應用健康信念模式和自我效能理論進行慢性病社區綜合管理的實證研究
——以原發性骨質疏松癥為例

鄧 偉，夏長春

健康信念模式(health belief model，HBM)由霍克巴姆(Hochbaum)于1958年在研究人的健康行為與其健康信念之間的關系后提出，后經貝克(Becker)等修訂逐步完善，是運用社會心理方法解釋健康相關行為的理論模式，是最早運用于個體健康行為解釋和預測的理論模型。健康信念模式也是最常用的健康促進理論模式之一，是最有影響力且最廣泛應用于預測、解釋、修正健康行為的社會心理學方法，其從人們健康信念形成的角度出發，強調個體的主觀心理過程，即希望、思維、推理、信念等對行為的主導作用[1-2]。

社區衛生服務機構處于慢性病防治工作的“前線”，設計有效的慢性病社區綜合管理模式是社區醫務工作者開展工作的前提。本研究對原發性骨質疏松患者采用健康信念模式和自我效能理論進行社區綜合管理，旨在為慢性病社區綜合管理模式的制定提供參考。

1 社區綜合管理模式的構想

健康信念模式提出，人們要采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為，必須具備3方面的認識：(1)認識到某種疾病或危險因素的威脅及嚴重性；(2)認識到采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為的益處及困難；(3)對自身采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為能力的自信，即自我效能，也稱效能期待。因此，健康信念模式在實踐過程中需遵循以下步驟：首先，充分讓人們對其危害健康行為有所認識；然后，使人們堅信一旦戒除這種危害健康行為、采取相應的促進健康行為會得到有價值的結果，同時清醒地認識到行為改變過程中可能出現的困難；最后，使人們充滿改變行為的信心。

自我效能理論用于評估個體是否有信心和毅力采用某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為，班杜拉(Bandura)自我效能理論認為，被知覺到的效能期望不僅影響人們活動和場所的選擇，而且還影響到努力程度，被知覺到的效能期望決定著人們做出何種程度的努力或克服困難的程度[3-4]。所以，人們知覺到威脅后也知覺到期望，通過對自己能力的評價和判斷，在誘發健康行為發生的各種因素如自身軀體癥狀、媒介信息、醫生建議和他人勸告等作用下，在知覺到行為轉變的好處大于壞處或障礙時，行為轉變成為可能[5]，如圖1所示。

本研究根據健康信念模式和自我效能理論設計了原發性骨質疏松癥患者的社區綜合管理模式，從知識、信念、行為3方面開展研究。研究初期邀請了上海市閘北區彭浦新村街道社區10名骨質疏松癥患者進行訪談，大致了解了患者在知識、信念、行為上存在的誤區，主要為：(1)知識誤區：在提到體育鍛煉時，多數患者表示自己每天在家做家務，上下樓梯買菜，每天的體力活動量已足夠，不需要額外的體育鍛煉；部分患者提到體育鍛煉時一旦出汗，就應立即停止活動；飲食方面，部分患者表示不知道哪些食物鈣含量高，日常食譜是依據個人喜好搭配的。(2)信念誤區：最突出的想法是“人老了，骨質疏松是難免的，沒辦法治療，也沒辦法控制，只能順其自然”，不重視藥物治療，不知道骨質疏松癥治療的周期；體育鍛煉取方面，部分患者表示最大的難題是“家里有小孩、老伴需要照顧，沒有時間出來鍛煉”；鈣劑攝取方面，部分患者表示鈣片太貴，負擔不起，部分患者對乳制品可以補充鈣質表示質疑。(3)行為誤區：多數患者表示能做到每天攝入鈣劑，而只有兩名患者表示能堅持進行體育鍛煉。

結合訪談得到的信息及相關研究經驗[6-8]，研究設計了原發性骨質疏松癥患者社區綜合管理模式，并進行小規模的實證研究，具體內容如下：(1)提高認知水平：①普及原發性骨質疏松癥相關醫學知識；②通過編寫并發放宣傳材料、在社區的宣傳欄張貼相關知識海報、組織中老年人觀看原發性骨質疏松癥預防保健錄像等灌輸正確的健康行為。(2)樹立健康信念，提高自我效能：①大力宣傳健康行為的益處；②通過個體化的指導幫助患者克服執行健康行為的障礙；③鼓勵患者自覺、積極、堅持采取健康行為。具體實施方法有：在社區的入口、花園、體育鍛煉場所等懸掛倡導健康行為的橫幅；由社區衛生服務中心的全科醫師對患者進行家訪，對患者提出有針對性的個體化建議；在社區內開展專家義診咨詢活動，鼓勵社區居民積極參加體育鍛煉；發放自我管理資料，促使個體實現自我監督(見圖2)。

圖1 健康信念模式Figure 1 Construction of health belief model

圖2 原發性骨質疏松癥社區綜合管理模式Figure 2 The mode of community comprehensive management on primary osteoporosis patients

2 實證研究

2.1 方法

2.1.1 研究對象 2009年9月，抽取上海市閘北區彭浦新村街道社區衛生服務中心部分確診的原發性骨質疏松患者進行調查，對模型進行實證研究并進一步完善。

2.1.2 觀察指標 采用問卷調查法對患者資料進行收集。調查問卷從認知水平、健康信念、自我效能以及健康行為(鍛煉、食鈣)的執行情況入手進行設計，包括6部分：體力活動問卷、飲食及行為問卷、原發性骨質疏松癥相關知識問卷、《骨質疏松癥健康信念量表》(OHBS)和《骨質疏松癥自我效能量表》(OSES)[9-10]。所有數據采用EpiData 3.1軟件錄入，SPSS 13.0軟件建立數據庫并進行統計分析。

2.2 結果和討論 共調查了37例原發性骨質疏松癥患者，年齡51～80歲，以71～80歲患者居多；34/37的患者已經退休；16/37的患者有骨折病史；34/37的患者有軀體疼痛感，說明原發性骨質疏松癥在生理上給患者造成了很大的痛苦。因此，在社區開展原發性骨質疏松癥綜合管理，指導患者通過合理科學的方法減少骨質流失，延緩原發性骨質疏松癥的發展、提高其生活質量不失為一項經濟有效的措施。

2.2.1 飲食和活動情況 31/37的患者每天或經常食用深綠色蔬菜；27/37和20/37的患者每天或經常食用乳制品和豆制品，接受水平中等偏低，分析其主要原因為居民膳食食譜中乳制品、豆制品等含鈣量豐富的食物所占比例較低；每天或經常食用海帶、紫菜、黑木耳、魚蝦等鈣含量豐富的食物者僅為8/37，攝入量明顯不足。人群鈣攝入量高低的主要決定因素是乳制品的攝入量，中老年人增加乳制品的攝入可以有效提高鈣攝入量。我國營養學會制訂的居民膳食指南中推薦居民應當“每日食用乳類和豆類食物”。因此，社區醫師可以通過講座或發放宣傳資料，幫助社區居民意識到食用乳制品、豆制品有利于防治原發性骨質疏松癥。國外已有學者采用自我效能理論對鈣攝入的教育模式進行研究[11]。

2.2.2 體力活動情況 28/37的患者在過去1年中經常進行體育鍛煉，但只有16/37的患者能夠達到合理的鍛煉強度(即輕微到中度發熱或出汗)，且每周鍛煉次數能夠超過3次，每次超過30 min。說明即使在經常進行鍛煉的患者中，也有相當部分患者的運動不科學，總體情況并不樂觀。結合健康信念模式建議患者的健康教育應該從兩個主要方面入手：(1)幫助患者從思想上認識到鍛煉對于健康的促進作用，動員更多的患者自覺地參與到體育鍛煉中；(2)為已經在積極進行體育鍛煉的患者提供科學指導，使其體育鍛煉更加科學、合理，有效地防止疾病的發生發展，提高身體素質。

2.2.3 原發性骨質疏松癥相關知識 調查結果顯示，患者原發性骨質疏松癥相關知識的認知水平普遍偏低，絕大多數患者對于骨質疏松癥可能引起的后果并不知曉；多數患者認為年齡大了，機體退化是正常的，沒有意識到是骨質疏松引起的。預防保健知識方面，28/37的患者對于減少骨質疏松癥患病機會的最好方式不了解，有患者認為日常生活中一直在做家務，就可以預防骨質疏松。提示進行健康教育時應考慮普及關于原發性骨質疏松癥相關的醫學知識，加強對于疾病危險因素的教育，特別要重視提高老年人和絕經后婦女等[12]易患人群的預防保健知識，改變其錯誤認識，使患者認識到疾病嚴重性。

2.2.4 健康信念和自我效能 患者對原發性骨質疏松癥總的健康信念平均得分為50.1分(滿分100分)，總的健康信念不高。針對健康信念各個項目的分析結果顯示，許多患者沒有意識到原發性骨質疏松癥會極大地影響到日常活動和人際關系。提示在開展健康教育和衛生宣傳時需在危患意識的普及方面加以重視，努力提高患者對于疾病嚴重性和危害性的認識，積極糾正其錯誤的傳統觀念。此外，患者在食鈣益處和鍛煉益處兩方面的得分指標較高，提示較多患者意識到這兩種行為對于防治原發性骨質疏松癥是有好處的，但在食鈣行為和體育鍛煉行為方面，調查對象存在的障礙比較突出(見圖3)。

患者對原發性骨質疏松癥總的自我效能平均得分為59.8分(滿分100分)，大多數患者的自我效能處于較低水平。患者食鈣行為方面的感知障礙較多表現在“改變飲食習慣困難”、“含鈣量高的食物太貴”以及“沒辦法總是吃含鈣量高的食物”；體育鍛煉行為方面的感知障礙主要表現為“有規律的運動麻煩痛苦”、“有規律的運動占用時間”以及“改變生活習慣進行有規律的鍛煉很困難”(見圖4)。說明患者對于執行規律鍛煉和增加鈣攝入量以防治原發性骨質疏松癥的自信心有待提高；而患者食鈣行為方面的自我效能較體育鍛煉行為高，因此健康教育的重點應該放在自我效能得分低的患者，通過綜合干預提高其堅持規律、合理體育鍛煉的自覺性。

圖3 原發性骨質疏松癥患者健康信念和自我效能量表得分Figure 3 Score of health belief and self-efficacy scale in primary osteoporosis patients

圖4 原發性骨質疏松癥患者鍛煉行為的感知障礙Figure 4 Perceptual disorder on exercise behavior of primary osteoporosis patients

3 小結

實證研究結果顯示，原發性骨質疏松癥患者的健康信念、自我效能、相關知識均存在較為薄弱的環節，圖1所示健康信念模式需進行有針對性的完善，細化具體實施方案，以提高社區綜合管理的效率。

健康信念模式認為，健康行為起源于個體意識到一種不良結局的威脅，并意識到可以通過自己的行為來消除這種威脅，因此，有4個關鍵因素會影響人們的行為改變，即嚴重性、易患性、益處和障礙。在設計社區慢性病綜合管理模式時應該考慮每一個因素，無論一個人是采取預防行為還是開始一個治療過程，其都會根據自己對每一個因素的認知來決定其未來的行為。Janz等[13]提出，在健康信念模式各維度中，認知障礙在各種研究(不論是對健康人的預防研究還是針對患者的研究)中對設計和行為的影響最大，患者知覺益處和嚴重性的預防作用較健康人更明顯，知覺易患性對健康人的預防作用更大，并建議將健康信念模式的各個維度作為健康教育的一個部分。實證研究結果顯示，原發性骨質疏松患者在嚴重性、益處和障礙方面的認知明顯不足，在健康信念模式的基礎上進一步完善社區綜合管理模式，可以更好地指導社區醫務人員開展慢性病的管理，突出人性化和個體化，使之有的放矢，提高效率。

1 張海燕，張美芬.應用健康信念模式提高健康教育效果[J].護理研究，2001，15(6)：311-312.

2 Rosenstock IM，Strecher VJ，Becker MH.Social learning theory and the Health Belief Model[J].Health Educ Q，1988，15(2)：175-183.

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6 許永霞，曹少玲，許燕莉.健康信念模式教育對胰島素治療的糖尿病患者自我效能的影響[J].中國當代醫藥，2011，18(28)：138，141.

7 聶少薇，周丹燕.談自我效能理論在護理管理中的應用[J].醫學信息：上旬刊，2011，24(5)：2895.

8 Ian M.Newman，薛建平，張瑩.用健康信念模式設計健康教育項目[J].中國健康教育，2005，21(10)：793-794.

9 Horan ML，Kim KK，Gendler P，et al.Development and evaluation of the Osteoporosis Self-Efficacy Scale[J].Res Nurs Health，1998，21(5)：395-403.

10 胡蓉芳，姜小鷹，吳小南，等.“骨質疏松癥自我效能量表”漢化版的測試研究[J].國外醫學：護理學分冊，2005，24(11)：696-698.

11 Tussing L，Chapman-Novakofski K.Osteoporosis prevention education：behavior theories and calcium intake[J].J Am Diet Assoc，2005，105(1)：92-97.

12 張麗梅，黃九齡，廖伯年.原發性骨質疏松中醫證型與性別及年齡的相關性研究[J].中國現代藥物應用，2011，5(10)：29-30.

13 Janz NK，Becker MH.The health belief model：a decade later[J].Health Educ Q，1984，11(1)：1-47.