血清前清蛋白和膽堿酯酶測定對重癥手足口病合并腦炎患兒的臨床意義研究

高 偉,安 紅，張少丹

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒(human enferovirus,EV)引起的一組以手、足、臀部及口腔黏膜等部位的皮疹、皰疹或皰疹性咽峽炎，伴發熱、或不伴發熱為特征的兒科多發傳染病[1]。5歲以下兒童多見，嬰幼兒尤重，少數重癥病例可并發腦炎或心肌炎及肺水腫等，合并腦炎是導致HFMD患兒死亡的重要原因之一，因此探索發現重癥HFMD的早期、快速、準確的預警以及診斷方法就成為關鍵。研究提示，機體在重癥HFMD期間，會出現很多急性時相蛋白的變化，其中血清前清蛋白(PA)、膽堿酯酶(CHE)常被用作肝臟疾病以及感染性疾病較敏感的指標，某些疾病，比如膿毒癥以及一些惡性腫瘤在病情危重期間，在CHE活力降低的同時，發現PA水平也有所下降，而且二者變化成正相關[2-5]。本研究觀察重癥HFMD合并腦炎患兒急性期及恢復期血清PA及CHE水平的變化，探討其在發病過程中的變化特點，及其對預后的影響。

1　資料與方法

1.1納入標準均符合衛生部頒發的《醫療機構手足口診療技術指南》，(1)普通病例診斷標準：手、足、臀部及口腔黏膜皮疹，伴或者不伴有發熱。(2)重癥病例診斷標準：重型：出現神經系統受累表現：如精神差、嗜睡、易驚及頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣及眼球震顫、共濟失調或眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失及巴氏征等病理征陽性。危重型：出現下列表現之一者：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循環功能不全。

1.2排除標準排除原發性肝臟病變或其他與肝臟損害有關的疾病以及近期1周內使用人血清蛋白及其他血液制品者。

1.3一般資料選取2010年4—7月我院收住院治療的符合以上標準的HFMD患兒82例為研究對象，其中男49例，女33例；年齡3個月～10歲，平均(3.6±1.8)歲；病程5～11 d。根據病情程度分為：重癥合并腦炎組52例，其中男 31例、女 21例，年齡3個月～10歲，病程5～11 d；普通組30例，其中男18例、女12例，年齡5個月～9歲，病程5～8 d。兩組患兒性別構成、年齡分布、病程具有均衡性。另選取同時期體檢正常兒25例為對照組，其中男13例、女12例，年齡5個月～10歲。3組受檢者性別構成、年齡分布具有均衡性。家屬均知情同意。

1.4方法患兒于入院后12 h、治療后7 d，對照組于體檢時留取空腹血5 ml，檢測血清PA、CHE水平。采用日立7600全自動生化儀，PA由德國 AUTEC DIAGNOSTICA 提供試劑，采用免疫比濁法測定；CHE由北京利德曼公司提供測定試劑，采用速率法。

2　結果

入院12 h 3組血清PA水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。入院12 h 3組血清CHE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后7 d 3組血清PA、CHE水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　3組血清PA、CHE水平比較

注：PA=前清蛋白，CHE=膽堿酯酶；與對照組比較，*P<0.05；與普通組比較，△P<0.05

3　討論

本研究結果顯示，入院12 h重癥合并腦炎組較普通組、重癥合并腦炎組較對照組、普通組較對照組患兒血清PA水平均明顯降低；治療后7 d 3組血清PA水平均無明顯差異，提示隨著患兒病情程度的加重，其血清PA水平呈進行性下降，而隨著病情恢復，其水平逐漸恢復正常；而血清CHE水平治療前后各組比較無明顯差異。

血清PA由肝細胞合成,其蛋白分子量是54 kd,它具有胸腺激素的活性，通過促進淋巴細胞成熟來增加機體的免疫力，還參與轉運血漿中的甲狀腺素以及維生素A。PA的t1/2遠短于清蛋白的20 d，僅為1.9 d。機體中PA的含量非常少,與清蛋白相比，其急性改變較為敏感,能夠提示肝臟合成、分解過程中的輕微改變,可用作肝功能損傷診斷的早期指標,在營養監測方面也是靈敏指標[6]。如果機體存在蛋白丟失或著熱能不足時,作為體內容積最小的蛋白池,PA會出現迅速下降，因此PA也可用作營養代謝方面較敏感的指標[7]。因血清PA變化機制與蛋白質的代謝相關，故負氮平衡時PA也會下降，在營養不良及炎癥、肝腎病變或者免疫功能低下等情況時，PA均會發生變化,國內研究發現，在燒傷或出血、妊娠、腫瘤等疾病以及一些應激狀態下,均會出現PA的降低，且隨著機體感染的加重，PA也隨之下降,而隨著病情的恢復,PA逐漸升高[8]。故目前已有人將血清中PA水平的變化作為檢測病情輕重的特異性指標，在兒科感染性疾病中，血清PA水平作為急性時相反應蛋白，有待于被用作判斷病情進展程度、預后及指導治療的一項指標。本研究提示隨著患兒病情程度的加重，其血清PA水平呈進行性下降，原因分析如下：(1)患兒在感染期間可出現納食差，甚至拒食，同時機體消耗不斷增加，導致PA合成減少，加之其t1/2非常短，故出現明顯下降；(2)PA作為非特異性宿主防御物質，在清除感染期間釋放于循環中心的有毒代謝產物期間逐漸被消耗掉[9]。

CHE是一種糖蛋白，又可被分為兩類：即真性膽堿酯酶(ACHE)、擬膽堿酯酶(PCHE)，ACHE絕大多數分布于位于膽堿能神經末梢的突觸間隙，其余則分布于膽堿酯神經元以及紅細胞、腦灰質等中，而PCHE是在肝臟內合成，其主要作用是水解乙酰膽堿，也可作用于其他膽堿類化合物，將膽堿酯水解為膽堿和有機酸，存在于神經膠質細胞、血清或血漿以及肝、腎、腸、腦白質等。血清中的大多數酶活力增高可以用來反映病理改變程度，而血清CHE活力則與之相反，其臨床意義在于酶活力的下降。感染性疾病中，CHE活力下降的緣由，目前有人提出了“膽堿能抗炎途徑”，即神經細胞通過迷走神經的傳出來抑制巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子(TNF),從而減輕全身炎癥反應的生理機制，被人稱為膽堿能抗炎途徑[10]，由此途徑抑制炎性因子的生成，清除細菌感染，在實驗性膿毒癥中起到良好的對抗作用，提高生存率[11]，然而對于重癥HFMD患兒，本途徑并未發揮出作用，在本研究中，患兒血清CHE水平在腦炎急性進展期及恢復期，各組值均無明顯變化，與病情輕重無直接相關，考慮與病毒而非細菌感染有關，機制有待進一步研究。

綜上所述，隨著HFMD合并腦炎患兒病情加重，血清PA水平會逐漸下降，但伴隨著病情的緩解，其水平又會逐漸回升，由此看來，對于HFMD合并腦炎患兒，血清PA水平的測定對指導治療、判斷預后有一定的參考價值。

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5陳大宇，黃獻文.小兒手足口病免疫球蛋白與超敏C反應蛋白的檢測分析[J].中國全科醫學，2011，14(2)：476.

6李立和,田剛.血清前白蛋白的研究進展[J].國際檢驗雜志,2007,28(3) : 125.

7Pontinha N,Pessegueiro H,Barros H.Serum hyaluronan as a marker of liver fibrosis in asymptomatic chronic viral hepatitis B[J].Scand J Clin Lab Invest,1999,59(5): 343-347.

8孫麗鳳,樸輝日.血清前白蛋白檢測及其臨床意義[J].中國實驗診斷學,2005,10 (9) : 7531.

9Drosten C,Günther S,Preiser W,et al.Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome [J].New Engl J Med,2003,348(20):1967-1976.

10Tracey KJ.Physiology and immunology of the cholinergic antiinamatory pathway[J].J Clin Invest,2007,117(2):289-296.

11Hofer S,Eisenbach C,Lukic IK,et al.Pharmacologic cholinesterase inhibition improves survival in experimental sepsis[J].Crit Care Med,2008,36(2):404-408.