社區綜合管理對原發性骨質疏松癥患者的干預效果評價

沈 薇，夏長春，方婭貝，鄧 偉

隨著人口壽命的不斷增長及老年人口的不斷增加，作為中老年退行性疾病之一的骨質疏松癥及其引起的骨折已成為一個嚴重的社會問題；骨質疏松癥及其引起的骨折直接威脅老年人的健康和生活質量，給社會帶來沉重的負擔。本研究旨在評價社區綜合管理對原發性骨質疏松癥患者的干預效果，對社區綜合管理的作用進行初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年9月，選擇上海市閘北區彭浦新村街道社區衛生服務中心門診確診的年齡>55歲的女性原發性骨質疏松癥患者226例為研究對象，均簽署知情同意書，排除腫瘤、重要臟器嚴重疾病及繼發性骨質疏松癥患者。原發性骨質疏松癥的診斷以骨密度儀檢測的骨密度值為依據，以患者峰值骨密度較本地同性別人群峰值骨密度減少1%～12%為基本正常，減少13%～24%為骨量減少，減少25%～37%為骨質疏松，減少37%以上為嚴重骨質疏松[1-2]。為避免“干預污染”并考慮到具體實施問題，本研究依據患者登記的社區衛生服務點將其分為對照組和干預組，每組113例，對照組和干預組患者的社區衛生服務點距離相隔2 km以上。

1.2 干預方法 對照組進行常規藥物治療：仙靈骨葆膠囊(0.5 g/粒)3粒/次，2次/d；福善美片(70 mg/片)1片/次，1次/周；鈣爾奇片(600 mg/片)1片/次，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊(50 μg/粒)1粒/次，1次/d。干預組在常規藥物治療基礎上進行社區綜合管理：(1)健康教育：以《城市社區骨質疏松患者自我預防與控制手冊》為基礎，每兩周采用電話形式或于患者就診時進行個體干預，與患者交流，傳授保健知識，包括堅持用藥的重要性、正確的運動習慣及有效運動標準、合理飲食、心理調整等內容；(2)綜合治療處方：指導患者建立自我管理記錄，根據患者病情和自我管理記錄從運動、飲食、健康信念等方面給予綜合治療處方，及時指導患者進行自我調節；(3)集體干預：每2～3個月以講座的形式進行集體干預。

1.3 觀察指標 對所有患者進行為期1年的隨訪，記錄兩組患者干預前后骨密度T值、疼痛視覺模擬評分(VAS評分，0代表“一點也不疼”，10代表“非常疼”)、簡易生命質量量表評分(SF-36評分，本研究只觀察總分和軀體疼痛維度得分，結果轉換為百分制)及研究期間骨折發生率。

1.4 質量控制 研究由經過統一培訓的社區醫師和調查員完成，各調查問卷的填寫采用當面填寫的方式，所得數據雙人雙錄入，核對無誤后建立數據庫以進一步分析。

2 結果

2.1 基線資料 本研究共發放調查問卷226份，回收224份，回收率為99.12%；有效調查問卷187份，其中6份患者實際年齡<55歲。最終本研究共納入研究對象181例，其中對照組79例，觀察組102例。除年齡外，兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義 (P>0.05，見表1)。

注：1表示對照組有1例、干預組有2例患者資料缺失，2表示對照組有3例、干預組有1例患者資料缺失，3表示干預組有3例患者資料缺失；*為Fisher確切概率法所得P值，▲為t值，△為Z值，余為χ2值

2.2 骨密度T值 對照組有1例，干預組有3例患者骨密度值T值缺失。兩組患者干預前骨密度T值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后比較，差異有統計學意義(P<0.01)。對照組干預前后、干預組干預前后骨密度T值比較，差異均有統計學意義(P<0.0001，見表2)。進一步采用協方差秩檢驗，校正傾向指數評分和年齡后，兩組患者干預后骨密度T值比較，差異無統計學意義(χ2=2.44，P=0.1183)；校正其他相關影響因素后，兩組骨密度T值改變量差異也無統計學意義(χ2=2.03，P=0.1539)。

2.3 VAS評分 對照組有2例、干預組有3例患者VAS評分資料缺失。兩組患者干預前平時VAS評分、最嚴重時VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。對照組干預前后、干預組干預前后平時VAS評分、最嚴重時VAS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.0001，見表3)。進一步采用協方差秩檢驗，校正基線VAS評分、使用止痛藥物、年齡和傾向指數評分后，兩組平時VAS評分、嚴重時VAS評分改善程度比較，差異均有統計學意義(χ2=4.10，P=0.0429；χ2=5.40，P=0.0201)。

表2 兩組患者干預前后骨密度T值比較〔M(QR)〕
Table2 Comparison of bone mineral density T value between the two groups before and after intervention

組別例數干預前干預后差值S值P值對照組78-2 6(0 9)-2 1(1 1)0 4(0 9)1142 5<0 0001干預組99-2 7(1 0)-2 4(0 8)0 3(0 9)1048 5<0 0001Z值1 133 38P值0 25940 0001

2.4 SF-36評分 對照組有1例，干預組有3例患者SF-36評分資料缺失。兩組患者干預前總分、軀體疼痛維度得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后比較，僅軀體維度得分差異有統計學意義(P<0.05)。對照組干預前后總分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；軀體疼痛維度得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組干預前后總分、軀體疼痛維度得分比較，差異均有統計學意義(P<0.001，見表4)。進一步采用協方差秩檢驗，兩組患者軀體疼痛維度得分比較，差異有統計學意義(χ2=8.87，P=0.0032)，其中健康變化問題“跟1年前相比患者自覺健康狀況”干預組平均得分為(3.1±0.7)分，中位3分；對照組平均得分為(2.7±0.9)分，中位3分，差異有統計學意義(Z=-3.48，P=0.0005)。

2.5 骨折發生率 研究期間對照組有5例(6.33%)、干預組有3例(2.94%)患者發生骨折，Fisher確切概率法結果顯示，兩組患者骨質發生率差異無統計學意義(P=0.2990)。

表3 兩組干預前后VAS評分比較〔M(QR)，分〕Table 3 Comparison of VAS score between the two groups before and after intervention

表4 兩組干預前后SF-36評分比較〔M(QR)，分〕Table 4 Comparison of SF-36 scales between two groups before and after intervention

3 討論

疼痛、脊柱變形和脆性骨折是原發性骨質疏松癥最典型的臨床表現[3]。國外研究表明，對骨質疏松癥的治療可以采取藥物與健康教育并重的綜合管理模式，以減少該病的危險因素，延緩其發生發展，防止骨折等并發癥出現，改善患者的生活質量[4-5]。

本研究在常規藥物治療基礎上對原發性骨質疏松癥患者進行社區綜合管理，通過1年以上的隨訪發現，干預組患者干預后骨密度T值、VAS評分、軀體疼痛維度得分與對照組比較，差異均有顯著性，但校正相關影響因素后，兩組患者骨密度T值比較，差異無顯著性；兩組患者研究期間骨折發生率比較，差異無顯著性，與文獻報道一致[6]。表明對原發性骨質疏松患者進行社區綜合管理有助于減輕患者疼痛，改善患者生活質量；但由于樣本量有限、觀察時間只有1年，對骨折發生率可能造成一定影響，也不排除研究設計不是隨機分組、年齡因素的影響。

從絕對數值上看，干預組患者骨密度T值改變量較對照組低，這可能是由于干預組患者平均年齡較大，患者對藥物治療接受度和依從性較差，更愿意進行飲食調理有關，研究過程中也發現部分患者對藥物治療存在抵觸，不愿意接受治療藥物。但對于原發性骨質疏松癥患者來說，規范、長期的藥物治療是必不可少的，醫生的指導和建議可以幫助患者提高用藥依從性[7-8]。因此，在以后的工作中應加強這方面的健康教育，培養患者對藥物治療的正確認識。

總之，通過對原發性骨質疏松癥患者進行社區綜合管理，在疾病控制、減輕患者疼痛、改善患者生活質量方面取得了一定成效，社區衛生服務中心在慢性病防治工作中發揮了應有的作用，值得進一步研究驗證。

1 李恩.骨質疏松鑒別診斷與治療[M].北京：人民衛生出版社，2005.

2 劉忠厚，楊定悼，朱漢民，等.中國老年學學會骨質疏松委員會骨質疏松診斷標準學科組.中國人骨質疏松癥建議診斷標準(第二稿)[J].中國骨質疏松雜志，2000，6(1)：1-3.

3 中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松診治指南(2011年)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(1)：2-17.

4 Shin YH，Hur HK，Pender NJ，et al.Exercise self-efficacy，exercise benefits and barriers，and commitment to a plan for exercise among Korean women with osteoporosis and osteoarthritis[J].Int J Nurs Stud，2006，43(1)：3-10.

5 Howard WJ.A critical review of the role of targeted education for osteoporosis prevention[J].Journal of Orthopaedic Nursing，2001，5(3)：131-135.

6 彭濤，許衍挺，包華東，等.綜合干預措施對社區老年人骨質疏松癥的效果評估[J].廣東醫學，2007，28(4)：612-614.

7 Lai PS，Chua SS，Chew YY，et al.Effects of pharmaceutical care on adherence and persistence to bisphosphonates in postmenopausal osteoporotic women[J].J Clin Pharm Ther，2011，36(5)：557-567.

8 俞建峰，沈影超，周波凱，等.面向骨質疏松社區干預的遠程管理系統及數據倉庫系統設計[J].中國全科醫學，2012,15(1)：26.