從中西醫結合角度關注老年血管鈣化與骨質疏松關系

鄒襄谷 ，陳國通 ，陳比特 ，林秀明 ，陳永忠

（1.福建省中醫藥研究院，福建 福州350003；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

血管鈣化主要指鈣以磷酸鹽形式沉積在動脈壁組織的一種病理改變，一般認為與鈣磷代謝失調有關。鈣鹽沉積會引起動脈系統的僵硬度增加，順應性下降，這會改變老年心血管系統的血流動力學，引起老年人發生以收縮壓升高為特征的高血壓和心臟瓣膜退行性改變，以及心肌肥厚、缺血和周圍血管病變、心力衰竭等；而骨質疏松也是與老年心血管疾病共存的疾患，具有隱匿性，一旦引起骨折常影響老年生活質量，導致諸如心肺功能下降、感染、血栓形成等并發癥，兩者均導致死亡率上升。

1 中西醫對老年血管鈣化與骨質疏松關系的認識

大量的研究表明老年人血管鈣化與骨質疏松并存，它們之間存在某些共同的病理生理學發病機制。NAVES［1］對年齡 50歲以上624名西班牙人群進行前瞻性研究顯示，主動脈鈣化基線水平與骨質疏松性骨折呈正相關，而且主動脈鈣化進展也與腰脊柱骨密度下降率呈正相關。TANKO［2］對963名60～85歲丹麥女性的調查結果表明，嚴重的髖部骨質疏松可能意味動脈粥樣硬化的進展。因此，這不僅增加髖部骨折風險，而且也增加冠心病的風險。其它一些研究也說明，骨保護蛋白（OPG）／核轉錄因子受體激活物配體（RANKL）、循環多肽 klotho、骨橋蛋白、胎球蛋白A等都是調節血管鈣化與骨質疏松之間的重要因子［3-6］，與血管鈣化、骨質疏松的發生和發展密切相關。

正是由于這種共有機制，可以從某種程度上反映出中醫“心”與“腎”的密切關系。血管鈣化屬中醫“脈”的范疇，歸心之所主，血管鈣化與心不主血脈有關。它作為與衰老伴行的退行性疾病，是血管老化的標志。而衰老與骨質疏松一樣都與腎有關。《素問·上古天真論》：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更，……五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”所以，腎之精氣不足，則不主骨生髓而發骨質疏松。同時，也由于腎精（陰）不足，不上濟于心，則心失所養，易致心不主血脈。故張景岳曰：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精。”體現心腎相濟的關系。

2 中西醫對老年血管鈣化與骨質疏松防治的研究

老年骨質疏松的中醫治法研究表明，骨質疏松不僅與腎有關，也與脾以及瘀血阻絡有關。用補腎、健脾、活血化瘀方法也從基礎和臨床上證實治療骨質疏松的初步療效［7-8］。新近研究發現，血管鈣化形成早期是一個與骨發育相似的主動的可預防和可逆轉的高度調控的生物學過程。血管的管壁細胞，尤其血管平滑肌細胞（鈣化發生中心環節）在誘導條件下（如炎癥因子、TGF－β、25－羥化膽固醇、HDL 和某些生物活性小分子等）可轉變為具有合成和分泌多種骨形成蛋白的成骨細胞表型，并在細胞外基質或胞質中形成鈣結節［9］。動物試驗證實辛伐他汀能促進骨形成，使骨鈣在骨組織沉積增加同時減少血管鈣化程度［10］。一些動物試驗也表明，阿侖磷酸鈉這一抗骨質疏松藥物能明顯減少維生素D3制備大鼠血管鈣化的面積，并減少大鼠血清膽固醇水平［11］。因此，他汀類藥物與雙磷酸鹽被認為可能對血管鈣化與骨質疏松并存的病人治療有益。但一些研究表明，用IVUS判斷他汀在治療＞65歲與＜65歲患者冠心病粥樣斑塊效果中，發現對＜65歲組縮小斑塊效果優于＞65歲組，究其原因可能與后者有血管鈣化形成和低HDL有關［12］。由于他汀類藥與雙磷酸鹽缺少臨床循證醫學證據，前者未被《抗骨質疏松治療指南》推薦，后者也未被《血脂管理指南》推薦。中藥有多靶點作用，具備整體調節效應，中醫的補腎、健脾、活血的藥物是否在抗骨質疏松基礎上也有調控和逆轉早期血管鈣化形成的作用?已經有研究表明復方丹參滴丸作為鈣拮抗劑，在維生素D3誘導的血管鈣化和骨質疏松模型上可抑制血管鈣化，并將鈣轉移到骨骼上刺激骨形成［13］。但是，補腎、健脾藥物是否也有此作用，還未在動物模型上得到證實；同時，應探索補腎、健脾、活血藥物間不同聯合的效果，以尋求有效藥物組合，并進一步明確它們的細胞分子生物學作用的機制。在臨床上，應建立合理評價血管鈣化和骨質疏松的指標，如影像學和生物化學等。選擇老年前期有危險因素存在的人群進行有效藥物干預的前瞻性研究，追蹤、隨訪若干年后，觀察患者血管鈣化和骨質疏松的發病程度，最終目標是減少老年血管性疾病并發癥、發生率和死亡率，延長老年人壽命，提高生活質量。因此，盡管血管鈣化與骨質疏松之間的共有機制關系尚未完全闡明，但這課題的中西醫結合基礎與臨床的深入研究不僅對構建中醫心腎關系，以及其它臟器與心關系的現代病理生理學基礎有理論價值，而且對中醫防治老年病尤其是心血管與骨骼系統的退行性疾病具有重要的臨床價值。

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