選擇性股內側肌訓練改善腦卒中患者膝過伸的療效觀察

魏智鈞，李 雪，李 華，歐陽頎，候艷麗，張秋芬，李自立

腦卒中偏癱患者由于肌力下降、肌張力異常、平衡及本體感覺障礙，導致患者膝過伸并出現“劃圈步態”，從而使患者步幅減小、行走速度減慢[1]。如不加以糾正，過伸角度可能進一步加大，繼而導致膝關節的半月板、關節囊及其組織結構的繼發性病理性損傷，影響患者步行，嚴重者可失去行走能力。本研究對腦卒中膝過伸患者采用選擇性股內側肌訓練，以改善下肢的協調能力和患肢主要關節的動態穩定性，增加患者步幅，提高患者的步行能力。

1　資料與方法

1.1入選標準(1)均符合2001年第5次全國腦血管病會議診斷標準[2],并經顱腦CT或MR檢查確診，意識清楚；(2)發病2周～3個月；(3)單側肢體癱瘓；(4)無嚴重的認知障礙，無感覺性失語，能夠理解基本指令；(5)無其他嚴重的心、腦、腎疾病，無重度營養不良；(6)無其他嚴重影響下肢感覺運動的疾?。喝顼L濕性關節炎、腰間盤突出癥、各類皮膚病、下肢創傷、糖尿病和其他周圍神經病；(7)病損程度為下肢Rivermead運動指數7級(能獨立步行10 m)以上；(8)改良Ashworth痙攣評定≤2級。

1.2一般資料根據以上入選標準選取2010年4月—2012年3月我院住院及門診的腦卒中膝過伸患者68例。根據入院順序隨機分為治療組和對照組，其中治療組31例，男18例，女13例；年齡(55.3±9.8)歲；腦梗死22例，腦出血9例。對照組37例，男20例，女17例；年齡(54.8±9.0)歲；腦梗死22例，腦出血15例。兩組患者性別構成、年齡及卒中類型具有均衡性。兩組患者均簽知情同意書。

1.3方法

1.3.1治療方法兩組均給予藥物及常規康復治療。對照組應用控制膝關節的常規康復訓練方法進行針對性訓練[3-5]，治

Table1Comparison of the FMA，maximun walking speed and stop length between two groups before and after treatment

組別例數FMA評分(分)治療前 治療后最大步行速度(m/min)治療前 治療后平均步長(cm)治療前 治療后治療組3119.7±4.428.3±4.424.6±4.546.3±6.728.1±5.743.5±5.7對照組3719.1±4.324.1±4.924.7±5.538.0±5.629.7±5.539.2±6.0t值0.5423.640-0.0645.515-1.1453.053P值0.5900.0010.9490.0010.2560.003

療組在對照組基礎上給予選擇性股內側肌訓練。

加強膝關節穩定功能的常規康復訓練措施：(1)站斜板及牽伸跟腱，防治腓腸肌縮短，以預防及糾正踝關節跖屈內翻畸形；踝背屈誘發訓練，仰臥位屈髖屈膝、髖膝伸展位、坐位及站立位時踝背屈；用冰刺激、拍打或叩擊踝關節背外側皮膚，促進踝關節背屈。(2)髖關節后伸及內旋訓練，髖關節后伸訓練同時保持膝關節屈曲，仰臥位，用被動-助力-主動-抗阻訓練髖關節的內旋。(3)腘伸肌訓練，患者取俯臥位，在無臀部代償活動下做膝關節屈曲。(4)股四頭肌肌力和耐力訓練，采用綁式沙袋或股四頭肌訓練椅。

選擇性股內側肌訓練：(1)仰臥位，患肢外旋，勾腳尖，脛前負重物，在控制髖關節不進行協同運動下讓患者進行屈伸訓練，訓練時膝關節不能離開床面。(2)仰臥位，患肢腘窩后放一斜墊，使膝彎曲5°左右，聽醫生口令讓其伸直患膝，并保持10 s，然后緩慢放在床面。(3)面對鏡子，雙腿分開，雙腿外旋45°，先緩慢下蹲，然后緩慢站直(提示患者站立時，重心保持在正中線附近，尤其避免站直時重心偏向健側及膝關節鎖定)，并且讓患者不斷根據鏡子的反饋，糾正動作直至觸發正確的動作，醫生旁邊給予“你做得非常好”或“重心偏了”的口語性獎勵及糾錯的提示。(4)功能性電刺激療法(functionalelectrical stimulation，FES)，電流參數：波形：雙相指數波、方波，波寬：0.3～0.6 ms，頻率：20～100 Hz，脈沖群寬度：0.8～1.8 s，刺激強度：20～30 mA；極電極放置部位：備皮并用乙醇進行消毒，沿著股內側斜肌(與垂直線成55°)肌纖維走向，股內側斜肌電極置于髕骨上方4 cm及內側方3 cm處[6]，每天電刺激20 min。

1.3.2檢測指標兩組均于治療前及治療8周后，由非治療組的專業治療師進行評定。(1)膝過伸診斷依據[7]：患者站立相(即足底著地和支撐期)負重時，出現膝關節過度伸展，身體重心向后移，有向后傾倒的征象，只能膝關節主動屈曲步行；膝過伸定義為膝伸展角度>5°。(2)最大步行速度的測定[8]：在平坦地面取相距10 m的距離劃線作為測定線，從測定線向兩端各延伸3 m作為預備線，測定時被檢者以最大速度從預備線走到末端，用計數器和跑表記錄從一側下肢進入測定線到該側下肢出另一端測定線為止的步數和時間，連續進行3次，取時間最短的1次為計算測定值，根據計算測定值求出步行周期中以下參數：最大步行速度(m/min)=10/時間，步長(cm)=10/步數。(3)軀體能力評定(measurement of physical performance)：采用Fugl-meyer(FMA)評分，下肢共17項，總積分34分[9]。

2　結果

治療8周后治療組膝過伸3例，對照組膝過伸11例，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.080，P<0.05)。治療前兩組下肢FMA評分、最大步行速度及平均步長比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療8周后兩組FMA評分、最大步行速度及平均步長比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表1)。

3　討論

發生膝過伸是多因素的，腦卒中后膝過伸的主要機制為[4]：(1)股四頭肌不足以支持自身體質量；(2)屈膝肌力弱，立位時不能保持膝關節輕度屈曲位；(3)股四頭肌高度痙攣，不能保持膝關節輕度屈曲位；(4)小腿三頭肌、腓腸肌變短，限制了脛骨前移；(5)伸髖肌力不足，影響了重心的適時前移；(6)本體感覺障礙。

在臨床實踐中發現，即使腘伸肌肌力達到Ⅳ級以上，踝關節有明顯的背伸，相當一部分患者仍難以在0°～15°范圍內有效控制膝關節屈伸，所以考慮股四頭肌肌力弱是導致膝過伸的主要因素[10]。多數研究采用增強股四頭肌肌力的方法改善膝過伸，但不針對性地訓練股內側肌。而根據現代生物力學及解剖學知識，股四頭肌束中，股內側頭肌不僅肌力較股外側、股中間肌及股直肌強，而且單獨完成伸膝至最后0°～15°的動作，股內側肌無力，膝關節就不能主動完全伸直[11]。股內側肌力弱，導致膝關節被動伸直來增加穩定性，這樣很容易導致患肢膝關節運動失控，產生“彈膝”現象。

選擇性股內側肌訓練是針對髕股關節疼痛綜合征的一種治療方法[12]。本研究嘗試使用治療髕股關節疼痛綜合征患者的訓練方法，通過強化股內側肌的收縮配合控制膝關節的常規康復訓練改善偏癱后“膝過伸”，結果顯示選擇性股內側肌訓練較常規康復訓練改善膝過伸療效更為顯著。

國內采用表面肌電儀分析7種不同股四頭肌肌力練習方法，觀察不同方法發展股內側肌肌力方面的優劣。結果表明，訓練時膝關節角度為0°時股內側肌肌力最大，如果想增加訓練效果，應該在膝關節將近伸直時采用靜力訓練。坐位伸膝訓練(勾腳及不勾腳)相對于其他訓練方法，在發展股內側肌肌力方面較好，最后15°伸膝發展股內側肌肌力較好，而直腿抬高最差。事實上，直腿抬高練習則對股直肌力量發展的幫助最為明顯。因此，本研究選用了發展股內側肌較好的3種訓練方法[13]。

在訓練中，通過姿勢鏡進行反饋，用以補償本體感覺的缺失，并通過言語進行糾正和獎勵，促進本體感覺的恢復，有利于形成正性的反饋刺激通路。

FES屬于神經肌肉電刺激(neuromuscular electricalstimulation，NES)的范疇，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。1961年，Liberson等[14]應用電刺激腓神經成功矯正了足下垂后，FES在運動功能恢復中的作用受到康復醫學工作者的重視并被廣泛應用。有研究表明，FES能顯著改善下肢的運動功能，推測FES通過感覺和運動神經傳導輸入，利用中樞神經的可塑性，促進大腦功能重組[15-16]。

本研究通過FES刺激配合股內側肌的訓練，可以明顯增加患者的步長，提高患者的最大步行速度，這可能是通過改善患者伸膝角度，抑制膝過伸，并且解決了伸膝不足、患膝重心下降的問題，有利于患髖的后伸，增加了患肢的支撐期穩定，使患肢的支撐期延長，有利于健肢向前擺動，從而明顯提高了最大步行速度及步長。

導致膝關節不穩是多因素的，踝關節跖屈、內翻，使患膝外旋，膝關節應力線變為膝關節內側，增加了股內側肌的負荷。此外，由于屈膝肌肌力不足、腓腸肌痙攣導致的劃圈步態，使髖關節前傾前屈角度發生改變，最終也會影響膝關節的伸展活動。除此，如果股四頭肌高度痙攣不能保持膝關節輕度屈曲，也會加重膝過伸。

綜上所述，本研究通過選擇性股內側肌訓練，針對偏癱患者膝關節最后伸膝0°～15°控制不足，并配合訓練踝背屈、屈膝、伸髖常規康復訓練可明顯提高療效，有助于改善偏癱步態。

1王艷，唐強，亢連茹.早期加強膝關節穩定訓練對腦卒中患者膝過伸的影響[J].中國康復，2006，21(4)：249-250.

2中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380.

3金冬云，譚同才，葉祥明.本體神經促進技術預防腦卒中患者膝過伸的療效觀察[J].中國康復理論與實踐，2011，17(11)：1062-1063.

4解東風，謝麗君，馮碧珍.腦卒中患者膝過伸的對因治療觀察[J].臨床醫學工程，2011，18(4)：546-547.

5高圣海，倪朝民，韓瑞，等.早期分離與抗阻運動訓練對腦卒中膝過伸和偏癱步態的防治作用[J].中國臨床康復，2006，10(36)：33-35.

6Ng GY，Zhang AQ，Li CK.Biofeedback exercise improved the EMG activity ratio of the medial and lateral vasti muscles in subjects with patellofemoral pain syndrome[J].J Electromyogr Kinesiol，2008，18(1)：128-133.

7燕鐵斌.“起立-行走”計時測試簡介——功能性步行能力快速定量評定法[J].中國康復理論及實踐，2000，6(3)：115-117.

8高懷民，甕長水，于增志，等.膝踝矯形器對腦卒中偏癱患者步行周期的影響[J].中國康復醫學雜志，2000，15(1)：47-48.

9王玉龍.康復評定[M].北京：人民衛生出版社，2000：184-185.

10劉萬林，魏慧，懷娟，等.半蹲訓練改善腦卒中患者膝過伸的療效觀察[J].中國康復，2001，26(1)：18-19.

11鄺適存，郭霞.肌肉骨骼系統基礎生物力學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：117-131.

12張琦，吳賢發.表面肌電儀對髕股疼痛綜合征患者膝關節肌電活動的分析[J].中國康復理論與實踐，2006，12(12)：1041-1042.

13韋軍.不同股四頭肌肌力練習的肌電圖分析——股內側肌康復手段的篩選[J].體育科技，1994，15(4)：35-39.

14Liberson WT，Hotmquest HJ，Dow M.Functional electrotherapy：stimulation of the peroneal nerve synchronized with the swing phase of the gait of hemiplegic patients[J].Arch Phys Med Rehabil，1961，42：101-105.

15Teibin Yan，Christina WY HUI-Chan.Functional electrical stimulation improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke：a randomized placebo-controlled trial[J].Stroke，2005，36(1)：80-85.

16Embrey DG，Holtz SL，Alon G，et al.Functional electrical stimulation to dorsiflexors and plantar flexors during gait to improve walking in adults with chronic hemiplegia[J].Arc Phy Med Rehabilit，2010，91(5)：687-696.