重力肌群伸展強化鍛煉治療伴有活動性功能障礙的強直性脊柱炎患者的效果研究

呂 慧，鄒宇聰，梁偉明

強直性脊柱炎是一種常見的影響中軸關節的炎性風濕性疾病，可引起特征性的炎性腰背痛，導致脊柱結構和功能的損害及患者生活質量的下降[1]。該病多發于青少年和青壯年，男女發病比例為2∶1，且男性發病嚴重程度較重，也更容易發生功能活動損害[2]，以往由于認識不夠全面，該病誤診率極高。功能鍛煉已被證明是與藥物同樣重要的強直性脊柱炎的治療方式，其有效性已被國內外大量研究報道[3-5]。因該病的影像學進展和結構損害能否被已有的藥物控制至今尚未完全明確[6]，所以在藥物治療作用不能預測的情況下，積極的功能鍛煉就顯得十分重要。本研究采用隨機對照試驗方法探討重力肌群伸展強化鍛煉治療伴有活動性功能障礙的強直性脊柱炎的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年4月—2011年8月我校門診部及周邊高校醫院收治的伴有活動性功能障礙的強直性脊柱炎患者37例，其中男33例，女4例；年齡18～28歲，平均(22±3)歲；病程2～8年，平均(4.1±2.7)年。診斷均符合1984年修訂的紐約診斷標準[7]。采用簡單數字表將患者分為對照組18例和試驗組19例，兩組患者的性別、年齡、病程、病情嚴重程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鍛煉方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統強直性脊柱炎鍛煉方法[8]：A 胸廓運動：深呼吸；B 克服晨僵運動：床上伸展運動及膝胸運動；C 仰臥軀體伸展運動；D 下肢伸展運動；E 髖、骨盆旋轉運動；F 轉頸運動；G 轉體運動；H 頸部伸展運動；I 側屈運動。每項動作進行1 min，重復循環，每天早晨和下午各鍛煉1次，每次30～40 min。

1.2.1.2 試驗組 對姿勢有影響的縮短的重力肌群進行伸展強化鍛煉：A 針對由脊柱前深部重力肌群和脊柱后部重力肌群縮短導致的下頜突出及頭前傾，進行前深部重力肌群縮短和脊柱后部重力肌群伸展訓練(見圖1A、1B、1C)；B 針對由脊柱前深部重力肌群縮短引起的胸椎后凸，進行脊柱前深部重力肌群伸展強化訓練(見圖1D、2A)；C 針對由脊柱后部重力肌群縮短所導致的腰椎生理曲線喪失，進行脊柱后部重力肌群強化訓練(見圖2A、2B)；D 針對由肩胛帶周圍肌肉短縮引起的肩胛帶的內旋，進行深部重力肌群和脊柱后部重力肌群伸展訓練，間接拉長肩胛帶周圍肌(見圖1A、1B、1C)；E 針對由骨盆周圍重力肌群短縮引起的骨盆屈曲和內旋，進行骨盆周圍重力肌群伸展強化訓練(見圖3A、3B、3C)。每項動作進行1 min，重復循環，每天早晨和下午各鍛煉1次，每次30～40 min。

1.2.2 鍛煉基本規則 以符合患者的日常活動心率水平為宜，可有輕微的疲勞感，關節接近正常活動范圍。訓練時機宜在患者疾病的恢復期，在疾病的急性期(如高熱、關節紅腫等)和全身活動性病變尚未得到控制及臟器功能失代償期，應禁止進行訓練活動。

1.2.3 觀察指標 兩組患者均鍛煉3個月，觀察并記錄兩組鍛煉前后強直性脊柱炎度量指數(BASMI)、畢氏強直性脊柱炎功能指數(BASFI)及強直性脊柱炎疾病活動指數(BASDAI)。

BASMI包括枕墻距、改良Schober試驗(檢查時患者直立，在背部正中髂后嵴水平做標記，向上10 cm再做另一標記，然后令患者在保持雙膝伸直的狀態下盡量向下彎腰；或者在腋中線任意20 cm距離做標記后盡量自側方彎腰，測量兩個標記間的距離變化，增加到5～10 cm為正常，<5 cm則提示腰椎活動度降低)、頸椎旋轉活動度、腰椎屈曲度及踝間距(兩腿相對外展時，內踝可以達到的最大距離)。

BASFI包括10個強直性脊柱炎患者日常活動功能的問題：(1)無需幫忙而能穿上襪子或緊身衣；(2)能自己彎腰從地上拾起鋼筆；(3)無需幫助而能觸及比自己高的地方；(4)不用手支撐或幫助而能從無扶手的椅子上站起來；(5)躺在地板上，無需他人幫助而能站起來；(6)獨立站立10 min無不適感；(7)不扶欄桿也不依靠工具而能爬12～15級樓梯；(8)不轉動軀干即能望向肩部；(9)能進行體能活動，如物理訓練、散步或其他體育運動；(10)做家務活或上班，均能完成一整天的活動。

BASDAI包括疲勞、脊柱和關節疼痛、壓痛、晨僵。

2 結果

2.1 BASMI 兩組鍛煉前枕墻距、改良Schober試驗、頸椎旋轉度、腰椎屈曲度、踝間距比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；鍛煉后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組鍛煉前后比較，僅枕墻距、腰椎屈曲度差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組鍛煉前后比較，各項差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 BASFI、BASDAI總積分 兩組鍛煉前BASFI、BASDAI總積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；鍛煉后比較，BASFI總積分差異有統計學意義(P<0.05)。對照組鍛煉前后BASFI、BASDAI總積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組鍛煉前后比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*為t值，△為u值，▲為χ2值

表3 兩組鍛煉前后BASFI、BASDAI總積分比較分)Table 3 Comparison of total integration of BASFI and BASDAI before and after exercises between the two groups

注：針對由脊柱前深部重力肌群和肩胛帶肌群縮短導致的下頜突出及頭前傾進行鍛煉
圖1 脊柱前深部重力肌群的鍛煉
Figure1 Spinal column anterior deep gravational muscles exercise
注：A 后重力肌群拉伸鍛煉；B“飛燕式”背伸鍛煉
圖2 脊柱后部重力肌群鍛煉
Figure2 Spinal column posterior gravational muscles exercise
注：A 、B 內收肌群伸展鍛煉；C 骨盆后肌群伸展鍛煉
圖3 骨盆周圍重力肌群伸展鍛煉
Figure3 Gravational muscles stretching exercise around pelvis

表2 兩組鍛煉前后BASMI比較Table 2 Comparison of BASMI before and after exercises between the two groups

3 討論

3.1 功能鍛煉在強直性脊柱炎中的治療地位 我國強直性脊柱炎發病率較高，隨著對該疾病認識的進一步深化，其檢出率不斷增高，總體發病率約為0.36%[9]，這意味著我國有強直性脊柱炎患者400多萬。強直性脊柱炎的藥物治療一般采用非甾體抗炎藥配合慢作用風濕藥，如甲氨蝶呤、雷公藤制劑、柳氮磺胺吡啶等，但僅對部分伴有外周癥狀的患者有效；而難治性強直性脊柱炎患者則多采用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白等生物制劑，但其昂貴的費用難以讓患者接受。功能鍛煉是一個既經濟又簡便的方法，在強直性脊柱炎的治療中與藥物治療有著同樣重要的地位，在藥物作用效果不能預測的情況下，進行積極的功能鍛煉可以增加脊柱關節靈活度，防止關節強直，降低患者致殘率，改善預后[6]。強直性脊柱炎患者的鍛煉方法多種多樣，傳統的鍛煉方法包括頸椎、胸椎、腰椎、豎棘肌、腘繩肌、髂腰肌的伸展[10]，其目的均是改善關節活動度，防止關節強直，降低致殘率。人體重力肌群最主要的功能之一是維持人體的姿勢，強直性脊柱炎患者肌肉和韌帶附著點的炎癥導致軟組織骨化，引起相應的肌肉彈性下降而造成肌肉縮短，加之患者日常生活中不良的動作習慣等，引起重力肌群短縮，形成惡性循環，長期不愈就會引起相應的脊柱功能障礙以及畸形，造成脊柱功能和活動發生改變[11]。

3.2 重力肌群伸展強化鍛煉治療強直性脊柱炎的原理 重力肌群是由全身多塊肌肉組成的重要肌肉系統，最為主要的功能就是維持人體姿勢。強直性脊柱炎患者由于肌肉組織，尤其是重力肌小肌群附著點的骨化，加之生活中的不良習慣，形成了短縮-攣縮-短縮的惡性循環，最終導致關節強直。國內外多項研究表明，針對重力肌群的伸展強化鍛煉對于運動系統疾病如腰椎間盤突出癥、頸椎病等[12]有良好的效果。重力肌群伸展強化鍛煉可以保持姿勢的平衡，牽引縮短的肌肉，使前傾的頭部和伸出的下頜回到原來的脊柱中心上，繼而防止胸椎過大地后凸，改善腰椎的活動度，恢復骨盆的原有位置，使整個脊柱的形態回到原來的軌道上。傳統的強直性脊柱炎鍛煉方法中也包括了重力肌群的鍛煉，但只是針對某個關節采取鍛煉，沒有系統地從整體上解決全身重力肌短縮的問題。

本研究結果顯示，試驗組鍛煉后枕墻距、改良Schober試驗、頸椎旋轉度、腰椎屈曲度、踝間距均優于對照組及鍛煉前，而對照組鍛煉前后比較，僅枕墻距、腰椎屈曲度差異有顯著性。試驗組鍛煉后BASFI總積分低于對照組及鍛煉前，BASDAI總積分與對照組間無明顯差異，但與鍛煉前比較，差異有顯著性。對照組鍛煉前后比較，BASFI、BASDAI總積分差異均無顯著性。表明針對短縮的重力肌群進行伸展強化鍛煉治療伴有活動性功能障礙的強直性脊柱炎的效果優于傳統的強直性脊柱炎鍛煉方法，或與傳統的強制性脊柱炎鍛煉方法相結合可能會有更好的效果。但本研究樣本量較小，部分強化鍛煉項目需進一步改進，有待進行更大規模的臨床試驗以證明其有效性。

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