季節性情感障礙

Stuart L.Kurlansik，Annamarie D.Ibay(著)；周淑新，梁劍虹(譯)

季節性情感障礙(SAD)是按季節出現的生物和情緒混合性障礙，以秋冬季發作、春夏季緩解為特征。每年約有5%的美國人患SAD，癥狀持續時間占全年的40%。雖然該病病情受季節限制，但相關的抑郁癥狀卻給患者帶來了嚴重危害。通過治療可改善患者的抑郁癥狀，秋冬季前實施治療可起到預防作用。日光燈療法耐受性良好，治療后1～2周大多數患者病情會有所改善；為避免復發，日光燈療法應持續至冬末，直至春季或夏季?？挂钟羲幬锆煼ê驼J知行為療法(CBT)也是合理的治療方法，已證實與日光燈療法同樣有效(見表1)。鑒于治療方法在有效性方面區別不大，可根據患者意愿制定一線管理方案[1]。SAD是按季節出現的生物和情緒組合性障礙，以秋冬季發作、春夏季緩解為特征，可發生于其他季節[1]。

表1　季節性情感障礙治療方法

注：證據等級：A=意見一致，高質量患者源性證據；B=意見不一致或質量有限患者源性證據；C=多數人的意見、疾病源性證據、實踐、專家意見或病例系列

1　發生率[1]

以社區為基礎的研究表明，北半球高緯度地區SAD患病率接近10%。按照美國精神障礙診斷和統計學手冊第4修訂版(DSM-IV-TR)診斷標準，美國SAD患病率為1%～2%，每年約有5%的美國人患SAD，癥狀持續時間約占全年的40%；加拿大SAD患病率為2%。

鑒于其復發性和持續時間，SAD被視為嚴重的心理健康問題，該病癥狀對患者家庭和工作有很大影響。女性，尤其孕齡期女性易患SAD，女男發病比為4∶1。已證實老年人患SAD的比例有所下降，無明顯性別差異。青少年也有患SAD的傾向。

某大型研究對6～18歲兒童所患季節性抑郁的報告顯示，未獲得6～15歲兒童抑郁癥狀與季節關聯的有力證據，但根據父母的報告，與6～15歲比較，16～18歲青少年的抑郁程度更嚴重，當然前提條件是在秋冬季對他們進行評估。與春夏季比較，16～18歲青少年患者抑郁程度在秋冬季更嚴重。

2　病因學及病理生理學[1]

SAD可能有多種生物機制，包括晝夜時相后移或前移(時相轉換假說)，文獻中常將其描述為主要原因。其他作用機制還包括視網膜光敏感度、神經遞質功能障礙、遺傳變異對晝夜節律的影響及5-羥色胺水平。有學者提出最好將該病視為混合因素所致的復雜障礙。為SAD患者提供治療時，醫生需關注可能存在的心理機制，如應激易患性。其他危險因素還包括生活在北半球高緯度地區、一級親屬有抑郁癥狀表現等。

3　典型表現[1]

SAD患者癥狀特征與抑郁癥某些形式相似。若懷疑為抑郁癥，且有季節模式抑郁史或與當前的季節相關，醫生應考慮SAD。嗜糖癥和食量增加導致體質量增加是SAD常見的伴發癥狀，但并非其他抑郁癥的特異性標準。不過，僅有這些癥狀還不能做出SAD診斷，必須有季節特征，并伴有臨床抑郁癥的其他癥狀。

4　診斷[1]

若懷疑為SAD，需根據美國DSM-IV-TR抑郁癥診斷標準進行全面評估，有許多測量工具可用于抑郁癥篩查并確定其嚴重程度，且這些篩查工具可替代或結合臨床訪談。貝克抑郁量表和漢密爾頓抑郁分級量表為最常用的兩個測量工具。

對SAD患者并存的心理問題的評估也很重要，由于雙相情感障礙或循環障礙也有季節特征，除了嚴重抑郁癥的癥狀外，確定其呈周期性也很重要；而對這些病癥的治療措施各不相同。

4.1診斷標準SAD的診斷標準見表2，即將出版的美國診斷和統計學手冊第5版對SAD的診斷標準未做明顯改動。

4.2鑒別診斷SAD的鑒別診斷包括嚴重抑郁、非季節模式的雙相Ⅰ型或Ⅱ型情感障礙、循環性精神障礙、心境惡劣障礙、月經前焦慮癥、慢性疲勞綜合征、甲狀腺功能減退癥以及藥物或酒精濫用。部分患者存在其他少見的抑郁病理性原因，因而排除這些診斷后還需進一步調查。

表2　季節性情感障礙的診斷標準[1]

5　治療[1]

相關研究表明，日光燈療法、藥物療法和CBT是治療SAD的合理方法，但部分研究也證明不做治療或聯合療法更為有效。因此，應根據患者的意愿選擇治療方法。

5.1日光燈療法由于很難構建符合要求的安慰劑，已發表的許多有關SAD日光燈療法的效果研究均未達到臨床試驗設計的公認標準。不過多元系統研究和薈萃分析對相關數據做出的評價結果顯示日光燈療法是SAD的有效治療方法。

臨床實踐指南對標準日光燈療法進行了概括(見表3)。每天早晨，將患者置于距白色熒光光源12～18英寸的位置，用10 000 lux(勒克斯)照射30 min。患者需睜開眼睛，處于清醒狀態，但無需直接目視著燈光(治療中允許吃東西或看書，只要光線能進入瞳孔即可)。未證實紫外線波長對改善抑郁癥狀的影響有統計學意義，考慮其具有潛在危害性，應避免使用。

表3　季節性情感障礙日光燈療法指南[1]

已證實，采用日光燈治療1～2周后SAD患者臨床癥狀有明顯改善，但治療中斷后多數患者在相似的時間內復發；因而，應持續治療直至病情可自行緩解的春季或夏季。緩解后，可以根據個體情況減少每日暴露時間或僅在工作日進行治療，癥狀得到控制即可。為了防止次年復發，患者應在秋初癥狀發作前進行日光燈治療。

日關燈療法通常耐受性良好，不良反應包括頭痛、眼睛疲勞、惡心、煩躁和視力模糊，這些癥狀往往輕微且短暫。尚無證據證明日光燈療法與眼睛或視網膜損害相關。如果患者有先天性視網膜病、視網膜相關的系統性疾病或使用光敏制劑，在實施日光燈治療前及治療開始后應定期進行眼科檢查。與抗抑郁藥相同，日光燈療法用于雙相情感障礙易感患者時可引發輕躁狂或躁狂。

日光燈治療儀可以從美國網上零售商、藥店和五金商店購買，價格180～500美元，多數在250美元以下。醫療保險公司能否給予報銷尚無統一規定，部分公司可根據醫生提供的處方或必要性說明給予報銷。

5.2藥物療法大多數隨機對照實驗結果表明，相對于安慰劑，二代抗抑郁藥(如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑)在減低抑郁分數和提高緩解率方面效果更好。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的功效就是最好的證明，針對氟西汀〔fluoxetine，百憂解(Prozac)；20 mg/d〕的調查最多，但2011年某Cochrane綜述認為，由于研究的整體質量偏低，無法得出二代抗抑郁藥治療SAD效果的結論。

5.3日光燈療法與藥物療法對照研究目前日光燈療法與藥物療法的對照研究較為少見。某雙盲隨機對照試驗將96例患者隨機分為兩組：(1)醒后立即做10 000 lux日光燈療法，30 min/d，加安慰劑治療，持續8周；(2)氟西汀20 mg/d+100 lux日光燈療法(安慰劑)，30 min/d，共8周。兩組臨床反應和緩解率相似；與氟西汀組比較，接受高劑量日光燈療法的患者出現治療反應的時間要早，不良反應發生率低。表明日光燈療法與氟西汀效果相當，耐受性良好，應根據其他臨床因素如患者意愿等選擇治療方法。

5.4CBTCBT是由經驗驗證的非季節性抑郁癥的有效治療方法。某研究小組專門為SAD患者制定了一套CBT方案并對其進行了試用檢測，90 min/次，2次/周，為期6周。這一小型(n=23)非對照可行性研究發現，標準的日光燈療法、SAD-特定的CBT及日光燈療法與CBT聯合療法在抑郁癥狀的減少和緩解率方面相似，結果具有統計學差異。聯合療法緩解率最高，但與其他兩組相比不具有統計學差異。作者隨后發表了一項大型(n=61)隨機對照實驗，結果表明，與對照組比較，就改善抑郁嚴重度而言，三個治療組均具有統計學差異且效果相似。與僅用日光燈療法比較，附加或不附加日光燈療法的CBT與次年冬季抑郁復發減少相關。此外，兩種抑郁嚴重度量表檢測結果表明，與日光燈療法組比較，CBT組而不是聯合治療組，年度抑郁嚴重度明顯減低。作者據此推斷用于治療SAD的CBT可產生預防效果。

6　預防[1]

由于SAD復發模式具有可預測性，日光燈療法可始于患者癥狀發作前的初秋，CBT可減少復發并降低抑郁癥狀的嚴重程度。某項研究將有SAD病史的患者隨機分為治療組和安慰劑組，治療組在秋初開始用丁氨苯丙酮(bupropion XL，Wellbutrin XL；300 mg/d)；結果表明，與安慰劑組比較，治療組的復發率要低；但因兩組復發率均比較低，復發率差異不具有統計學意義。有些專家建議調整某些生活方式以預防SAD癥狀，包括經常運動、增加室內亮度、實施放松和壓力管理技術、多進行室外活動、到陽光更充足和氣候更溫暖的地方旅游等。

7　相關鏈接[2-4]

SAD隨著季節的變換發病和緩解，常見于嚴重抑郁癥或雙相情感障礙，大多數患者為冬季抑郁，以抑郁、過度睡眠、過度飲食和體質量增加為特征[2]。和嚴重抑郁癥一樣，SAD在初級保健診所常得不到明確診斷。目前有幾種可用的篩查工具，但是僅用于篩查而不提供相應治療很難改善患者預后[3]。

最近，Oyama等[4]對美國家庭醫生提供的心理治療進行調查，結果表明家庭醫生為輕至中度心理障礙患者提供了規范的評估、診斷和治療；也愿意為自己的患者進行評估。家庭醫生認為自己擁有的知識和技能可以向患者提供有效簡單的診所咨詢，他們確信患者更愿意接受源于家庭醫生的咨詢。這不僅提高了患者滿意度，改善了慢性病的管理，對護理質量也產生了積極影響。

后記：盡管初級保健醫生對患者心理問題和疾病進行篩查、確診、提供心理咨詢具有挑戰性，卻是以病人為中心理念的體現。全科、社區或鄉村醫生需要參加培訓，獲得資質才能提供較為專業或效果更好的心理治療，故應熟悉量表的使用、劃界分數和診斷標準。心理和軀體是不可分割的整體，就目前國內外全科醫學的發展趨勢，全科醫學終將涵括心理或精神學科。多數SAD患者呈秋冬季發作，春夏季緩解，但持續時間較長。嚴重抑郁癥狀使患者家庭和社會功能受損，做治療選擇時需考慮患者的意愿。

1Kurlansik SL，Ibay AD.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，2012，86(11)：1037-1041.

2Saeed SA，Bruce TJ.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，1998，57(6)：1340-1346.

3Lurie SJ，Gawinski B，Pierce D，et al.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，74(9)：1521-1524.

4Oyama O，Burg MA，Fraser K，et al.Mental health treatment by family physicians：current practices and preferences[J].Fam Med，2012，44(10)：704-711.