吸入藺草粉塵所致塵肺患者的胸部X線表現

裴國成，朱志專，黃科成

胸部X線片檢查是目前篩選和初診吸入藺草粉塵所致塵肺(藺草性塵肺)最基本和最有效的一種檢查方法，由于患者長期和大量吸入藺草粉塵，會引起肺組織一系列病理及影像學改變，胸部X線檢查對于了解其發展過程及轉歸有重要意義[1]。本文就65例藺草性塵肺患者的胸部特征性X線表現進行分析，旨在提高臨床醫生對藺草性塵肺的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料搜集2009年4月—2011年7月在寧波市鄞州區古林鎮22家藺草生產工藝企業中接觸粉塵的一線工作人員為篩查對象，尤其是廠房設施簡單、設備陳舊、通風不暢且無防護條件的場所，藺草粉塵顆粒物漂流較濃、吸入粉塵概率高的直接接觸人員作為農保體檢中重點篩選對象。共1 500人，工作時間在2～22年，結合職業史及胸部X線片檢查，被篩選出藺草性塵肺患者65例，其中男15例，年齡33～82歲；女50例，年齡33～73歲；男女比例約1∶3.31。

1.2診斷依據(1)職業史是診斷的主要依據，接觸藺草粉塵工作時間>2年。(2)經過對肺部團塊狀影和粟粒狀陰影(X線表現)綜合分析，以及實驗室相關檢查，結核菌素試驗陰性，高分辨率CT(HRCT)掃描，排除肺結核及肺部腫瘤。(3)初診塵肺后，通過圖片存檔及通信系統(PACS)上傳至上級醫院，經過具有塵肺病診斷醫師資格專家組確診并得到職業病診斷小組的認可。(4)脫離藺草粉塵接觸后，未經治療，經隨訪復查，肺部病灶較穩定或略有吸收。

1.3方法分析65例患者的胸部X線片特征。均采用萬東500 mA F5-8C型X光機，取胸部后前位、立位，攝片距離180 cm。攝片條件：78～82 kV，300 mA，曝光時間0.08 s，然后用AGFA CR85-XCR機進行圖像處理，對肺部大圓形團塊狀病灶者加攝側位片，個別進行CT檢查。

胸片質量按塵肺X線胸片質量標準：(1)完全符合胸片質量標準要求為優；(2)不完全符合胸片質量標準，但不影響塵肺診斷為良。初診、復診均由中級職稱以上人員進行復核。

2　結果

65例患者因在藺草工藝企業工作時間、工作環境及藺草粉塵吸入量不同，其臨床癥狀亦存在差異，但普遍抵抗力較常人差，易患感冒，部分患者常有咳嗽、痰中帶血或咯血，特別是肺部出現典型肺內進行性大塊纖維化(progressive massive fibrosis，PMF)時，患者常有胸悶、氣緊。65例患者胸部X線表現如下。

2.125例患者兩肺中上野或下野彌漫性分布斑點狀小陰影，余肺紋理增強，是人數較多且較普遍的一種影像學表現。其特點為兩肺中上野為著或下野局部散在粟粒狀或斑點狀密集陰影，密度相當均勻，邊緣模糊，15例經隨訪復查未見吸收。這與其他肺部感染性病變時病灶可能出現轉歸(發展或吸收)存在明顯不同(見圖1)。

2.2兩肺粟粒性小陰影15例，其特點為密度均勻，邊緣稍模糊，病灶大小、分布略不均勻(見圖2)。

注：A為兩肺中上野散在點片狀小陰影；B為兩肺野散在斑點狀陰影，邊緣模糊，余肺云霧狀改變；C為兩肺中下野散在斑點狀陰影

圖1胸部X線片示兩肺彌漫性斑點狀小陰影，分布不均

Figure1Chest X -ray showing diffuse punctate shadows unevenly distributed in the lungs

圖2胸部X線片示兩肺彌漫性粟粒性陰影，右上肺部分融合

Figure2Chest X -ray showing diffuse miliary shadows distributed in the lungs and some mixed

2.3兩肺或單肺可見典型團塊狀大陰影病灶8例，其影像學改變為單側肺葉或雙側肺葉同時可見大小不等呈類圓形或橢圓形團塊影，病灶密度均勻，部分邊緣毛糙或不規則，出現尾巴征、兔耳征及胸膜凹陷征(見圖3A、3B)，可常并發遠側段肺葉不張和肺膨脹不全(見圖3C)；在合并肺結核時，部分病灶內可出現空洞或密度不均(見圖3D)，并經抗結核藥做診斷性治療后，空洞略縮小(見圖3E)；在團塊狀病灶周圍常可見散在小點片狀、斑點狀及條索陰影(見圖3)。

2.4兩肺散在斑點狀小陰影伴兩肺云霧狀改變7例，其影像學特點為兩肺可見彌漫分布的斑點狀增密陰影，密度均勻，邊緣略模糊，肺紋理呈模糊網織狀，余肺透光度明顯減低(見圖4)。

2.5兩肺病灶呈散在斑片狀、斑點狀及條索狀混合性陰影6例，病灶主要分布在中上肺野，密度均勻，邊緣略模糊(見圖5)。

2.6兩肺病灶似呈粟粒狀小陰影4例，其影像學特點酷似粟粒性肺結核，兩肺呈彌漫性分布的大小、密度基本均勻的粟粒狀病灶，邊緣稍模糊。其中1例肺門影稍增大、增濃(見圖6)。

圖4胸部X線片顯示兩肺點片狀陰影伴肺野透過度差

Figure4Chest X -ray showing dot-sheet shadow distributed in the lungs with poor transparency

注：A兩肺均可見大小不一團塊影，部分邊緣光滑，部分邊緣毛糙，A′為10個月后圖片；B右上肺可見團塊影，邊緣可見兔兒征和尾巴征；C兩上肺可見團塊影伴上葉不張，C′為1年后圖片；D左下肺可見團塊影，病灶內可見空洞影，邊緣毛糙，D′為橫斷位CT圖片；E左下肺可見團塊影內，空洞縮小(2年后CT圖片)

圖3兩肺或單肺可見團塊狀陰影

Figure3Visible lumps shadow in the lungs

3　討論

吸入藺草粉塵是危害公共健康的重要因素之一，本文就影像學改變較有特征性的65例藺草性塵肺患者胸部X線表現進行分析。塵肺是肺對貯留于其內的粉塵的反應，目前還沒有一種成熟的生前就能正確定量被檢者肺內粉塵貯留的技術或方法，還只能依靠胸部X線表現來估計肺對粉塵的反應[1]。而且胸部X線片是良好的病情監測和病變評判手段[2]。有研究者認為：吸入生產性粉塵從理論上講，直徑>5 μm的粉塵被排出體外，直徑為0.5～5.0 μm的較小粉塵顆粒沉著于肺泡內。如果大量的粉塵進入肺泡超過肺巨噬細胞-淋巴系統的清除能力，粉塵就會長時間沉積在呼吸性細支氣管、肺泡和小葉間隔內，導致該部位的炎癥和纖維化[3]。本組胸部X線片是以塵肺性改變為主的多種影像學表現和(或)合并肺內其他病變征象，現總結分析如下。

3.1藺草性塵肺患者的胸部X線表現

3.1.1在本組病例中，肺內病灶無論是進行性大塊纖維化陰影或呈散發性小陰影病灶，其密度較為均勻一致，明顯不同于矽肺、含矽塵肺、肺結核及其他感染性病變常出現轉歸或合并空洞、增殖、機化、鈣化等改變。但馬大慶等[4]認為塵肺的早期病理改變主要在肺內淋巴結系統內進行。一般認為，塵肺愈重，期別愈晚，淋巴結鈣化的檢出率愈高。蛋殼樣鈣化是煤工塵肺(coal worker′s pneumoconiosis，CWP)淋巴結的典型表現，在接觸粉塵的工人中占4%～5%。本組患者中未檢出肺部淋巴結蛋殼樣鈣化，筆者認為可能與本組收集的病例為藺草粉塵中不含有矽或粉塵內成分差異(不同)有關。所以胸部未出現淋巴結鈣化是藺草性塵肺的影像學特點。本組8例團塊狀陰影形成的原因可能是患者接觸粉塵時間較長，吸入到肺內的粉塵量逐漸增多，擴大，引起呼吸道部分閉塞和與粉塵灶相毗鄰的肺泡換氣不全，造成局部肺不張，進而致肺組織纖維化，其和粉塵灶最終融為一體，并形成大塊纖維化，但需待更多的病例進一步印證。

圖5胸部X線片顯示兩肺散在斑片狀、斑點狀及條索狀混合陰影

Figure5Chest X -ray showing patchy，blotchy and cord-like mixed shadow distributed in the lungs

注：A兩肺彌漫性粟粒樣病灶伴肺門影增大；B雙肺彌漫性小粟粒樣陰影

圖6雙肺可見彌漫性粟粒性小陰影，呈均勻改變

Figure6Chest X -ray showing diffuse miliary shadow distributed in the lungs and changes evenly

3.1.2病灶分布較廣從本組資料分析，塵肺病灶為雙側性分布，筆者認為因藺草粉塵顆粒較小，在空氣中的濃度較高，所以兩肺均可同時受累，可能因粉塵在兩肺潴留量不等致肺部影像不同。因此，兩肺病灶呈彌漫性分布是藺草粉塵的另一影像學特征，不同于其他肺部感染性病變常以肺段或肺葉作為基礎。但如果合并肺結核時，胸部X線片確診有一定難度，即使用HRCT掃描發現微結節、輕度肺氣腫或纖維化、間質性病變征象，如網狀影、界面征、小葉間隔增厚等有價值外，否則對肺部合并癥的確診同樣存在一定難度。這就需要結合職業史、實驗室相關檢查，如痰涂片等綜合分析，以明確診斷。

3.1.3病灶邊緣模糊藺草性塵肺患者的病灶分布呈彌漫性或散在性小陰影時，邊緣均模糊。病灶呈團塊狀大陰影時，其部分邊緣光滑，大部分邊緣毛糙或模糊，具有一定影像學特點。對本組部分患者進行隨訪復查，發現其病灶大小、邊緣基本相仿，這與肺部其他炎性腫塊及占位性病變可能發生的轉歸有所不同。

3.1.4兩肺廣泛性云霧狀改變藺草性塵肺的肺部病變中，病灶的形態分布不管是彌漫性，還是局限性，余肺透過度較差，均呈毛玻璃樣或云霧狀改變，并且兩上肺或中上肺野紋理顯著增強，部分似呈少許纖維灶樣改變，具有一定的影像學特征。一般支氣管病變或其他肺部病變引起肺紋理及肺野透光度改變，常發生在中下肺野，在診斷塵肺時可作為借鑒。

3.2鑒別診斷及病變轉歸在藺草性塵肺出現肺部團塊狀陰影和粟粒狀陰影時，應需與以下疾病相鑒別。

3.2.1肺癌肺癌常以男性居多，與吸煙關系密切，年齡以40～60歲多見，常出現咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等癥狀，兩肺多以靠近胸膜孤立性結節或團塊影為表現。其常無包膜，呈浸潤性生長，邊緣呈短毛刺或分葉狀、臍樣切跡，出現癌性空洞時，洞壁厚薄不均，近胸膜處可見線樣或蒂狀影，腫塊可呈持續性無限制地生長，晚期可出現廣泛轉移。這與塵肺存在明顯區別，塵肺晚期團塊影及周圍散發病灶常不擴散，合并肺結核時可見空洞，經治療后可縮小，且可邊緣略清晰或纖維化。在塵肺團塊影與肺癌發生鑒別困難時，應需結合雙肺影像學改變及動態觀察，兩者存在明顯不同。

3.2.2肺結核肺結核發病以中老年人略偏多，與此類人的機體免疫功能低下有關，病因與職業無因果關系。臨床上出現胸痛、咳嗽、低熱、盜汗、咯血等癥狀。結核菌素試驗可成陽性反應。病變主要以兩上肺尖后段及下葉背段較多見，點片狀影、團片狀影改變都與藺草性塵肺分布有一定區別。對塵肺粟粒性病灶酷似粟粒性肺結核病例時，應結合職業史，結核菌素試驗等，可與之鑒別。另一不同點是肺結核患者根據自身抵抗力狀況病灶變化較大，經過治療后病灶可有明顯吸收，甚至完全吸收；而藺草性塵肺患者脫離粉塵接觸后即使無任何治療，病灶也趨穩定，但病灶永久殘留。

3.2.3塵肺轉歸塵肺的病理特征是肺內彌散性結締組織增生和散在纖維性結節形成，最后可融合成大塊纖維性團塊影。藺草性塵肺轉歸關鍵取決于粉塵的接觸，本組部分患者經追蹤觀察，脫離粉塵后未治療，病灶漸成穩定趨勢，邊緣滲出漸吸收，原團塊狀邊緣可成倒八字征改變，病灶遠側段上葉出現瘢痕性肺萎陷改變及增殖纖維結節改變，但不顯著。本組患者未見蛋殼樣鈣化及自發性氣胸，繼續接觸粉塵者病灶成擴散趨勢。

總之，藺草性塵肺患者胸部影像學改變因各自的工作時間和粉塵吸入量不同，其病灶大小、形態、分布也有明顯差異；但病灶一般密度均勻，邊緣模糊，無明顯蛋殼樣鈣化等；肺部透光度呈云霧狀改變為其特征性改變，常需與肺結核、肺部占位性病變等鑒別。另外，胸部X線片對藺草性塵肺的病程發展和轉歸評判有重要意義。

1李鐵一，白友賢，陳金城，等.中華影像醫學呼吸系統卷[M].北京：人民衛生出版社，2004：268.

2李惠民，李其琪，肖湘生，等.急性碳酸鎳粉塵吸入性肺損傷的臨床與影像學診斷[J].中華放射學雜志，2001，35(2)：152.

3王振光，馬大慶，陳步東，等.不同期別煤工塵肺小葉間隔線的分辨率CT表現與病理對照研究[J].中華放射學雜志，2006，40(7)：720.

4馬大慶，關硯生，唐洪渠，等.煤工塵肺肺門和縱隔淋巴結腫大的CT表現[J].中華放射學雜志，2000，34(8)：546-547.