基于 Peplau人際關系模式的社區老年2型糖尿病患者家庭訪視效果分析

徐月貞，劉 麗，曹祝萍，劉新萍，曹 力，鞏存濤，焦盼盼，李新輝

隨著社區衛生服務的深入發展，慢性病管理和家庭訪視已成為重要內容。2011年《國家基本公共衛生服務規范》規定，對確診的2型糖尿病(T2DM)患者，要提供每年至少4次的面對面隨訪。而Peplau人際關系模式的核心是護患關系，護患關系與患者的滿意度和依從性有一定的關系[1]。本研究于2011年6—12月選擇已確診的社區老年T2DM患者46例，按照Peplau人際關系模式實施家庭訪視，取得滿意效果，現報道如下。

1　對象與方法

1.1入選標準和排除標準入選標準：(1)符合1999年世界衛生組織(WHO)T2DM診斷標準，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；(2)年齡≥60歲；(3)在社區衛生服務站建立居民健康檔案；(4)自愿接受家庭訪視服務并簽訂知情同意書。排除標準：(1)有精神障礙者；(2)智力不正常者；(3)不能與家庭訪視人員交流者；(4)重癥和終末疾病者；(5)中途退出者。

1.2研究對象采用典型抽樣的方法，根據老年人群比例的分布情況、慢性病的患病率和經濟社會分布情況，選擇石河子市5小區、21小區、42小區為樣本社區。選擇經醫院確診的46例老年T2DM患者為研究對象，均符合上述入選和排除標準。

1.3方法

1.3.1家庭訪視理論框架Peplau人際關系模式結合護理程序見表1[2]。

1.3.2家庭訪視護士由課題組經過專門培訓的具有工作經驗的4名護理研究生為家庭訪視護士。

1.3.3家庭訪視頻率家庭訪視護士2人1組，對患者每2周進行1次家庭訪視。每次家庭訪視時間在30～50 min，共訪視6個月，共計12次。

表1　Peplau人際關系模式結合護理程序

1.3.4家庭訪視內容(1)每次家庭訪視時，按照《社區衛生診斷技術手冊》測量患者各項體格檢查項目，包括血壓、血糖、體質量、腰圍和臀圍。(2)對患者進行專題健康教育，內容包括：①糖尿病基本知識；②飲食治療；③運動治療；④口服降糖藥物的護理；⑤高血糖和低血糖的管理；⑥自我心理調試指導；⑦糖尿病足的護理；⑧血糖監測及自我檢測；⑨指導照顧者護理方法技術；⑩其他。

1.3.5家庭訪視用品(1)健康教育資料與用品：糖尿病健康教育手冊、定量鹽勺、帶刻度油壺、七彩提醒藥盒、鹽油攝入量和血壓、血糖監測記錄日歷。(2)體格檢查用品：血壓計、血糖儀、體質量秤、軟尺。

1.3.6評價

1.3.6.1評價方法在家庭訪視前和家庭訪視結束時對患者進行血糖、糖尿病知識認知和健康行為評價，在家庭訪視結束時由第三者(不參與家庭訪視的成員)對患者進行滿意度評價。

1.3.6.2評價工具(1)《社區老年糖尿病患者家庭訪視首程評估表》：該表是在參考國內外文獻、專家咨詢和預試驗基礎上編制而成，內容包括：①患者的一般資料；②知識方面：糖尿病的基本知識(癥狀、并發癥、飲食方式)、低血糖基本知識(癥狀、處理、預防等)、降糖藥物的不良反應、糖尿病足的預防、血糖監測頻率、體質指數等；③健康(遵醫)行為方面：鹽油控制、合理控制飲食、遵醫用藥情況、自我監測血糖。(2)《社區老年糖尿病患者家庭訪視后評價表》：除標題外，其余內容同上表。(3)《家庭訪視滿意度調查表》：該表是在參考國內外文獻、咨詢專家意見、根據提供的家庭訪視內容及預調查的基礎上編制成的，內容包括家庭訪視時間、訪視禮儀、訪視內容、訪視態度和人文關懷5個維度18個條目，以Likert 5級評分法計分(非常滿意5分、比較滿意4分、一般3分、比較不滿意2分、非常不滿意1分，滿分為90分)，計算46例患者每一個條目的平均得分。

1.4質量控制(1)家庭訪視方案的設計嚴謹，在確定正式方案前進行預試驗1個月，對評價工具進行反復試驗、修改。(2)采用統一的家庭訪視流程和健康教育內容，針對每個專題在家庭訪視前進行模擬試講，并邀請相關的臨床專家進行指導。(3)對家庭訪視整個過程進行攝像，之后對攝像內容進行評價。(4)“家庭訪視護士”對收集的各種資料進行交叉核對無誤后交專人進行統一編號，資料采用雙人雙機錄入并進行檢錯。

2　結果

2.1患者的一般資料46例患者中，男19例(占41.3%)，女27例(占58.7%)；平均年齡(70.0±4.6)歲；初中及以下文化程度44例(95.7%)；視力模糊34例(73.9%)；記憶力下降28例(60.9%)；聽力下降17例(37.0%)。

2.2家庭訪視前后患者糖尿病相關知識認知水平比較家庭訪視前后糖尿病患者中了解糖尿病癥狀、并發癥、飲食方式，低血糖的癥狀、處理、預防，降糖藥物的不良反應，糖尿病足的預防，血糖監測頻率，體質指數者所占比例比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.3家庭訪視前后健康(遵醫)行為改變情況家庭訪視前后患者的鹽油攝入量、合理控制飲食比例、遵醫用藥情況、自我血糖監測情況比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表3)。

2.4家庭訪視滿意度評價家庭訪視后，根據《家庭訪視滿意度調查表》結果，發現46例患者18個(100.0%)條目平均得分均>4分，其中13(72.2%)個條目平均得分為5分，即非常滿意(見表4)。

表2　家庭訪視前后患者相關知識認知水平比較〔n(%)〕

表3　家庭訪視前后患者健康(遵醫)行為改變情況〔n(%)〕

表4　家庭訪視滿意度評價(n=46)

3　討論

3.1Peplau人際關系模式在社區家庭訪視的適用性較好Peplau人際關系模式4個發展階段的描述適用于一切以人際交往為基礎的場景[3]。在國外應用比較廣泛，如在心里護理、社區護理、電腦通信中介等都有應用[4-6]。該模式是在建立良好護患關系方面應用頻率最高的理論，良好的護患關系是家庭訪視成功的基礎[1]。McNaughton[6]采用家庭訪問的形式對孕產婦Peplau人際關系模式進行了自然測試，結果發現該模式適用于家庭訪視中。大多數文獻中有關一對一的護患關系的描述均是根據Peplau的理論而來的，但國內該模式目前在對特殊人群和精神疾病患者的個案護理及護生實習帶教中應用比較多見[7]，而在社區護理方面的應用少見報道。本研究中家庭訪視是一對一的護患關系，通過社區研究發現Peplau人際關系模式在社區家庭訪視中具有較好的適用性。

3.2基于Peplau人際關系模式的家庭訪視體現了人文關懷護理，得到了較高的家庭訪視滿意度Peplau認為由于每個人都是一個有著獨特生物-心理-精神-社會結構的個體[2]，護理人文關懷思想的核心是以人為本，是一種充滿人性關愛和藝術特質的護理人文思想和理念，使護患關系更為融洽、和諧，使患者對護士的工作更加放心和滿意[8]。人際關系的協調是人文關懷的本質，是護理人文關懷實踐的基礎[9]。Peplau人際關系模式的核心是護患關系，通過該模式，家庭訪視護士掌握每個患者的基本情況、血糖控制情況、自我管理情況、存在的問題、家庭訪視的重點等，患者對待家庭訪視護士像對待自己的女兒一樣，親切地稱呼家庭訪視護士為“姑娘”，而且2010年“優質護理服務示范工程”活動方案在患者滿意度方面強調，使患者感受護士以愛心、細心、耐心和責任心服務于患者的職業文化。家庭訪視在患者家中的護理環境讓患者感覺比較舒適、溫馨，家庭訪視護士的言行舉止、關心體貼、心理護理等均體現了人文關懷護理。患者在護理中感受的關懷越深，其對護理的滿意度就越高，患者的滿意度是護理服務達到患者期望值的程度[10]。本研究結果顯示，家庭訪視后46例患者《家庭訪視滿意度調查表》18個(100.0%)條目得分均>4分，其中72.2%的條目得分為5分(非常滿意)，提示家庭訪視的滿意度較高。

3.3Peplau人際關系模式與護理程序結合，提高糖尿病患者相關知識的認知水平和健康(遵醫)行為護理程序是護理工作的框架和運轉載體，它是系統化整體護理的核心，根據其順序性、連續性、循環性等特點和不同患者的情況對其進行有計劃的、系統的、整體的家庭訪視；良好的護患關系和有效的護患溝通是決定患者依從性的關鍵因素[11]。通過定量鹽勺和油壺的發放及個體化指導，患者在鹽油攝入量方面有較大改善。本研究結果顯示，家庭訪視后患者的健康(遵醫)行為較訪視前顯著改善，如鹽油攝入量降低，合理控制飲食者及規律服藥者比例提高，自我血糖監測頻率提高。在患者家中討論患者的健康問題與需求，有利于其接受信息。家庭訪視護士能與患者長期接觸并結合護理程序的運用更精確地了解患者。針對本組95.7%的患者文化程度在初中及以下，73.9%的患者視力模糊，60.9%的患者記憶力和37.0%的患者聽力下降的特點，采取面對面講解、現場演示、反復強化和進入家庭深入廚房的個體化健康教育形式，有利于患者對知識的理解與記憶。本研究結果顯示，家庭訪視前后患者糖尿病相關知識的認知水平改善，如了解糖尿病癥狀、并發癥、飲食方式，低血糖的癥狀、處理、預防，降糖藥物的不良反應，糖尿病足預防，血糖監測頻率，體質指數的患者比例顯著提高。

3.4對社區老年T2DM患者認知和行為干預目標的設定應適宜本研究中家庭訪視的對象是社區老年T2DM患者，該人群具有以下特點：(1)衰老導致記憶力下降、學習能力減退，加之文化程度普遍較低，對健康知識的認識及掌握均存在難度；(2)既往不良生活方式對自身健康已產生不可逆的損害，且危害已十分明顯，因而對行為效果的期望較低，不容易建立行為改變的健康信念；(3)多年形成的生活方式特別是飲食習慣具有穩定性、持久性的特點，很難在短時間內改變。鑒于社區老年T2DM患者的這些特點，本研究干預目標的設定體現了特殊性適宜。

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