低分割立體定向放療聯(lián)合自體CIK細胞免疫治療中晚期肺癌的療效觀察

王園園,王義善,楊桂青,林思祥

肺癌是我國發(fā)病率及致死率最高的惡性腫瘤，臨床發(fā)現(xiàn)時大多已進展至中晚期，失去手術治療的機會[1-2]。化療可有效控制腫瘤生長，但大多數(shù)中晚期肺癌患者因惡病質或低耐受性而無法接受或完成化療[3-4]。低分割立體定向放射外科手術平臺——射波刀因其高劑量、少療程等特性可安全、有效地治療腫瘤病灶，減少對正常組織的損傷[5]。大量前期報道證實，射波刀可作為無法手術治療的晚期高危腫瘤的首選治療手段[6-7]。但是，射波刀作為一種局部治療手段，在控制多數(shù)中晚期患者存在的遠處轉移微小病灶方面受到限制。射波刀聯(lián)合自體CIK細胞免疫治療可在維持其高效的局部控制率的同時，提高對遠處轉移病灶的殺傷力，并增強患者自身免疫功能。CIK細胞作為最重要的過繼性細胞免疫治療手段之一，其潛在的放射增敏效應及對全身腫瘤細胞的清除作用日益受到關注。本研究觀察射波刀聯(lián)合自體CIK細胞免疫治療對中晚期肺癌的近期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 經(jīng)病理及影像學確認為Ⅲ～Ⅳ期肺部惡性腫瘤；卡氏評分≥50分；預期生存期≥3個月；血常規(guī)、腎功能、肝功能等正常；知情并同意檢查及治療。

1.2 一般資料 選取2010年11月—2011年8月解放軍第107醫(yī)院射波刀中心收治的中晚期肺癌患者48例(共95個病灶)為研究對象，其中男35例，女13例；年齡45～86歲，中位年齡70歲。病理診斷為小細胞肺癌4例，非小細胞肺癌44例。均經(jīng)CT掃描臨床診斷。其中骨轉移8例，腦轉移4例。根據(jù)治療不同分為射波刀治療組(CK組)37例，射波刀聯(lián)合CIK細胞免疫治療組(CK聯(lián)合CIK組)11例，兩組患者性別、年齡、卡氏評分≤60分、病灶數(shù)、轉移、病理類型、肺癌切除術史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of patients′ characteristics between CK and CK/CIK groups

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

1.3 臨床表現(xiàn) CK組37例患者中，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣等呼吸系統(tǒng)癥狀者24例，有骨轉移癥狀如胸背部疼痛者6例，伴聲音嘶啞者4例；CK聯(lián)合CIK組11例患者中，咳嗽咳痰7例，骨轉移疼痛癥狀2例，聲音嘶啞1例。

1.4 治療方法 所有患者在接受本研究前均經(jīng)歷1周對前期治療毒副作用的清除時期，期間主要以對癥及中藥調整為主要治療。射波刀立體定向放射手術系統(tǒng)為ACCURAY公司的CyberKnife System，采用發(fā)射6 MV X線的直線加速器，在4 s內全自動完成自Beam Off至X線攝影、新舊圖像對比、計算動度差異、調控機械臂至新方向照射及Beam On等操作，補償腫瘤的位移，達到亞毫米的臨床精準度。參考定位增強CT(1.25 mm)勾畫大體腫瘤體積，計劃靶體積在大體腫瘤體積基礎上三維外放2 mm。治療劑量取決于腫瘤大小、部位及分期，60%～90%處方劑量包繞靶區(qū)。射波刀治療分3～6次，于1周內完成。總劑量為20～51 Gy，單次劑量為4～12 Gy。周圍型肺癌劑量參考45 Gy/3～5次；中央型肺癌劑量參考為30 Gy/3～5次；具體根據(jù)患者身體狀況及腫瘤類型而定。

射波治療后1周，對CK聯(lián)合CIK組患者進行自體CIK細胞的回輸。CIK細胞治療包括CIK細胞的體外培養(yǎng)與擴增以及患者體內回輸CIK細胞。射波刀治療前抽取患者外周血后分離單核細胞，加入特定細胞因子誘導CIK細胞分化、增殖及擴增。CIK細胞培養(yǎng)的第14天收集成熟的CIK細胞，注入0.9%氯化鈉溶液中回輸給患者。CIK細胞治療包括2次CIK細胞回輸。

1.5 CIK細胞表型檢測 流式細胞儀Facs Calibur 檢測培養(yǎng)14 d后細胞CIK表型，以CD3+/CD16+56+百分比評價細胞培養(yǎng)情況。具體步驟如下：取2支流式管編號1#、2#，向流式管內各加入1×106個細胞，離心后棄上清液，加入磷酸鹽緩沖液(PBS)3 ml，再次離心洗滌后棄上清液，100 μl PBS重懸細胞；1#管用400μl PBS重懸細胞，作為陰性對照，不做任何處理，備用；向2#管中加入9 μl CD3/CD16+56+熒光抗體，室溫避光孵育15～20 min；抗體孵育結束，向2#管內加入PBS 2 ml，混勻離心后棄上清液，重復洗滌一次，用400 μl PBS重懸細胞，上機檢測。

1.6 評價指標 治療結束后3～4個月行增強CT(1.25 mm)復查，并記錄患者癥狀、體征及一般情況。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤近期療效標準判定腫瘤治療的近期療效(有效率)。療效評價標準：(1)客觀療效評價標準：完全緩解(CR)：所有癥狀、體征完全消失4周；部分緩解(PR)：腫瘤大小估計減少≥50%至少4周；總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。根據(jù)患者治療前及治療后3個月卡氏評分改善情況評價對患者生活質量的影響。卡氏評分標準：100分：正常，無癥狀和體征；90分：能進行正常活動，有輕微癥狀和體征；80分：勉強進行正常活動，有一些癥狀或體征；70分：生活能自理，但不能維持正常生活和工作；60分：生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助；50分：常需要人照料；40分：生活不能自理，需要特別照顧和幫助；30分：生活嚴重不能自理；20分：病重，需要住院和積極的支持治療；10分：重危，臨近死亡；0分：死亡。

1.7 隨訪 截止到2012年5月隨訪4～6個月，中位隨訪時間5個月。

2 結果

2.1 治療情況 CK組患者最大腫瘤病灶為13.0 cm×10.0 cm×9.8 cm，平均處方劑量為 (35.4±5.4)Gy，等劑量線為66%～82%；CK聯(lián)合CIK組患者最大腫瘤病灶為11.0 cm×10.0 cm×6.0 cm，平均處方劑量為(35.6±6.3)Gy，等劑量線為69%～81%。CK聯(lián)合CIK組有2例接受了4次CIK細胞回輸，9例接受了2次CIK細胞回輸。CIK細胞回輸過程中沒有感染或毛細血管滲漏等意外情況發(fā)生，急性不良反應主要為發(fā)熱；2例患者在細胞回輸后1～3 h內發(fā)熱，體溫37.6～40.0 ℃，不需做特殊處理，僅在體溫>39.0 ℃時進行物理降溫或給予解熱藥物治療。

2.2 近期療效評價 CK組患者中完全緩解10例，部分緩解14例，總有效率為64.9% (24/37)；CK聯(lián)合CIK組中完全緩解5例，部分緩解4例，總有效率為81.8% (9/11)；兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.48，P>0.05)。

2.3 生活質量評分 CK組與CK聯(lián)合CIK組治療前卡氏評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

組別例數(shù)治療前治療后CK組3765 0±10 073 6±11 2CK聯(lián)合CIK組1167 7±9 086 4±11 6u值1 862 92P值0 1090 013

2.4 CIK細胞回輸 對CK聯(lián)合CIK組患者回輸前進行CIK細胞表型的檢測顯示，培養(yǎng)所得CIK細胞CD3+/CD16+56+中位表達百分比平均(18.80±4.16)%，回輸細胞中活性細胞比例>99.5%，單次回輸細胞數(shù)量>200億。

3 討論

臨床上，肺癌患者發(fā)現(xiàn)時多已晚期，使肺癌成為世界范圍內癌癥的第1大死因。低分割立體定向放射外科手術平臺——射波刀已被證實可有效治療早期肺部惡性腫瘤[8]。對于晚期肺癌患者的臨床治療，射波刀因其局部治療效果顯著、毒副作用輕等優(yōu)點而日益受到重視。目前，對晚期肺癌的治療指南為姑息性手術切除、姑息性放療或姑息性化學治療。不幸的是，大多數(shù)晚期肺癌患者因惡病質而不能進行手術或無法耐受化療。一直以來，對這些無法手術或化療的患者，放療被認為是首選治療[9]。但傳統(tǒng)放療，即使目前先進的影像追蹤放射治療過程中，因考慮到對周圍正常組織的保護而常不得不降低對照射靶區(qū)的放射劑量，致使放療后腫瘤局部控制率低，復發(fā)率高[10-11]。與目前臨床使用的影像追蹤放射治療手段相比，射波刀增設了同步呼吸追蹤系統(tǒng)，尤其適于肺部腫瘤的治療。

近年來，越來越多的文獻證實，射波刀治療肺部惡性腫瘤的顯著療效，一些前期研究也證實了射波刀亦可作為晚期肺癌患者的首選治療手段[12]。盡管射波刀治療晚期肺癌患者取得了高效的局部腫瘤控制率及顯著的正常組織保護效益，但其在抑制腫瘤復發(fā)方面并不盡如人意[13]。單純提高射波刀治療的放射劑量無法明顯提高腫瘤復發(fā)抑制率，射波刀聯(lián)合腫瘤其他治療策略的綜合治療方法日益受到研究者的認可[14-15]。另外，很多臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，影響射波刀局部控制率的主要因素是腫瘤的體積。有學者對射波刀治療后隨訪11個月的患者生存率進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)腫瘤體積<6 cm3的生存率為100%，6～12 cm3的患者生存率為93%，>12 cm3的患者生存率僅為47%[16]。腫瘤體積越大，局部控制率越低，可能與晚期腫瘤患者機體的整體狀況差有關。本研究將射波刀聯(lián)合自體CIK細胞免疫治療用于晚期高難肺癌患者的臨床治療中，以期增強患者免疫力，進一步清除放療后患者體內殘余的腫瘤細胞，最終顯著能提高晚期高難肺癌患者的臨床療效。本研究中，CK組患者治療總有效率為64.9%，CK聯(lián)合CIK組為81.8%，與前期研究所報道160例中晚期腫瘤常規(guī)適形放射治療有效率42.50%相比[17]，兩組總有效率顯著高于常規(guī)適形放射治療有效率，但CK組與CK聯(lián)合CIK組比較無明顯差異，說明射波刀治療在腫瘤局部控制率方面作用顯著，且CIK細胞免疫治療在腫瘤病灶生長控制方面見效較慢，可能與其屬于全身性免疫提高治療有關。進一步分析兩組患者治療后的犬氏評分，證實腫瘤精確射波刀聯(lián)合CIK細胞免疫治療，可明顯改善患者生活質量，提高患者免疫力，在局部有效控制的基礎上清除中晚期腫瘤患者廣泛殘余的癌細胞。

免疫治療在人類腫瘤的臨床治療中日益受到關注[18-19]。過繼性細胞免疫治療通過為患者輸入具有抗癌活性的免疫細胞，直接殺傷腫瘤細胞或激發(fā)機體抗腫瘤免疫效應，從而達到治療腫瘤的目的[20]。自體細胞免疫治療在臨床腫瘤治療中的作用及應用主要包含以下：(1)臨床惡性腫瘤綜合治療的一部分，常規(guī)治療后的鞏固治療；(2)一些免疫原性較強的惡性腫瘤或對化療和放療不敏感腫瘤在手術或介入微創(chuàng)治療后可直接接受細胞免疫治療；(3)通常在進行體細胞免疫治療前，要降低腫瘤負荷。

CIK細胞是將人的外周血單個核細胞在體外用多種細胞因子〔如抗CD3McAb、白介素(IL)-2、γ干擾素(IFN-γ)、IL-1α等〕共同培養(yǎng)一段時間后獲得的一群異質細胞，因其同時表達T細胞及NK細胞表型且具有細胞毒性T淋巴細胞功能而被認為是最高效的過繼性細胞免疫治療細胞[21]。CIK細胞抗腫瘤作用機制主要包括以下幾點：(1)CIK細胞可以通過不同的機制識別腫瘤細胞，釋放顆粒酶、穿孔素等毒性顆粒，這些顆粒直接穿透封閉的腫瘤細胞膜進行胞吐，從而導致腫瘤細胞裂解；(2)通過Ⅱ型跨膜糖蛋白(FasL)與腫瘤細胞膜表達的Ⅰ型跨膜糖蛋白(Fas)結合，誘導腫瘤細胞凋亡[22]；(3)CIK細胞還能分泌高濃度的IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)、IFN-γ等多種細胞因子，不僅對腫瘤細胞有直接抑制作用，還可通過調節(jié)機體免疫系統(tǒng)反應性間接殺傷腫瘤細胞；(4)CIK在體內的抗腫瘤作用還與促進T細胞增殖活化有關。與其他免疫細胞相比，CIK細胞具有以下獨特的優(yōu)點[23]：(1)CIK細胞可通過收集癌癥患者外周血單核細胞在體外誘導分化并擴增培養(yǎng)；(2)CIK細胞對腫瘤的殺傷性強于淋巴因子激活的殺傷細胞或NK細胞；(3)CIK細胞殺傷性是非MHC限制性的；(4)CIK細胞可作為最終效應細胞直接殺傷腫瘤細胞；(5)CIK細胞不介導主要組織相容性反應；(6)CIK細胞也可高效殺傷多耐藥、FasL陽性或抗放射惡性腫瘤細胞等。本研究采用的CIK細胞培養(yǎng)技術14 d內細胞擴增1 000倍以上，回輸數(shù)量>200億；細胞回輸前有嚴格質量控制，回輸細胞中活性細胞比例>99.5%。

目前眾多學者研究了射波刀或CIK細胞在晚期肺部惡性腫瘤治療中的療效，本研究將此兩種手段聯(lián)合用于晚期高難肺癌患者的臨床治療中，近期療效評價證實射波刀聯(lián)合CIK免疫治療可能協(xié)同殺傷惡性腫瘤細胞，有利于提高晚期高難肺癌患者生存質量。

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