

［14］高德明，馬慶久.重癥急性胰腺炎的早期處理和手術時機［J］.中國普通外科雜志，2005，14(5):323-324.

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