艾滋病患者未干預前血脂與眼底動脈硬化特征分析

趙香梅，孫揮宇，趙紅心，陳鳳欣

已知血脂代謝除了與年齡、飲食結構、生活方式及吸煙、糖尿病、高血壓等有關外，目前相關研究報道病毒、細菌、病原體感染也與血脂代謝異常相關。而艾滋病相關血脂代謝異常，目前臨床主要以艾滋病患者高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)后引起的血脂代謝異常[1-3]及人類免疫缺陷病毒(HIV)相關脂肪營養不良綜合征[4-6]的報道為多，而艾滋病在抗病毒治療干預前伴發的血脂代謝紊亂及其臨床特征則報道較少。本研究通過對國內艾滋病患者HAART前的血脂、眼底動脈檢測，以了解患者HAART前的血脂、眼底動脈硬化監測情況及臨床特征。

1　資料與方法

1.1入選標準(1)按照CDC 1993年修訂的青少年和成人HIV感染分類和擴大的艾滋病(AIDS)診斷標準確診的艾滋病患者；(2)未曾進行過HAART者；(3)年齡在25～35歲者(高血脂是隨年齡增長發病率逐漸增高的疾病，易發生在老年人，根據對25歲以上人群的調查研究發現，25～35歲的人群高血脂的發病率較低[7]，因此，本研究選擇此年齡段的患者，以盡量排除年齡因素對血脂的影響)；(4)排除高血壓、糖尿病等全身性疾病的患者。

1.2一般資料選擇2009年6月—2011年11月在北京地壇醫院住院治療的艾滋病患者57例，其中男46例，女11例，比例4.18∶1；平均年齡(29.7±5.9)歲；病程3個月～11年。

1.3方法全身情況的檢查：所有患者進行了血總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白AL、載脂蛋白B、C反應蛋白、空腹血糖、血常規、CD4細胞計數的檢測。眼底檢查：眼底動脈粥樣硬化觀察請有經驗的眼科醫師觀察眼底血管并進行分級。分級標準：Ⅰ級：小動脈輕度變細，反光帶增寬，輕度或無動靜脈交叉壓迫改變。Ⅱ級：較明顯小動脈變窄和反光帶增寬，較明顯動靜脈交叉壓迫改變。Ⅲ級：小動脈呈銅絲狀，明顯動靜脈交叉壓迫改變。Ⅳ級：小動脈呈銀絲狀，嚴重動靜脈交叉壓迫改變。

各項指標的參考范圍：血總膽固醇2.90～5.68 mmol/L、三酰甘油0.57～1.71 mmol/L、高密度脂蛋白1.09～1.92 mmol/L、低密度脂蛋白0～3.36 mmol/L、載脂蛋白A 11.2～1.8 mmol/L、載脂蛋白B 0.60～1.14 mmol/L、C反應蛋白0～10 mmol/L、空腹血糖4.16～6.44 mmol/L、白細胞計數(4.0～10.0)×109/L、紅細胞計數(4.0～5.5)×1012/L、血紅蛋白120～160 g/L、血小板計數(100～300)×109/L。

2　結果

2.1血脂檢查結果57例患者中，總膽固醇異常者21例，其中19例為總膽固醇的降低；三酰甘油異常者20例，其中16例為三酰甘油的升高；高密度脂蛋白降低51例；57例患者的低密度脂蛋白均在參考范圍。空腹血糖檢測異常者8例，其中6例為血糖低于正常，2例患者的血糖略高于正常，僅為糖耐量異常，未達高血糖標準。CD4細胞計數1～258個/μl，平均(23.69±43.50)個/μl，中位數15個/μl。57例患者中白細胞計數異常者36例，以白細胞計數的降低為主；紅細胞計數降低者39例；血紅蛋白降低者35例；血小板計數異常者7例。

2.2眼底檢查結果57例患者中，視網膜動脈硬化Ⅰ級者27例，占47%；Ⅱ級者9例，占16%；Ⅲ級者2例，占4%；Ⅳ級者1例，占2%(見圖1、2)。

2.3合并癥57例患者中合并有肺感染者40例；不同程度貧血者35例；消化道感染者28例；顱內感染者15例；眼部感染者14例；皮膚黏膜感染者8例；丙型肝炎者8例；乙型肝炎者5例。

圖1右眼，動脈硬化Ⅰ級，小動脈輕度變細，反光帶增寬，輕度動靜脈交叉壓迫改變

Figure1Right eye，arteriosclerosisⅠlevel，arterioles narrow，reflective band broadening，arteriovenous crossing phenomenon can be seen

圖2同一患者的左眼，動脈硬化Ⅰ級，小動脈輕度變細，反光帶增寬，輕度動靜脈交叉壓迫改變

Figure2Left eye of the same patient，arteriosclerosisⅠlevel，arterioles narrow，reflective band broadening，arteriovenous crossing phenomenon can be seen

3　討論

HIV感染在臨床上分為3期：急性HIV-1感染期、無癥狀期、艾滋病期。艾滋病期為感染HIV的最終階段，是患者的免疫功能衰竭期。未經治療的患者進入此期后平均生存期為12～18個月。臨床上把進入到艾滋病期的HIV感染者稱為艾滋病患者。隨著HAART的普遍應用，使艾滋病患者的生存期明顯延長，生活質量明顯提高，而且HAART長期應用所導致的代謝紊亂，包括胰島素抵抗、異常脂血癥等[8-13]的研究已經得到高度關注。然而，HAART干預前相關血脂代謝異常與動脈硬化則鮮有報道。本研究結果提示HIV感染者在HAART干預前就已經發生脂代謝異常，脂代謝的異常始于何時，是否HIV感染是血脂代謝異常的始發因素，還是與機會性感染共同導致？

通過本研究可以看出，57例25～35歲患者在HAART前血脂已經有了不同程度的異常改變，這種異常改變以血清中高密度脂蛋白的降低、總膽固醇的降低、三酰甘油的升高為主，早期并未影響到血清中低密度脂蛋白水平。與臨床觀察報道HIV相關性脂代謝異常進展期HIV在沒有給予HAART之前常有總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇的降低[14]有一定差別，可能與選擇研究對象的年齡和病程不同等有關。同時與此相伴隨的是患者血糖穩定性的改變，這可能是患者進入艾滋病期后血脂代謝的早期變化。

近年來的研究發現，各種病毒、細菌、病原體感染與血脂異常及動脈硬化密切相關，其引起血脂紊亂的機制認為是感染后形成自身抗體造成多系統免疫損害；或是感染引起巨噬細胞進入血管壁內部，引起慢性炎癥，使大量細胞聚集，導致血管阻塞；菌體脂多糖及其免疫復合物促使各種免疫遞質分泌，包括細胞因子，從而導致脂代謝失調[15-17]。而艾滋病病毒感染與血脂紊亂的關系報道除了多見于抗病毒藥物應用相關報道外，也有研究認為是病毒本身介導的血脂紊亂[18]。由于進入艾滋病期的患者多合并有全身多器官多系統的多種感染和異常，如本研究所觀察到的患者的消化道、呼吸道、皮膚黏膜、顱內及眼部的感染、貧血等。有研究認為患者免疫系統的改變可導致脂肪的代謝障礙[19-21]。艾滋病患者血脂代謝異常是與HIV本身感染相關，還是與進入艾滋病期后，患者所合并的多器官多系統多種致病因子所致的感染有關尚需要進一步研究探討。

本研究57例患者眼底檢查結果顯示，艾滋病患者在HAART前，就已經有39例患者(69%)有不同程度的視網膜動脈硬化，可見患者在HAART前不僅發生血脂代謝變化，而且已經有了不同程度的眼底動脈硬化的表現。視網膜血管是人體惟一能直接觀察的小血管，它處于身體內部，不受外界干擾，且與全身血管變化一致[22]。因此，對于本研究所選取的排除高血壓的青年患者而言，視網膜動脈硬化的情況可以在一定程度上反映血脂異常與全身動脈硬化的發生，需要引起充分重視。

本研究結果顯示，89%(51/57)的患者血脂異常是高密度脂蛋白水平降低，目前流行病學及動物實驗研究表明，高密度脂蛋白具有抗強直性脊柱炎(AS)作用。高密度脂蛋白的血管保護機制是參與膽固醇逆向轉運，可將膽固醇從周圍組織轉運到肝臟進行轉化、清除，減少脂質在血管壁沉積。高密度脂蛋白還有調節內皮舒張因子一氧化氮的生成及活性，改善內皮功能等心血管保護作用。此外，高密度脂蛋白尚可通過抗氧化、抗炎、抗血栓和抗纖溶以及清除毒性磷脂等作用而發揮抗AS的作用[23-26]。因此，57例艾滋病患者在抗病毒治療前發生血脂代謝紊亂主要是高密度脂蛋白的降低，與發生不同程度的眼底動脈硬化密切相關。

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