成人腸白塞病臨床特征和內鏡特點分析

張定國，林湫泠，王立生，師瑞月，姚 君

白塞病(Behcet′s disease，BD)是一種原因不明的累及多系統的慢性復發性疾病，好發于20～50歲的中青年，男女發病比例為1.4∶1，主要的病理改變為血管炎，可累及全身大、中、小各級血管，以復發性口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼葡萄膜炎為主要表現，其中伴消化道損害的白塞病又稱為腸白塞病，但關于腸白塞病臨床特征及內鏡特點的報道較少。本研究通過回顧性分析我院2000年1月—2012年6月收治的17例腸白塞病患者的病歷資料，總結腸白塞病的臨床特征和內鏡特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例腸白塞病患者中男10 例，女7例；年齡28～71歲，平均46.4歲；病程3個月～6年；白塞病診斷均符合2006年國際白塞病研究小組制定的國際診斷標準(ICBD標準)[1]，共有6個診斷項目，即口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚損害﹙假性毛囊炎、結節性紅斑﹚、眼部病變﹙前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、視網膜血管炎﹚、血管病變﹙淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、大靜脈血栓形成、動脈血栓形成、動脈瘤﹚及針刺試驗，其中生殖器潰瘍和眼部病變每項計2分，其他4項每項計1分，總分≥3分者可診斷和﹙或﹚歸類為白塞病。

1.2 方法 17例患者均行胃鏡及結腸鏡檢查，并對病灶進行病理組織學檢查，回顧性分析患者的臨床特征、內鏡特點、病理組織學檢查及治療情況。

2 結果

2.1 臨床特征 17例患者均出現復發性口腔潰瘍，其中12例(71%)以復發性口腔潰瘍為首發癥狀。隨病情進展，出現皮膚受累和生殖器潰瘍11例(65%)，關節炎5例(29%)，眼部病變2例(12%)。消化道癥狀出現于白塞病癥狀后的2個月～10 年，以腹痛最為常見(13/17，77%)，右下腹疼痛10例(59%)，腹瀉5例(29%)，便血或黑便4例(24%)，胸骨后疼痛3例(18%)，吞咽困難2例(12%)，反酸、噯氣2例(12%)；并發消化道出血3例(18%)，腸穿孔1例(6%)。

2.2 內鏡特點 17例患者病變部位以回盲部最為多見，有11例(65%)，其次為食管及升結腸各5例(29%)，回腸末端4例(24%)，吻合口3例(18%)，直腸及降結腸各2例(12%)，乙狀結腸1例(6%)；病變累及多個部位者7例(41%)，以回盲部和回腸末端同時受累最為多見，有5例(29%)。內鏡下主要表現為潰瘍形成，共15例(88%)，潰瘍可單發或多發，以孤立深大圓形潰瘍為特征性表現，也可表現為阿弗他樣淺潰瘍或不規則潰瘍，其他內鏡下表現包括黏膜充血、水腫、糜爛、結節樣增生、息肉形成等(見圖1)。

注：A和B為同一患者，A為術前，回盲部見一巨大潰瘍，病變累及回盲瓣，底披厚白苔，周圍見多個息肉樣隆起；B為術后復發，回-結腸吻合口見一圓形深部潰瘍；C為食管中段多個類圓形潰瘍，互不融合，底披白苔；D為全食管連續性黏膜糜爛，大量息肉樣增生及縱行的黏膜橋
圖1 腸白塞病內鏡特點
Figure1 Endoscopic characteristics of intestinal Behcet′s disease

2.3 病理組織學檢查及治療情況 17例患者抗酸染色均為(-)，病理組織學檢查主要表現為非特異性慢性炎癥，4例(24%)提示血管炎改變，表現為血管壁淋巴細胞浸潤、管壁增厚、纖維素樣壞死等。17例患者初始均進行對癥治療及糖皮質激素治療(潑尼松 0.5 mg/kg)，其中5例聯合免疫抑制劑治療，治療后患者臨床癥狀消失、內鏡下顯示黏膜愈合14例。1例并發消化道出血者和1例腸穿孔者進行手術治療，其中1例術后2年出現復發，經激素、免疫抑制劑等治療后達到臨床治愈；1例累及食管者表現為食管多發潰瘍，反復出現黑便，治療中多次輸血，糖皮質激素及質子泵抑制劑治療有效，停藥后復發，且不能耐受免疫抑制劑，目前仍在隨訪中。

3 討論

白塞病是一種原因不明的累及多系統的慢性復發性疾病，1937年由Behcet首次報道，臨床主要表現為復發性口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼葡萄膜炎三聯征，同時也可累及關節、血管、消化系統和中樞神經系統等，基本病理改變為血管炎，發病年齡為20～40歲，老年人和兒童少見，男性多于女性，病程較長，病程呈周期性遷延性。白塞病存在顯著的地域分布和人種差異，具有明顯的家族聚集性現象，又稱“絲綢之路病”。目前，白塞病尚無公認的實驗室及病理診斷標準，臨床診斷較困難，特別是當患者不具備“三聯征”時多采用ICBD標準。以消化道損害為主要表現的白塞病稱為腸白塞病，發病率較低，Sakane等[2]報道，3%～16%的白塞病患者有胃腸道受累；Wang等[3]回顧性分析了170例白塞病患者，結果顯示10%的白塞病患者有消化道受累，且較少出現眼部病變和生殖器潰瘍。本組17例患者中僅2例(12%)出現眼部病變。

腸白塞病的消化道病變可累及從口腔到肛門的全消化道[4]，潰瘍可為單發或多發，深淺不一，可見于食管下端、胃部、回腸遠端、回盲部、升結腸，以回盲部多見。患者臨床主要表現為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等，嚴重者可伴有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發癥而死亡。本組17例患者的消化道病變均出現在口腔、外陰潰瘍以后，以回盲部病變最多見(65%)，內鏡下主要表現為潰瘍形成，潰瘍可單發也可多發，且可在多部位發生，反復出現，嚴重者可發生腸腔狹窄、出血、穿孔等，回盲部孤立深大圓形潰瘍為特征性表現。本組17例患者有5例發生食管受累，但位置相對較高或病變延續廣，單純抑酸效果差，這一點可與反流性食管炎相鑒別。消化道癥狀包括腹痛、腹瀉、腹脹、便血、胸骨后疼痛、吞咽困難等，腹痛是最常見的消化道癥狀(77%)，疼痛部位以右下腹為主。消化道出血及腸穿孔是腸白塞病手術最常見的并發癥，本組17例患者中2例采用手術治療的患者1例并發消化道大出血，而另1例則并發腸穿孔。盡管白塞病的本質是血管炎，但本組17例患者中僅4例病理學檢查提示血管炎改變，其他均為非特異性慢性炎，提示白塞病的診斷應主要是根據臨床表現而不是組織病理學檢查。

目前尚無公認的有效根治白塞病的方法，多種藥物可能有效，但停藥后易復發，治療的目的在于控制現有癥狀，減緩疾病進展，防止臟器損傷。因患者臨床表現多樣，主張采取個體化治療方案。胃腸道穿孔和大出血是白塞病預后不良的一個表現，且術后易復發。Iida等[5]報道，9例腸白塞病患者術后有7例出現腸道潰瘍復發；韓國的一項研究對72例經手術治療的腸白塞病患者進行回顧性分析，結果顯示術后復發率為58.3%，其中30.6%的患者需要再次手術，術后2年及5年累積復發率分別為29.2%和47.2%，累積再手術率分別為12.5% 和22.2%[6]。

2008年，歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)的臨床專家委員會根據循證醫學證據提出了有關白塞病的分類治療建議[7]，建議指出：針對腸白塞病，除了在緊急情況下需要手術外，治療上應首先嘗試柳氮磺胺吡啶、糖皮質激素、硫唑嘌呤、腫瘤壞死因子拮抗劑或沙利度胺，術后繼續應用免疫抑制劑治療可減少復發。Yuriko等[8]研究顯示，英夫利昔單抗可有效治療腸白塞病。本組17例患者初始均采用糖皮質激素治療，其中5例聯合免疫抑制劑治療，最終14例患者取得滿意效果。1例并發消化道出血者和1例腸穿孔者進行手術治療，其中1例術后2年出現復發，經激素、免疫抑制劑等治療后達到臨床治愈；1例治療中多次輸血，糖皮質激素及質子泵抑制劑治療有效，停藥后復發，且不能耐受免疫抑制劑，目前仍在隨訪中。

腸白塞病的消化道癥狀一般在白塞病發病4～5年以后出現，由于病程遷延，臨床表現缺乏特異性，早期診斷較困難，易誤診為炎癥性腸病、消化道腫瘤、闌尾炎等，臨床上有反復口腔潰瘍、外生殖器潰瘍、皮膚損害患者如出現消化道癥狀應考慮到本病的可能，及早進行消化道內鏡檢查有助于早期診斷，減少誤診。

1 International Study Group for Behcet′s Disease.Criteria for diagnosis of Behcet′s disease[J].Lancet，1990，335(8697)：1078-1080.

2 Sakane T，Takeno M，Suzuki N，et al.Behcet′s disease[J].New Eng J Med，1999，341(17)：1284-1291.

3 Wang LY，Zhao DB，Gu J，et al.Clinical characteristics of Behcet′s disease in China[J].Rheumatol Int，2010，30(9)：1191-1196.

4 中華醫學會風濕病學分會.白塞病診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志，2003，7(12)：762-764.

5 Iida M，Kobayashi H，Matsumoto T，et al.Postoperative recurrence in patients with intestinal Behcet′s disease[J].Dis Colon Rectum，1994，37(1)：16-21.

6 Jung YS，Yoon JY，Lee JH，et al.Prognostic factors and long-term clinical outcomes for surgical patients with intestinal Behcet′s disease[J].Inflamm Bowel Dis，2011，17(7)：1594-1602.

7 Hatemi G，Silman A，Bang D，et al.EULAR recommendations for the management of Behcet disease[J].Ann Rheum Dis，2008，67(12)：1656-1662.

8 Yuriko M，Tadakazu H，Katsuyoshi M，et al.A case of intestinal Behcet′s disease treated with infliximab monotherapy who successfully maintained clinical remission and complete mucosal healing for six years[J].Intern Med，2012，51(16)：2125-2129.