社區衛生服務拓展健康管理功能的可行性研究

李君榮，馬 方，李孝葉

隨著社會經濟的發展和城市居民生活水平的提高，針對人口老齡化、醫療費用居高不下、慢性病增多等一系列醫學難題，開展社區衛生服務、尋找適當的社區衛生服務模式是新時期全球衛生體制改革的必然趨勢[1]。大多數西方國家將社區衛生服務和全科醫療放在了發展醫療衛生事業的重要位置上，從醫院到社區的轉變越來越多，這使得全科醫生也極為搶手[2]。在當今未富先老的大背景下，我國全科醫學的發展現狀并不令人滿意，全科醫生的職責和優越性也并未完全體現出來。人們必須重新認識全科醫生及其功能定位，將健康管理引入到社區衛生服務發展戰略中來，這對緩解我國衛生費用不斷上漲、更好地滿足人民群眾日益增長的不同層次的健康需求具有重要的意義。

1　健康管理的界定與現狀

1.1健康管理的界定健康管理是以現代健康概念為核心，適應新的醫學模式轉變，弘揚“治未病”的傳統思想，運用管理學的理論與方法，通過對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進行全面檢測、評估和干預，實現以促進健康為目標的全人全程全方位的醫學服務過程[3]。在健康管理的實施過程中，前提是健康體檢，手段是健康評估，關鍵是健康干預，目的則是健康促進。

1.2國內健康管理現狀我國健康管理經歷近十年的發展，狀況并不令人滿意，不存在真正意義上的健康管理。雖然目前有四五千家健康管理機構[3]，但絕大多數健康管理機構都是企業舉辦，自身并不擁有醫療資源，且大部分都是為高收入人群而設立，不符合我國的具體國情。另外在健康管理的實施過程中，很多都是通過健康知識講座的形式推銷保健產品，這將不利于我國健康管理事業的良性發展。

1.3國外健康管理現狀國外的健康管理相對我國來說發展較早，且形成了較為成熟的一套體系。例如美國實行的健康管理是人人參與覆蓋面極廣的管理式醫療，它通過與醫療保險機構合作來確保健康管理資金的來源。德國則是將預防醫療與健康醫療保險相結合，醫療保障沒有費用限制，除了支付疾病與醫療康復外，還提供預防保健和健康促進等預防性服務[4]。芬蘭健康管理模式則是發揮社區衛生服務組織的預防功能，通過改變人群的生活習慣，從根源上降低疾病危險因素的發生。通過1972—1997年25年的預防干預措施，芬蘭北卡省的男性吸煙率、血清膽固醇平均水平和血壓平均水平分別從1972年的52%、6.9 mmol/L、149/92 mm Hg下降到1997年的31%、5.7 mmol/L、140/88 mm Hg[5]。

2　開展健康管理的意義

2.1有效實踐三級預防三級預防是一項以促進健康、保護健康、恢復健康為目的的公共衛生策略與措施。它所倡導的無病防病、病初防重和病后防殘的觀念與健康管理理念是相一致的。在實施健康管理過程中，是以不同健康狀況的人群為對象，通過合理的干預手段來延緩、阻止各種疾病的發生，將有效地實踐三級預防。對于二、三級預防的生活方式管理比無病人群的預防效果更明顯[6]，且健康管理的功能在慢性病的二、三級預防中比在一級預防中能有更好的體現[7]。

2.2有效應對人口老齡化進程的加快在2010年全國第六次人口普查中，60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87%，標志著我國已經全面進入老齡化階段。由于一些老年病存在患病率高且治愈率低的特點，應以預防干預為主。對老年人進行有針對性的、有計劃的健康管理，普及老年人的健康知識，使他們養成健康的生活方式，這樣能夠從根本上預防、控制老年性疾病，提高老年人的生活質量，使我國更加從容地應對“未富先老”這一局面。

2.3有效應對疾病譜和死因譜的改變據一項調查顯示，即使在中低收入國家，疾病譜和死亡譜也發生很大的變化，心血管疾病、癌癥和呼吸系統疾病分別占據了死亡譜的33%、12%和8%[8]，這種情況在我國更加明顯。而慢性病及一些非傳染性疾病有病程長、治愈率低、復發率高等一系列特點，可以對其進行有效的預防干預。健康管理人員可以根據慢性病的主要特點，最大限度地減少疾病造成的危害。

2.4有效降低醫療費用如果在醫療費用不斷上漲的同時，只關注疾病人群，僅在“診斷和治療”系統上進行投資，忽視各種健康危險因素對現有80%健康人口的損害，患病的人群將不斷擴大，而現有的醫療系統也將不堪重負[9]。據2005年世界衛生組織的報告，2005—2015年慢性病將給我國帶來至少5 580億美元的損失。通過健康管理，居民可通過健康咨詢、健康體檢、健康干預等一系列措施，改變原有的事后干預體制，達到疾病的事前干預效果，這是緩解人民群眾“看病貴、看病難”和控制醫療費用的有效辦法和根本舉措。

3　社區衛生服務發展健康管理的優勢

3.1政策支持2010年8月在北京召開的“全國社區衛生服務經驗交流會”上，代表們提到最多的問題就是“提升社區衛生服務能力”[10]，這標志著我國社區衛生服務已經進入了一個新的發展階段。在2012年2月召開的國務院常務會議中，提出了在“十二五”期間，為基層醫療衛生機構培養15萬名以上的全科醫生，為社區衛生服務發展健康管理提供了更多的人力資源保障。

3.2公益性社區衛生服務機構提供公共衛生服務和基本醫療服務，具有公益性質，不以贏利為目的，全科醫生提供的醫療、預防、保健、健康教育等“六位一體”的專業服務，使全科醫生更容易與居民建立長期的合作互動關系，更容易取得居民信任，這正是其發展健康管理的優勢所在。

3.3可及性好社區衛生服務機構一般都設在居民生活區，且提供持續性服務，居民可以隨時得到快速的幫助。而健康管理實施過程的連續性、長期性等一系列特點，也適合把社區衛生服務機構作為其穩步發展的平臺。社區衛生服務機構中全科醫生對于自己社區里的居民比較熟悉，同時居民對自己的醫生也同樣熟悉，并樂意提供自己的健康信息，這樣對于社區衛生服務機構實施健康管理帶來了極大的便利。另外，社區衛生服務機構提供的是基本的醫療服務，在價格上也較二、三級醫院低。因此，在地域、時間、醫患關系及費用等方面，社區衛生服務機構都有著得天獨厚的優勢。

3.4人員、技術、設備已較為完備隨著社區衛生服務中心標準化建設的推行，社區衛生服務中心的業務用房面積、床位設置數、儀器設備及人員配備數量總體上已達到國家的標準要求，初步具備了提供連續性、綜合性服務的能力，還有全科團隊協同工作等方面的優勢[11]。這些都表明社區衛生服務機構在人員、設備、技術方面已經都初步達到了發展健康管理的要求。

3.5多元化服務社區衛生服務機構在服務方式上，除了一般的門診外，還有家庭病床和一系列出診服務，通過這些豐富的服務內容和靈活的服務方式，以及在和居民的交流中，更容易了解關于居民對衛生服務的需求，同時可以調整自己的服務模式，能夠最大限度地滿足社區居民的需求[11]。

4　社區衛生服務拓展健康管理功能的發展建議

4.1拓展社區衛生服務功能，加強健康管理建設據衛生部財務年報數據顯示，截至2010年底，社區衛生服務機構長期負債累計達3.5億元[12]，大大影響了社區衛生服務機構的良性發展。對此政府應加強對社區衛生服務機構的資金投入，衛生事業主管部門也應改進目前依據轄區面積或人頭撥款的方式，實行按“六位一體”功能分類撥款，同時將健康管理納入社區衛生服務主體功能之中，增加健康管理專項撥款。相關部門應對社區衛生服務機構電子健康檔案建檔及利用率、居民健康知識知曉率和衛生服務利用率等進行考核，以便確定第二年的撥款情況。如果全科醫生重視健康管理，居民少生病甚至不生病，就使得撥款結余較多，這樣不僅能提高全科醫生的工作熱情，更能使社區健康管理得到有效發展，同時有利于促進我國公共衛生體系由醫療保障向健康保障的轉變。

4.2加強宣傳教育，轉變居民觀念依據知信行(KAP)原則，只有全面掌握知、信、行轉變的復雜過程，才能及時、有效地減弱不利影響[13]。居民接受健康管理理念并為之付出行動的模型見圖1，當居民認識到健康管理的可行性和重要性時，他們的態度就會發生某些改變，而態度發生轉變后，相應的行為也就會發生。在這種模型中，健康管理的宣傳就顯得尤為重要。

國外研究經驗表明，一個全科醫生鼓勵自己的患者戒煙，比在20年后給他們治療癌癥更加重要[14]。對社區居民進行健康問卷調查，不僅能幫助全科醫生了解自己轄區居民的健康狀況，而且在調查的過程中普及了健康知識。參加過問卷調查的居民自我健康意識會增加，對自身心理健康情況、潛在健康危險因素的重視程度也會有所提高。

4.3暢通全科醫生兼備健康管理師的渠道全科醫學是一門綜合生物醫學、行為科學及社會科學的特殊醫療專科，而健康管理人才正是需要這些知識技能。但由于全科醫生的工資水平低，提升機會少，使得他們很多從社區衛生服務等一些初級衛生保健機構流向了較大型的醫院和機構[15]，這樣就造成了本來不多的健康管理人才的流失。政府要加大對社區醫務人員的資金支持力度，從管理上進行績效考核等一系列激勵政策，以穩定人才隊伍。例如借鑒印度的鄉村醫生保障制度，為全科醫生提供住房補貼。另外，全科醫生應該從傳統的治療疾病的單一“醫生”轉變為管理疾病、預防疾病、提供健康咨詢和健康教育等多角色為一體的“健康管理者”[16]。在全科醫生教學中，增加健康管理等方面知識的培訓，尤其是在健康管理電子檔案建立及使用方面，充分發揮社區健康管理的橋梁作用(見圖2)。建立健康管理電子檔案，使“死檔”變“活檔”，成為醫院、社區衛生服務機構和居民有效溝通的橋梁，完善全科醫生健康管理知識儲備的同時，拓展社區衛生服務“六位一體”功能。

圖1　健康管理理念接受模型

圖2　社區健康管理的橋梁作用

4.4完善醫保政策，擴大健康管理覆蓋面在我國職工醫療保險中，很少一部分將社區衛生服務納入其中。而且社區衛生服務機構與大中型醫院的報銷比例僅有5%的差別，導致自付數額差別不明顯，患者當然首選規模大、級別高、醫療服務好的大醫院[11]。對此，可以適當降低參保人員在社區衛生服務機構就醫時的個人支付比例。如鎮江社會醫療保險，定點社區衛生服務機構的門診費用中個人自付比例僅為10%，與三級醫院50%相比低了40%。另外，積極探索將疾病預防、健康管理等項目納入到我國三大醫療保險范圍內，政府還應實施對健康保險的傾斜措施，不僅僅在疾病發生后給予補償，而要在整個健康管理的全過程中體現效益，以適應我國醫療保障向健康保障的轉變。

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