大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈的臨床特征、治療及預(yù)后分析*

劉亞欣，高凌根，李琳，蔣雄京，王林平，張慧敏， 吳海英， 宋雷， 鄒玉寶， 關(guān)婷，馬文君，周憲梁，鄭德裕， 惠汝太

·臨床研究·

大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈的臨床特征、治療及預(yù)后分析*

劉亞欣，高凌根，李琳，蔣雄京，王林平，張慧敏， 吳海英， 宋雷， 鄒玉寶， 關(guān)婷，馬文君，周憲梁，鄭德裕， 惠汝太

目的:總結(jié)大動(dòng)脈炎患者累及肺動(dòng)脈的臨床特征、治療及隨訪情況。

大動(dòng)脈炎；肺動(dòng)脈狹窄；肺動(dòng)脈高壓；經(jīng)皮介入治療

Methods: We retrospectively summarized 700 consecutive patients of Takayasu’s arteritis, and particularly studied those combined with pulmonary artery stenosis who were treated in our hospital from1992 to 2012. The patients were divided into Conservative medication group and Intervention group, n=11 in each group. The clinical features and prognosis were compared between 2 groups. The follow-up period was (53.54±28.38) months.

Results: There were 22/700 (3.14%) patients had angiography confirmed pulmonary stenosis, including 3 male and 19 female with the mean age of (36.3± 8.8) years. Their main symptoms included dyspnea, short of breath and also hemoptysis, vascular murmur and pulseless. There were 11 patients received conservative medication, 4 of them died, 2 had improved condition and others with progress. 8 patients received pulmonary artery balloon angioplasty and had significantly improved condition; 3 patients underwent pulmonary artery stent implantation, 1 of them died for pulmonary infection, 2 with effective result.The patients in Intervention group showed lower mortality than that in Conservative medication group (9.1% vs. 36.7%), P＜0.01.

Conclusion: Conservative medication was not so effective for treating the patients of Takayasu’s arteritis with pulmonary stenosis. Percutaneous pulmonary intervention was rather safe and effective for improving the prognosis in those patients.

Key words Takayasu’s arteritis; Pulmonary stenosis; Pulmonary hypertension; Percutaneous intervention

(Chinese Circulation Journal,2013,28:195.)

多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu’s arteritis，TA）是一種主要累及主動(dòng)脈及其重要分支的慢性非特異性炎性動(dòng)脈疾病，病因尚不明確，可能與自身免疫疾病、遺傳因素、感染等有關(guān)。該病并發(fā)癥多，尤其累及肺動(dòng)脈時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，大部分患者動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高最終導(dǎo)致右心衰竭和死亡，治療較為棘手。本研究調(diào)查我院近二十年收治的多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈病例的臨床特點(diǎn)、治療和隨訪情況，探討重癥肺動(dòng)脈高壓患者防治措施。

1 對(duì)象和方法

對(duì) 象 和 方 法：回 顧 性 分 析 我 院 1992-10 至2012-10 住院的連續(xù) 700 例大動(dòng)脈炎患者中經(jīng)血管造影證實(shí)累及肺動(dòng)脈的 22例患者。收集患者的臨床資料，包括癥狀、體征、常規(guī)輔助檢查、血管造影、治療及隨訪等，采用電話和門診隨訪。并根據(jù)其治療方式的不同將患者分為藥物治療組（n=11）和介入治療組（n=11），對(duì)比兩組間臨床特征和預(yù)后的差異。

大動(dòng)脈炎的臨床診斷依據(jù) 1990 年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)[1]推薦的標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡≤40歲；②間歇跛行；③臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；④兩上肢收縮壓差大于 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈連接區(qū)有血管雜音；⑥動(dòng)脈造影異常，除外動(dòng)脈硬化等其他原因。同時(shí)具備以上3條以上標(biāo)準(zhǔn)診斷為大動(dòng)脈炎。大動(dòng)脈炎的分型： I型，頭臂動(dòng)脈型 (主動(dòng)脈弓綜合征 )；II型，胸腹主動(dòng)脈型；III型，廣泛型；IV 型，肺動(dòng)脈型。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ：應(yīng)用 SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩均數(shù)比較采用t檢測(cè)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床表現(xiàn) : 大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈共 22 例，占同期住院大動(dòng)脈炎患者的 3.14% (22/700)，臨床特征見表1。男女比例 3:19，年齡 22～55（36.3±8.8）歲；大動(dòng)脈炎病程 1 年至 30 年，平均 (28.8±8.6)年。所有患者均符合大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，均累及肺動(dòng)脈（包括單純累及肺動(dòng)脈和合并累及肺動(dòng)脈以外血管）。患者主要臨床癥狀為活動(dòng)后胸悶、氣短，紫紺，活動(dòng)耐力下降，3 例（例 13，16，20）患者反復(fù)咳血，平均心率（80±8.83）次 /分，血壓 [（115.5±18.6）/（71.74±13.14）]mmHg，8 例（例 1，3，5，8，10， 17-19）有頸靜脈充盈，17 例（除外例 4，6，7，10，15）P2亢進(jìn)， 9 例（例 1，3-10）無(wú)脈癥。

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)血沉 10例＞20 mm/h，提示大動(dòng)脈炎病變處于活動(dòng)期。血?dú)夥治鰌H：7.451±0.043，PaCO2： （35.7±2.16）mmHg，PaO2：（66.9±4.7） mmHg，SaO2：（90.1±5.2）%；心電圖表現(xiàn)包括電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位，SIQⅢTⅢ，右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置等；X線胸片表現(xiàn)包括肺動(dòng)脈段突出，右心增大等，心胸比率 0.56±0.07；超聲心動(dòng)圖提示：主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（28.70±7.44 ）mm，右心室前后徑（30.3±7.9）mm，左心室舒張末內(nèi)徑（39.3±3.0）mm，左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)（64.9±8.3）%，肺動(dòng)脈收縮壓（94.7±20.7）mmHg，右心室內(nèi)徑與左心室內(nèi)徑之比 (RV/LV)為 0.77±0.88，其中 RV/LV＞1.0 共 6 例，占 27.3%。

血管造影結(jié)果：所有病例均累及肺動(dòng)脈，管腔粗細(xì)不均，局限性狹窄、阻塞多見，狹窄病變部位多位于病變血管開口處（圖1）。大動(dòng)脈炎血管累及情況：其中單純累及肺動(dòng)脈6例，其余均為除累及肺動(dòng)脈外尚合并其他血管病變。累及頭臂動(dòng)脈9例，累及腎動(dòng)脈1例，同時(shí)累及腎動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈1例，累及胸主動(dòng)脈3例，累及降主動(dòng)脈1例，累及腸系膜上動(dòng)脈 1 例（表1）。

圖1 肺 動(dòng) 脈 造 影 圖 患 者 例 8， 女，23 歲， 活 動(dòng) 后 胸 悶、 氣 短 1 年 余1A：雙肺動(dòng)脈多發(fā)狹窄，右上肺分支開口狹窄 ＞90%，右中肺動(dòng)脈閉塞，右下肺兩支動(dòng)脈開口狹窄大于 80%；1B：左上肺動(dòng)脈狹窄； 1C：左下肺閉塞；介入治療的部位為右下肺動(dòng)脈 2 支；1D：左上肺動(dòng)脈 1 支；治療后肺灌注較治療前明顯好轉(zhuǎn)

治療及隨訪：患者入院后進(jìn)行綜合治療 (強(qiáng)心、利尿、口服激素等 )，11 例行肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)血運(yùn)重建治療，其中3例行肺動(dòng)脈支架置入術(shù)（其中1例進(jìn)行了肺動(dòng)脈不同部位的支架置入術(shù) +球囊成形術(shù)），8例行單純球囊成形術(shù)，術(shù)后即刻肺動(dòng)脈狹窄程度變輕、病變處血管直徑變寬。11例內(nèi)科藥物治療。平均隨訪（53.54±28.38）月，1 例進(jìn)行右下肺支架置入術(shù)+左肺中葉段球囊成形術(shù)的患者（表1，例 5）術(shù)后 1 年停用激素，于術(shù)后 23 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為嚴(yán)重肺部感染、心源性休克，搶救無(wú)效死亡；其余10例肺動(dòng)脈血運(yùn)重建患者術(shù)后狀況佳，動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度升高，肺動(dòng)脈壓下降，并繼續(xù)給予強(qiáng)心、利尿、抗凝、口服激素等藥物治療，生存質(zhì)量明顯改善。11例患者內(nèi)科藥物治療后，病情趨于穩(wěn)定者2例；肺動(dòng)脈壓呈進(jìn)行性增高者2例；病情進(jìn)展，發(fā)展至右心功能衰竭者3例；死亡4例，直接死亡原因如下：1例為急性肺水腫，2例為心源性休克，1例為呼吸衰竭。

與藥物治療組患者比較，介入治療組患者血沉較慢、隨訪時(shí)間短，死亡率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均 ＜ 0.01）。而年齡、發(fā)病年齡和肺動(dòng)脈壓力在兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 22 例大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈患者的臨床特征、治療及隨訪情況

表2 藥物治療組與介入治療組患者臨床特征、治療及隨訪情況

3 討論

大動(dòng)脈炎是病因不明的慢性非特異性血管炎，主要累及主動(dòng)脈及其分支的近端，也累及冠狀動(dòng)脈[2，3]、心臟瓣膜[4]和肺動(dòng)脈[5]。各研究 報(bào)道的肺動(dòng)脈受累發(fā)生率差別較大，從 14%～86% 不等，單獨(dú) 累及肺動(dòng)脈的 發(fā)生率僅為 4%[6,7]。 本研究結(jié)果顯示大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈的發(fā)生率為 3.14%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率，可能與肺動(dòng)脈受累情況未予重視有關(guān)，由于只對(duì)有紫紺等肺動(dòng)脈累及癥狀的患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，而未對(duì)大動(dòng)脈炎早期和慢性期不伴肺動(dòng)脈高壓或右心功能不全的患者行肺動(dòng)脈造影檢查，可能遺漏了肺動(dòng)脈受累的患者，從而導(dǎo)致其發(fā)生率偏低。本研究中6例患者為大動(dòng)脈炎單純累及肺動(dòng)脈，占 27.3%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不一致，可能與地域、種族不同有關(guān)。

大動(dòng)脈炎患者臨床癥狀復(fù)雜多樣[8]，根據(jù)累及血管的不同而異。當(dāng)累及肺動(dòng)脈時(shí)，隨著病情進(jìn)展，肺動(dòng)脈因病變加重而產(chǎn)生狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高，右心室后負(fù)荷增加，右心腔擴(kuò)大，室間隔向左移位，左心室呈“D”型，左心室舒張受限。本研究中7例患者臨床表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓，預(yù)后差，一旦出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克就很難糾正。因此，大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈一經(jīng)診斷，應(yīng)積極控制病情進(jìn)展。

目前大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈治療方法包括藥物[9]、介入[10-12]和手術(shù)治療[13]。選擇何種治療取決于血管狹窄所致患者缺血程度和疾病活動(dòng)程度，活動(dòng)期的患者應(yīng)先口服激素治療，病變處于穩(wěn)定期后再考慮行介入治療。

大動(dòng)脈炎合并嚴(yán)重血管狹窄，特別是重要部位的血管狹窄，藥物治療效果不肯定，預(yù)后較差。近年來(lái)，經(jīng)皮介入治療（球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)）為大動(dòng)脈炎的治療開辟了一條新途徑，目前已應(yīng)用于治療腎動(dòng)脈狹窄、腹主動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈狹窄等，療效較好。本研究中 11例患者藥物保守治療，隨訪結(jié)果顯示患者肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，病情進(jìn)展，其中 3例患者右心衰竭，4例患者死亡；另 11例患者經(jīng)皮介入治療大動(dòng)脈炎所致肺動(dòng)脈狹窄安全有效，其臨床癥狀改善，肺動(dòng)脈壓力降低，右心功能改善，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-12]。

與傳統(tǒng)藥物治療相比，經(jīng)皮介入治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是治療多發(fā)性大動(dòng)脈炎血管狹窄或閉塞的安全有效的治療方法。國(guó)外報(bào)告5例單純肺動(dòng)脈受累患者接受肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)和 (或 )支架置入術(shù)，單純球囊成形術(shù)再狹窄率較高，支架置入術(shù)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)[14，15]。本研究 11 例患者經(jīng)皮介入治療，與經(jīng)藥物治療的患者相比，接受介入治療患者的死亡率明顯降低（9.1% 比 36.7%，P＜0.01）。

但是，對(duì)于重癥肺動(dòng)脈高壓患者，即使病情相對(duì)穩(wěn)定，但很小的誘因就可能誘發(fā)急性肺水腫或心源性休克而死亡[16]，因此應(yīng)盡早行單／雙肺或心肺聯(lián)合移植，可能是一種有益的選擇，但供體困難。

總之，大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈且伴有中重度肺動(dòng)脈高壓的患者藥物治療預(yù)后差，盡早行介入肺動(dòng)脈血運(yùn)重建治療可能是有利于患者的方法。

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Analysis of Clinical Features，Treatment and Prognosis in Patients of Takayasu's Arteritis With Pulmonary Artery Stenosis

LIU Ya-xin, GAO Ling-gen, LI Lin, JIANG Xiong-jing, WANG Lin-ping, ZHANG Hui-min, WU Hai-ying, SONG Lei, ZOU Yu-bao, GUAN Ting, MA Wen-jun, ZHOU Xian-liang, ZHENG De-yu, HUI Ru-Tai.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author：LI Lin，Email：lilinpumc@sina.com

Objective: To summarize the clinical features, treatment and prognosis in patients of Takayasu’s arteritis with pulmonary artery stenosis.

2013-02-15）

（編輯：汪碧蓉）

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中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi) 2011-F09

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

劉亞欣 主治醫(yī)師 碩士 主要從事高血壓及相關(guān)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究 Email:sxhylyx377@sohu.com

李琳 Email: lilinpumc @sina.com

R54

A

1000-3614（2013）03-0195 -04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.011

方法 :回顧分析我院 1992-10 至 2012-10 的連續(xù) 700 例大動(dòng)脈炎患者中經(jīng)血管造影證實(shí)累及肺動(dòng)脈的22 例患者，并根據(jù)其治療方式的不同分為藥物治療組（n=11）和介入治療組（n=11），對(duì)比兩組間臨床特征和預(yù)后的差異。平均隨訪（53.54±28.38）月。

結(jié)果 :大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈患者共 22 例，男性 3 例，女性 19 例，占同期住院大動(dòng)脈炎患者的 3.14% （22 ／700）；男女比例 3:19，年齡 22～55（36.3±8.8）歲。臨床特征以活動(dòng)后胸悶、氣短為主，其他主要癥狀和體征包括咳血，頸靜脈充盈、P2亢進(jìn)和無(wú)脈癥。藥物保守治療 11 例，共有 4 例死亡，僅 2 例改善，其余患者病情進(jìn)展；8 例進(jìn)行肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)后癥狀均明顯改善；3例進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，除 1例死于肺部感染外其余 2例均有效。與藥物治療組患者比較，介入治療組患者死亡率低（9.1% 比 36.7%，P＜0.01）。

結(jié)論 :大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈的患者藥物保守治療效果差，而經(jīng)皮肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)和（或）腔內(nèi)支架置入術(shù)安全有效，可以改善患者預(yù)后。