植入型心律轉復除顫器植入術后電風暴發生及其治療進展

茅 魁，蔡 鑫

隨著心臟植入型心律轉復除顫器(ICD)技術的改進及程控參數的多元化,其操作更為簡單,應用越來越普及。但是ICD作為惡性心律失常的一線治療策略，猶如一把雙刃劍，一方面能明顯降低心源性猝死的發生率，另一方面又存在著局限性，如術后再次出現惡性心律失常，引起頻繁放電，使ICD壽命縮短，同時還能引起患者的恐懼等心理疾病。因此ICD術后合理輔助抗心律失常的治療非常重要，本文就ICD術后電風暴的發生機制和治療進展進行綜述。

1 ICD術后電風暴的定義和發生機制

1.1 定義 目前ICD術后電風暴的定義為術后24 h內出現≥3次的互不關聯的室性心動過速和(或)心室纖顫而需要行 ICD介入治療的臨床癥候群。近期有學者提出ICD術后電風暴應包括ICD監測到的>30 s但未接受抗心動過速起搏(ATP)治療的室性心律失常[1]，該定義強調每次室性心律失常的不連續性[2]；更有學者嚴格地認為2次室性心律失常發作間隔時間至少在5 min以上[3]。術后ICD頻繁地放電，其實也是一種“室性心動過速風暴”[4]。

1.2 發生機制 部分學者認為ICD術后電風暴常表現為成簇心律失常，其機制可能與ICD放電后的心肌損傷、放電的致痛性和交感神經激活有關，ICD術后反復發作的電風暴究竟是基礎心臟疾病(心力衰竭、心肌缺血)等導致，還是因ICD術后導致的心律失常造成，目前尚無明確的鑒別標準。有學者認為，ICD反復放電產生的不利影響，至少部分參與了電風暴的發生。ICD術后電風暴多發生于二級預防的患者，既往有猝死史是嚴重室性心律失常的常見原因。心肌梗死、急性心肌缺血、心力衰竭等均為室性心律失常的高危因素，左室射血分數下降導致的惡性心律失常是ICD術后電風暴的危險因素。因此ICD術后電風暴的發生主要發生于有心臟疾病高危險因素的患者。

2 ICD術后電風暴的發生率和時間窗

目前關于ICD術后電風暴的發生率、發生時間窗以及預后等數據絕大多數來源于ICD二級預防的統計結果，因電風暴定義的不統一、ICD 植入適應證的多元化、藥物治療的多樣性以及隨訪時間的不一致等導致ICD植入后電風暴發生率差別非常大。總的來說，在ICD二級預防中，電風暴的發生率為10%～60%。按照普遍接受的ICD 植入后電風暴的定義，在MADIT Ⅱ試驗的二級預防亞組研究中，隨訪1～3年的電風暴發生率為10%～28%。植入后第1次電風暴發生的時間也因人群心肌基質藥物治療以及植入的適應證等不同而有很大差別。Credner等[5]對ICD二級預防的患者觀察發現，交感風暴發生率約為10%，第1次交感風暴發生的時間窗在 ICD植入后 (4.4±4.5)個月；而在AVID試驗中，交感風暴的發生率約為20%，第1次交感風暴發生的時間窗在術后(9.2±11.5)個月[6]。 Israel等[7]2007年的調查研究表明，植入ICD的患者3年內電風暴的發生率約為25%，其中焦慮、心力衰竭、心肌缺血、電解質紊亂、藥物因素是電風暴的主要促發因素。由于ICD植入數量日益增多，術后心律失常發生率也日益增加，所以越來越受到重視。

3 ICD術后電風暴的治療和預防

ICD固然能夠有效防止心臟猝死，但并不能防止有癥狀的室性心律失常及室上性心動過速的發作，以及由此給患者帶來的不適，甚至是無盡的痛苦(如有 ICD 頻繁放電)。因此，同時聯用抗心律失常藥物減少心律失常的發作以及放電是非常必要的。射頻消融、優化ICD參數等方法也有一定的療效，同時積極去除病因和誘因，如血運重建改善心肌缺血、治療原發病、糾正心力衰竭和電解質紊亂,對于精神異常緊張、恐懼、焦慮的患者進行鎮靜和心理治療，以減少應激和心肌氧耗。

現有研究證實，交感神經激活和過度興奮與電風暴的發生密切相關[8]。2006年《室性心律失常的診療和心臟性猝死預防指南》(ACC/AHA/ESC)指出，靜脈注射β-受體阻滯劑是治療心室電風暴的惟一有效方法[4]。

在交感神經高度興奮或發生交感風暴時，輕度交感刺激即可誘發反復室性心動過速、心室纖顫的發作，使抗心律失常藥物完全失效，需連續進行數十次電轉復。對快速室性心律失常反復進行體外電復律可引起嚴重腦缺血，進一步導致中樞性交感神經興奮，使交感神經的激活呈惡性循環。β-受體阻滯劑抗心室纖顫作用的關鍵環節是阻斷了中樞受體，產生中樞保護作用而能降低交感神經的張力，降低血漿中去甲腎上腺素水平，增加心臟迷走神經的興奮性。因此,合理使用β-受體阻滯劑抑制交感神經興奮對控制電風暴的發作至關重要。

伴隨著ICD技術的革新，近些年來其植入的數量迅速增加，術后的電風暴不僅加速了電池消耗，影響了患者生活質量，甚至有潛在的致心律失常的風險[9]。β-受體阻滯劑是目前惟一被證實能在ICD術后減少心臟性猝死(SCD)和總病死率的抗心律失常藥物[10]。LaPointe等[11]報道了804例置入ICD的患者術后β-受體阻滯劑的使用情況，有67.7%的患者術后規律服用β-受體阻滯劑，在SCD一級預防中的服藥率為59.7%，二級預防中的服藥率為69.5%。由于大多數具有ICD置入指征的患者同時也有現行指南或專家共識推薦的β-受體阻滯劑的應用指征，LaPointe等認為，β-受體阻滯劑在該中心置入ICD術后患者中的使用率遠低于預期，其研究顯示，β-受體阻滯劑服藥率為78.2%，其中SCD一級預防中的服藥率為90.5%(19/21)，二級預防中的服藥率為75.5%(74/98)，可能原因是本組中絕大多數(87.4%)為近5年的ICD置入患者，受2004年以后β-受體阻滯劑、慢性心力衰竭和冠心病相關指南更新的影響，β-受體阻滯劑的使用更加積極和規范。

William等[12]研究發現，置入ICD患者術后服用較高劑量的β-受體阻滯劑(美托洛爾≥1.06 mg·kg-1·d-1)，可以明顯減少術后心律失常的發生和ICD干預次數。同時在CRT工作模式下,美托洛爾的負性肌力和負性傳導均不必考慮，增加美托洛爾的劑量只需要關注患者血壓和癥狀耐受性即可，但對于單腔ICD的使用安全性需進一步觀察。

使用抗心律失常藥也會對 ICD 某些功能產生影響：(1)據研究，Ⅰa 和Ⅰc類藥物均可明顯增加心房和心室的最低除顫閾值(DFT)，影響除顫效果，且其本身具有致心律失常作用[13]，會增加心律失常事件發生率和電擊次數，因此目前臨床上基本不用它來作為ICD術后的預防用藥，但可以用于電風暴的治療。曾有個例或小樣本研究發現，在β-受體阻滯劑控制不佳時，心律平能有效控制室性心動過速/心室纖顫(VT/VF)的發作[14]。(2)目前最常使用的藥物是β-受體阻滯劑、索他洛爾和胺碘酮。索他洛爾和胺碘酮也是目前應用較廣泛的抗心律失常藥物，可減少VT/VF的發生率，減少ICD的電擊，與β-受體阻滯劑聯合應用效果最佳，但索他洛爾和胺碘酮對于遠期生存率影響的證據較少。 ICD植入患者抗心律失常藥物治療流程見圖1。

綜上所述，ICD術后患者合理使用抗心律失常藥物有助于減少電風暴的發生，減少ICD的放電。兩者相輔相成，互相促進，能明顯提高治療效果。

注：VT/VF=室性心動過速/心室纖顫
圖1 ICD植入患者抗心律失常藥物治療流程
Figure1 Drug treatment process of patients with ICD

4 射頻消融治療

射頻消融治療ICD術后電風暴的技術日漸成熟，隨著三維標測系統的廣泛應用和導管射頻消融技術的不斷提高，射頻消融治療已經用于電風暴的急性和擇期治療，尤其是藥物不能控制者更適合采用射頻消融治療。Arya等[15]2010年報道了30例連續缺血性心臟病ICD患者〔男26例，(70.1±8.7)歲〕，左室射血分數為(30±9)%，因單形性室性心動過速發生電風暴，應用磁導航導管消融后，24例(80%)患者獲得成功，無急性并發癥發生，平均隨訪時間7.8個月，21例(70%)無室性心動過速和ICD治療相關并發癥發生。Deneke等[16]2011年報道了32例植入ICD發生電風暴患者，消融前7 d內平均ICD治療次數為(16±11)次，29例(91%)為單形性室性心動過速，3例為室性纖顫，其中27例于電風暴發作24 h內進行導管射頻消融，5例8 h內行急診消融。30例行消融后獲得成功，平均隨訪15個月，10例再發持續性心律失常，包括2例再發電風暴，3例在隨訪期間死亡。 目前尚無數據表明ICD術后電風暴與短期死亡率相關，但是對于長期預后多數研究表明在電風暴存活患者心源性猝死率較高[16]。而且電風暴已經被認為是預測心源性死亡的重要因子，電風暴直接影響患者預后，因此可以推斷：導管消融通過預防電風暴發作而對預防心源性猝死是有益的。

5 ICD模式的選擇和參數的調整

ICD模式的選擇和參數的調整也是預防電風暴不可忽視的一環，最近RELEVANT的研究采用簡化程控模式為將室性心動過速識別時間(nit)延長到30/40個心搏，結果明顯減少了ICD的電擊干預治療和心力衰竭住院的次數，因為許多室性心動過速在30個心搏內可能自行終止。其他體外模式氧合器的治療，通過穩定血流動力學，可能對終止電風暴的發作有一定的輔助作用，而心臟移植可能是防止電風暴的最終殺手锏。

6 ICD術后心理障礙

ICD能終止患者致命性室性心動過速和心室纖顫，但植入術后由于患者對該疾病危險性認識的增加，害怕死亡的再次降臨，放電除顫時的嚴重不適感，擔心隨時發作，再加上經濟負擔較重等原因，使ICD術患者伴有不可避免的精神壓力，Heller等[17]研究表明，有高達50%的ICD術后患者由于上述原因出現明顯的緊張、抑郁、焦慮等情緒，有40%～63%的患者受這種消極情緒的影響時間可持續1年以上；這種負性情緒嚴重時會導致心理障礙，不僅造成患者出現各種軀體不適癥狀，而且會增加患者原有的惡性心律失常發生率，影響患者的預后及生活質量。所以必須要對接受ICD植入術的患者進行早期焦慮和抑郁的評價，其心理問題需要接受特別的關注和處理。

關于患者 ICD術后心理狀態的調整，除了進行原發病治療、ICD程控參數調整、加強內科綜合治療，還應該進行心理干預。心理干預是改善ICD患者心理狀態的主要方法之一。Kohn等[18]對ICD植入患者進行了一項前瞻性研究，旨在對比接受認知行為治療及未接受心理治療患者植入ICD后心理狀態的異同，在術前、放電后、術后4周內每周1次及術后第1、3、55個月進行針對患者可能產生的不安、疑問、對放電的恐懼、重新工作和參加社會活動的能力擔心等問題的心理教育，研究結果表明接受治療組可明顯改善患者因放電引起的精神抑郁、焦慮、自我調整能力及性功能障礙。所以術后對患者進行心理狀態的干預和治療能顯著提高患者的生活質量和治療效果。

7 結語

關于ICD術后電風暴的發生對長期預后的影響，多數研究表明在電風暴存活的患者中心源性死亡率高；而且電風暴已經被認為是與射血分數等其他預測因子一樣的預測心源性死亡的一個重要預測因子[19]。這表明電風暴直接影響著患者的預后。ICD植入可以防止心臟猝死，減少死亡率，是心律失常治療領域的一大突破，但是抗心律失常藥物在植入術后的合理選擇和應用仍然是有益甚至是必須的[20]，可以延長ICD壽命，減少放電次數，同時植入ICD的患者進行定期隨訪和ICD程控，對及時發現各種并發癥，不斷優化參數保證ICD的正常工作極為重要。

1 Nordbeck P,Seidl Fey B.Effect of cardiac resynchronization therapy on the incidence of electrical storm[J].Int J Cardiol,2010,143(3):330-336.

2 Ccredner SC,Klingenheben T,Mauss O,et al.Electrial storm in patients with transvenous implantable cardioverter-defibrillators:incidence,management and prognostic implications[J].J Am Coll Cardiol,1998,32(7):1909-1915.

3 Gatzoulis KA,Andrikopoulos GK,Apostolopoulos T,et al.Electrical storm is an independent predictor of adverse long- term outcome in the era of implantable defibrillator therapy [J].Europace，2005，7(2):184-192.

4 Zipes D,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention ofsudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)[J].JACC,2006,48(5):247-346.

5 Credner SC,klingenheben T,Mauss O,et al.Electrial storm in patients with transvenous implantable cardioverter-defibrillators:incidence,management and prognostic implications[J].J Am Coll Cardiol,1998,32(7):1909-1915.

6 Exner DV,Pinski SL,Wyse DG,et al.Electrical storm presages nonsudden death:the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) trial[J].Circulation,2001,103(16):2066-2071.

7 Israel CW，Barold SS.Eletrical storm in patients with an implantable defibrillator：a matter of definition[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2007,12(4):375-382.

8 Zhou S,Jung BC,Tan AY,et al.Spontaneous stellate ganglion nerve activity and ventricular arrhythmia in a canine model of sudden death[J].Heart Rhythm,2008,5(1)：131-193.

9 Brigadean F,Kouakam C,Klug D,et al,Clinical predictors and prognostic of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators[J].Eur Heart J，2006,27(6)：700-707.

10 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病專家應用共識[J].中華心血管病雜志，2009，37(3)：195-209.

11 LaPointe NM,Stafford JA,Pappas PA,et al.Use of beta-blockers in patients with an implantable cardioverter defibrillator[J].Ann Pharmacother，2009，43(7)：1189-1196.

12 William N,Robert T,John KL,et al.Effects of beta-blockers on implantable cardioverter defibrillator therapy and survival in the patients with ischemic cardiomyopathy(from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Ⅱ)[J].Am J Cardiol,2005,95(5):691-695.

13 陳柯萍，陳若苗，王方正，等.植入型心律轉復除顫器不適當識別和治療的發生率及常見原因[J].中華心律失常學雜志，2006，10(6):409-413.

14 顧剛.ICD植入患者抗心律失常藥物治療[R].2011.第四屆全國室性心律失常專題會.

15 Arya A,Eitel C,Bollmann A,et al,Catheter ablation of scar-related ventricular tachycardia in patients with electrical storm using remote magnetic catheter navigation[J].Pacing Clin Electrophysiol,2010,33(11):1312-1318.

16 Deneke T,Shin DI,Lawo T,et al.Catheter ablation of electrical storm in a collaborative hospital network[J].Am J Cardiol,2011,108(2)：233-239.

17 Heller SS,Ormont MA,Lidagoster L,et al.Psychosocial outcome affter ICD implantation;a current perspective[J].PACE,1998,21(6):1270-1215.

18 Kohn CS,Petrucci RJ,Baessler C,et al.The effect of psychological intervention on patients long-team adjustment to the ICD:a prospective study[J].PACE,2000,23(4 Pt 1):450-456.

19 Sesselberg HW,Moss AJ,McNitt S,et al.Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications:a MADIT-Ⅱ substudy[J].Heart Rhythm,2007,4(11):1395-1402.

20 王建民.非心源性病變心律失常146例臨床分析[J].海南醫學院學報，2010，16(12)：1603-1604.