老年人冠狀動脈旁路移植術中橈動脈與大隱靜脈應用的對比研究

沈劉忠 ,陳緒軍 , 強中強 ,劉凱飏 , 李兵 , 張晶 , 鄭哲 , 王巍 , 胡盛壽

老年人冠狀動脈旁路移植術中橈動脈與大隱靜脈應用的對比研究

沈劉忠 ,陳緒軍 , 強中強 ,劉凱飏 , 李兵 , 張晶 , 鄭哲 , 王巍 , 胡盛壽

目的：比較在 60 歲以上老年患者冠狀動脈（冠脈）旁路移植術（CABG）中同時應用橈動脈與大隱靜脈時的切口并發癥及遠期通暢率，探討在老年冠心病患者中應用橈動脈的可行性。

冠狀動脈旁路移植術；橈動脈；大隱靜脈

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:183.)

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV)因易于采集、管腔較大，是冠狀動脈旁路移植術（CABG）最為常用的橋血管材料之一。但大隱靜脈橋術后1年閉 塞 率可 達 26%， 術 后 10 年達 50%[1,2]。 同 時，左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA) 至前降支（left anterior descending artery，LAD)旁路的高遠期通暢率（10 年通暢率 ＞90%）提示人們尋找其他適宜的動脈橋血管材料來替代大隱靜脈。自 1989 年Acar等[3]再次將橈動脈（radial artery，RA）應用于CABG以來，橈動脈因其良好的管徑、適當的長度、易于獲取等特點逐漸得到推廣且取得了較好的臨床效 果[4,5]。 本文旨在比較 60 歲以上老年 CABG 患者中同時獲取橈動脈與大隱靜脈時的取材并發癥發生率和橋血管遠期通暢率 。

1 資料和方法

入 選 標 準 :收 集 2004-01 至 2010-01 在 我院同時采用左乳內動脈、橈動脈和大隱靜脈行CABG 的 60 歲以上冠心病患者資料，入選患者需符合左乳內動脈吻合于前降支，橈動脈及大隱靜脈橋近端吻合于升主動脈，遠端分別與第 2、3靶血管進行吻合。共 332 例 60 歲以上 CABG 患者納入本研究。其中男 259 例，女性 73 例，平均年齡（66.0 ± 4.9）歲。

橈動脈術前評估：對 60歲以上擬采用橈動脈的老年冠心病患者術前常規多普勒超聲檢查，標準為[5,6]：管徑在 1.5 mm 以上，沒有粥樣硬化與管腔狹窄；按壓橈動脈時，尺動脈血流增加 20% 以上，拇指主要動脈血流存在、橈動脈掌淺支血流增加。需血液透析、橈動脈造瘺、合并雷諾綜合征等均視為橈動脈采集禁忌證。

332 例 CABG 患者合并高脂血癥 168 例，高血壓病 181 例，糖尿病 137 例，既往有心肌梗死病史57 例，合并腦卒中 23 例，慢性阻塞性肺疾病 l8 例，曾行支架置入 35 例，不穩定性心絞痛 169 例，平均左心室射血分數（54.7 ± 9.1）%。患者術前基線資料見表1。

表1 332 例患者術前基本資料

手術方法：橋血管取材及并發癥記錄：優先選取非優勢側橈動脈，嚴格采用“no touch”技術，避免直接夾持或電灼。將提取的帶蒂橈動脈浸泡于含1 mg/ml肝素罌粟堿溶液的溫動脈血中直至用于移植。橈動脈與管腔狹窄面積在 75%以上的靶血管進行吻合，優先吻合于對第二主要靶血管，如對角支或中間支、左心室后支或后降支、鈍緣支，最后考慮右冠狀動脈主干；大隱靜脈取材采用臨床上常用的全程開放切口取材法。

取材并發癥的觀察：采用表格化問卷記錄橋血管取材并發癥，內容包括切口疼痛 (難以耐受 ,需使用止痛藥物 )、麻木感、腫脹感、患肢活動受限、切口血腫及切口感染等情況。切口血腫定義為術后切口內存在較多積血、滲液需要進行引流等積極處理；傷口感染定義為傷口滲出膿性分泌物，需要連續換藥及再次清創縫合。

CABG 術：手術均在全麻、氣管插管及正中開胸下進行。CABG 術分為體外循環與非體外循環兩種，具體術式由術者根據術前基本情況和術中探查結果決定。

隨訪：所有出院患者于出院后 3、6 和 12 個月通過門診隨訪，以后每半年一次，未至門診復查患者通過電話隨訪，至 2012-12 止。記錄隨訪期間主要心臟或腦血管不良事件，包括死亡、心肌梗死、腦血管意外和目標血管再血管化。死亡為全因死亡（包括心源性和非心源性死亡）；心肌梗死定義為出現新的Q波，典型的胸痛癥狀及肌酸激酶MB同工酶升高達上限五倍以上；腦血管意外包括腦卒中，一過性腦缺血發作和其他明確診斷的可逆性神經系統缺血病變。目標血管再血管化定義為治療的靶血管需再次進行再血管化治療。

2 結果

332 例患者中，體外循環手術 171 例（51.5%），非體外循環手術 161 例（48.5%）。同期行主動脈瓣置換 7 例（2.1%），二尖瓣置換 5 例（1.5%），二尖瓣成形 11 例（3.3%），雙瓣置換 3 例（0.9%），室壁瘤切除 12 例（3.6%）；共 23 例（6.9%）患者使用主動脈內球囊反搏（術前 4 例，術后 19 例 ）。住院期間死亡 6 例，死亡率 1.8%，其中 1 例死于室壁瘤切除術后低心排綜合征，1例死于術后腎功能不全，2例死于惡性心律失常，2例死于嚴重肺部感染導致的呼吸衰竭。

橈動脈取材術后皮膚切口疼痛、活動受限及血腫發生率與大隱靜脈取材相比差異無統計學意義(P 均 ＞0.05)，但術后皮膚切口腫脹、麻木及感染發生率顯著低于大隱靜脈取材，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 332 例患者橈動脈與大隱靜脈取材后切口并發癥的比較 [例（%）]

共完成隨訪 307 例，隨訪率 92.5%，平均隨訪時間（71.4±33.6）個月，隨訪期間主要心臟或腦血管不良事件發生率為 19.5%（60/307）（包括死亡 10 例，心肌梗死 9 例，腦血管意外 14 例和再血管化 27例）。其中 177 例患者平均術后（58.0±23.7）個月經選擇性冠脈造影或多排冠脈計算機體層掃描術（CT）復查，橈動脈橋通暢率為 84.2 %(149/177)，顯著高于大隱靜脈橋通暢率 71.2%（126/177），P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

取材并發癥及橋血管的遠期通暢率均是臨床橋血管選擇中關注的重要問題。由于老年人常合并糖尿病，多存在不同程度的器官功能不全，組織修復能力降低，因而切口取材并發癥對老年 CABG 患者的術后恢復影響更為重要。臨床上大隱靜脈取材 的 切 口 并 發 癥 發 生 率 為 9.4% ～ 20.0%[7,8]。 既往眾多學者報道了橈動脈取材術后并發癥發生率明 顯 低 于 大 隱 靜 脈[7,9]。 一 項 研 究[10]比 較 了 171例 65 歲以上老年 CABG 患者獲取橈動脈與大隱靜脈后切口并發癥的發生率，也證實橈動脈切口愈合更為迅速，感染、血腫、術后腫脹感等發生率均明顯低于大隱靜脈；此類研究結果提示，在老年冠心病患者中選擇次于左乳內動脈的第二橋血管材料時，從進一步降低切口并發癥的角度考慮，可優先使用橈動脈。

橋血管遠期通暢率是影響冠心病患者 CABG 術后遠期生存率的最重要因素。Al Ruzzeh 等[11]報道了一組 261 例 65 歲以上老年人使用橈動脈橋的經驗，早期冠脈造影顯示 92.5% 橈動脈橋通暢完好；一組 73 例 65 歲以上 CABG 患者術后（47.5±11.2）個 月 冠 脈 造 影 顯 示 全 部 橈 動 脈 橋 通 暢[12]， 另 一組 174 例 70 歲以上 CABG 患者術后平均 74 個月（47～101 個 月 ）橈 動脈橋 通暢 率為 95.8%[13]。本 組177 例患者術后（58.0±23.7）個月冠脈造影或多排冠脈計算機斷層掃描術復查也提示橈動脈橋仍具有較高的通暢率 (84.2 %)。

橈動脈橋在 CABG 中的成功應用受益于 Allen試驗的推廣及抗痙攣藥物的應用。對于老年冠心病患者，外周動脈粥樣硬化病變更加顯著，且合并糖尿病比例增加[14]。最近有研究顯示，在糖尿病患者中，橈動脈的生物學特性和超微形態結構不及非糖尿病患者[15]，因而對于擬采集橈動脈的老年 CABG患者，尤其是合并糖尿病患者，更應注重術前的對手部側枝循環和橈動脈自身質量的評價，同時選擇適宜的抗痙攣策略。

術前評價 Allen 試驗因其簡便易行而廣泛應用于臨床，但其僅能評價側枝循環，無法判斷橈動脈管腔直徑和粥樣硬化程度，且評價側枝循環時敏感性及特異性較低。Jarvis 等[16]研究表明在將充盈時間設為 6 秒時，其敏感性為 54.5%，特異性為91.7%。Allen 試驗也存在一定的假陰性與假陽性，有 研究證實 Allen 試驗陰性患者橈動 脈取材后手掌 出 現 急 性 缺 血[17]，而 Allen 試 驗 陽 性 患 者 取 材后 未有缺血發生[13]。 多普 勒血 管超 聲被 認為 是臨床客觀評價橈動脈側枝循環和管腔質量的有效方法[18]。既往有學者報道了單中心 326 例 70 歲以上老年患者使用橈動脈橋的經驗，其中 17.3% 患者Allen 試驗陽性，后經多普勒超聲準確評價管腔直徑、管壁粥樣硬化程度后，僅 1.47%Allen 試驗陽性患者被排除，其余 54 名 Allen 試驗陽性老年患者術中獲取橈動脈，術后無一例發生手部缺血，證實了多普勒超聲評價老年冠心病橈動脈功能及質量時的可靠性及有效性[13]。

適宜的抗痙攣策略 不同文獻報道橈動脈痙攣發生率為 4% ～10%[8]，而老年患者橈動脈較年輕患者更 易發生痙攣 (12.3%)[10]，本組病例的抗痙攣策略包括：①嚴格采用“no touch”技術 ,取材時盡量避免直接夾持或電灼。②切斷橈動脈后遠端后向管腔內慢慢注入含抗痙攣藥物的動脈血溶液 , 術后常規使用鈣通道阻斷劑預防橈動脈痙攣。既往實踐及諸多文獻也證實該方法安全有效[5,10,13]。

總之，在老年 CABG 患者中，與大隱靜脈相比，采用橈動脈作為橋血管，可以減少取材切口的并發癥，并提高橋的遠期通暢率，提高老年 CABG 患者的遠期效果。

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Comparative Application Study of Radial Artery and Great Saphenous Vein for Coronary Artery Bypass Grafting in Elder Patients

SHEN Liu-zhong, CHEN Xu-jun, QIANG Zhong-qiang, LIU Kai-yang, LI Bing, ZHANG Jing, ZHENG Zhe, WANG Wei, HU Sheng-shou.

Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Corresponding Author: HU Sheng-shou, Email: Shengshouhu @yahoo.com

Objective： To investigate the harvest site complication and long term graft patency rate between autologous radial artery and great saphenous vein for coronary artery bypass grafting (CABG) in elder patients.Methods： We retrospectively analyzed 332 patients at (66.0±4.9) years of age who received CABG with autologous radial artery and great saphenous vein at the same time in our hospital from 2004 to 2010, and compared their early harvest site complication and long term graft patency rate between those 2 kinds of vessels. Before harvest, the radial artery was routinely examined by Doppler ultrasound, and calcium antagonist was used for anti-spasm after the procedure.Result： The in-hospital death were 6/332 (1.8%) of patients. There were no significant differences in harvest site pain, hematoma and the limitation of activity between 2 kinds of grafting vessels, P＞005. While the incidences of numbness, swelling and infection in radial artery harvest site were obviously lower than those in great saphenous vein, P＜0.05 respectively. There were 307/332 (92.5%) of patients follow-up by December 2012 and 177 patients received coronary angiography or CTA examination for graft patency at (58.0±23.7) months after the procedure. The graft patency rates of radial artery and greatsaphenous vein were 149/177 (84.2%) vs. 126/177 (71.2%), P＜0.05.Conclusion： With pre-operative ultrasound evaluation and suitable anti-spasm treatment, radial artery could be a better alternative vessel for CABG than that of great saphenous vein in elder patients.

Coronary artery bypass grafting; Radial artery; Great saphenous vein

2013-01-09）

（編輯：常文靜）

100037 北京市 ，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 心血管外科（沈劉忠、 強中強 、劉凱飏、 張晶 、鄭哲、 王巍、 胡盛壽 ）；上海同濟大學附屬同濟醫院 胸心外科（陳緒軍 ）；濰坊醫學院附屬醫院 心胸血管外科（李兵 ）

沈劉忠 住院醫師 碩士 從事心血管外科臨床研究 Email: shen_liuzhong@163.com 通訊作者：胡盛壽 Email：shengshouhu@yahoo.com

R54

A

1000-3614（2013）03-0183-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.008

方法：回顧性分析 2004-01 至 2010-01 在我院同時采用橈動脈、大隱靜脈行 CABG 的 60 歲以上冠心病患者資料，比較橈動脈與大隱靜脈取材術后并發癥的發生率及橋血管遠期通暢率。共 332 例 60 歲以上CABG 患者納入本研究，平均（66.0±4.9）歲。橈動脈取材前均行多普勒超聲，術后采用鈣拮抗劑為主的抗痙攣策略。

結果：住院期間死亡 6 例，死亡率 1.8%。橈動脈取材術后切口疼痛、活動受限及血腫發生率與大隱靜脈取材無統計學差異（P＞0.05），但術后切口麻木、腫脹及感染發生率顯著低于大隱靜脈取材 (P 均 ＜0.05)。至 2012-12 止，共完成隨訪307 例，隨訪率 92.5%，其中 177 例患者術后（58.0±23.7）個月選擇性冠脈造影或多排冠脈計算機斷層掃描術（CT）復查顯示橈動脈橋通暢率為 84.2 %(149/177)，顯著高于大隱靜脈橋通暢率（71.2%，126/177）， P＜0.05，差異均有統計學意義。

結論：經過多普勒超聲篩選及應用適宜的抗痙攣策略，在老年冠心病患者中應用橈動脈橋，可獲得優于大隱靜脈橋的臨床效果，有望在老年 CABG 患者術中發揮重要作用。