肺結核就診和確診延誤原因的質性研究

蘇 莉，孫玉梅，林可可，姬 萍，蓋亞茹，臧嫻嫻

肺結核是一種常見的慢性呼吸道傳染性疾病，及時發(fā)現并徹底治愈傳染性肺結核患者是現代結核病控制策略的核心內容。目前患者發(fā)現率的提高仍是結核病控制中的難題。故本研究采用現象學研究方法，通過對16例肺結核患者進行深度訪談，以期獲得影響肺結核患者及時就醫(yī)及確診的因素，為制定減少肺結核延誤的醫(yī)療護理措施提供依據，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象采用立意取樣法，有目的地選取2010年4月2日—2010年7月22日在北京市某兩所結核病專業(yè)防治機構就診的肺結核患者16人為對象(以P1～P16依次為研究對象編號)。研究對象的一般資料見表1。入選標準：(1)符合肺結核的診斷標準(WS288—2008，中華人民共和國衛(wèi)生部)；(2)存在就診延誤和/或確診延誤；(3)知情同意，自愿參加本次研究(對年齡<18周歲的未成年人，同時取得其法定監(jiān)護人的同意)；(4)有完整的漢語表達能力，能用語言準確表達其患病經過和想法。

1.2研究方法

1.2.1資料收集提前與研究現場相關負責人取得聯系，并征得其同意。本研究采用半結構式訪談法收集數據。以資料飽和為原則。訪談提綱主要包括以下幾個問題：(1)您主要的疾病癥狀是什么，持續(xù)了多長時間？(2)您采取了什么措施？(3)效果如何？訪談均在單獨的一間接診室內進行。訪談者共2人，其中1人主要負責訪談，1人主要負責觀察記錄受訪者的非言語信息。訪談者告知被訪者自己的身份、訪談的目的及主要內容，承諾訪談資料僅用于科學研究，并隱去受訪者的真實姓名。取得受訪者口頭同意后，對訪談內容進行同步錄音。訪談時間為30～50 min/人。

1.2.2資料分析訪談結束后，及時對訪談錄音進行逐字逐句的轉錄，包括受訪者的表情、動作、語氣、語調等。研究人員反復聆聽訪談錄音，閱讀訪談轉錄稿和觀察筆記，針對反復出現的或能夠引起思考的內容寫成備忘錄，并對這些內容進行編碼和分類。最后采用類屬分析法形成主題。

表1　受訪者的一般資料

1.2.3相關概念肺結核延誤包括就診延誤和確診延誤。其中，就診延誤是指患者出現肺結核臨床癥狀至首次到醫(yī)療機構就診的時間間隔超過14 d[1]。確診延誤是指患者從首次就診至被確診為肺結核的時間間隔超過14 d[1]。

肺結核可疑癥狀是指“咳嗽、咳痰、持續(xù)時間≥3周”三個條件同時具備或有咯血[2]。

2　結果

通過深入分析訪談資料，得出肺結核患者就診及確診延誤的原因主要有以下幾個方面：

2.1癥狀輕微，未予重視部分受訪者表示，肺結核初期多表現為單純的咳嗽，雖然持續(xù)時間較長，但未能引起自己的足夠重視。如例8(P8)“有一陣，覺得老是不舒服，老是咳嗽，咳了大概有一個月，我就沒太在意”、例2(P2)“就是咳嗽嘛，我當時就沒有多大注意那種”。

2.2將咯血合理化一般來說，咯血被認為是比較嚴重的疾病癥狀而使患者更早地求助于醫(yī)療機構[3-4]。而本研究顯示，在患病初期出現咯血的受訪者(多是接受過高等教育者)，由于過分相信自己的邏輯推理，并沒有及時就診。在Santos等[5]的研究中也有相同的發(fā)現。如P8“我就在家里，坐著的時候，一咳，就咳的那個是，鮮血，…我就以為是嗓子，是不是把嗓子給咳破了，…我就去藥店，拿點兒消炎藥”、例4(P4)“我就想，感冒了，…然后又咳了很久，…那個肺就咳腫了，咳嗽不就咳出血了嘛。…去校醫(yī)室拿了一些止咳藥，它的血還是會消的”。

2.3將肺結核可疑癥狀誤認為是感冒多數受訪者表示在出現了“發(fā)燒”、“咳嗽”、“咳痰”等癥狀后，自以為得了感冒，因此并沒有及時尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助。如P8“就是老咳嗽，其余的都沒有什么了，…吃了止咳藥以后咳嗽就減輕了很多，真的就以為是感冒了，就不會想到是結核”、例16(P16)“咳嗽，(我以為)就是普通感冒，…也沒感覺有什么特別不舒服的地方”。

2.4學習緊張，沒時間看病部分受訪者(7/16)出現肺結核可疑癥狀時正在讀高中，甚至處于備戰(zhàn)高考(3/16)的關鍵時期。這些受訪者雖然并不清楚自己患有何種疾病，但他們更傾向于將看病的時間節(jié)省下來用于學習，尤其是在疾病癥狀不是很明顯的時候。他們一般選擇去附近的藥店或醫(yī)務室買些對癥治療的藥物自行服用。只有當病情加重或持續(xù)不好轉的時候，受訪者才會選擇去專業(yè)醫(yī)療機構接受診治。如P8“因為要上學，就去藥房，拿了一些藥，打了一個退燒針，然后就去上課”、如例15(P15)“咳嗽了都快一個月了，…就吃止咳藥啊，高三了嘛，也沒時間去看，一直吃藥，結果老也不好，才去醫(yī)院看的。…拿上體育課的時間，去看的病，…(有點不好意思地笑)”。

2.5不知道應該去結核病專業(yè)防治機構看病大多數受訪者表示沒聽說過歸口管理政策，得病后不知道應該去哪里治療，也沒有接受過其他有關肺結核的宣傳教育。但有學生提到，看見過相關知識的宣傳畫。如P4“我是高燒不退，我哪知道應該上結研所啊，…我要求他(診室醫(yī)務人員)給我介紹一個瞧這個病的地兒，他只說他這里看不了”、例1(P1)“好像沒有明確地規(guī)定說一定要去結核病專門的醫(yī)院吧”。

2.6醫(yī)務人員對肺結核的警惕性不高受訪者(8/16)首次就診多是去附近的藥店(非正式醫(yī)療機構)、私人診所或單位內部的醫(yī)務室，這與Mesfin等[6]的研究結果相類似。而這些機構的醫(yī)務人員接診肺結核患者后，通常是按照來訪者的要求，開具口服藥物或是靜脈點滴，反復多次不見效后，才考慮到可能是肺結核。另有受訪者提到，雖然自己是去正規(guī)醫(yī)院就診，但卻由于被誤診而沒有及時得到有效治療。如例6(P6)“我發(fā)燒、咳嗽了大概兩個月…一到醫(yī)院檢查，人家就把我這病當感冒、發(fā)燒治，就給耽誤了”。

2.7既往有肺部相關疾病據報道，合并其他肺部疾病會增加肺結核延誤的危險[7-8]。本研究也有類似的發(fā)現。部分受訪者反映，由于自己同時患有其他肺部疾病，經常會出現咳嗽、咳痰等癥狀，因此對此次得病有些大意，沒有及時就診。如P2“我這人有點什么毛病特別愛走嗓子，我就覺得是咽炎，就是老咳嗽嘛，…老覺得是嗓子發(fā)炎了”、例5(P5)“我以為還是矽肺病，沒法兒弄，然后我就是大意了，要不然，我早就看了”。

3　討論

3.1加大宣傳教育力度，提高公眾對肺結核相關知識的知曉率本研究顯示，在肺結核發(fā)病初期，受訪者或是放任不管，或是買些對癥治療的藥物居家治療，或是將其當做舊疾復發(fā)進行處理，其做法均導致了肺結核延誤。這與Long等[9]及Yimer等[10]的研究結論類似，即就診延誤與自我治療高度相關。而受訪者進行自我治療很可能是由于其對于肺結核的癥狀表現和特點不甚了解所導致的。這在本次研究中也得到了驗證。本研究中幾乎所有的(15/16)受訪者在患病之前并不了解肺結核。甚至有(4/16)受訪者表示自己根本沒有聽說過肺結核。因此，應進一步加強對結核病的宣傳力度，對不同人群進行防治結核病知識和行為的教育，提高公眾對肺結核疾病知識的知曉率，以保證在出現肺結核可疑癥狀后及時尋求專業(yè)醫(yī)療幫助，以減少就診及確診延誤。

另外，本研究提示，公眾對于肺結核的歸口管理政策也知之甚少，這可能是導致其患病后未能及時尋找到有效的醫(yī)療幫助的另一重要原因。因此，加強國家對結核病有關政策與法規(guī)的宣傳，也是非常必要的。

3.2醫(yī)務人員診斷肺結核水平亟待提高本研究顯示，非結核病專業(yè)防治機構的醫(yī)務人員存在對肺結核可疑癥狀缺乏警惕性而導致將其誤診為感冒、肺炎或矽肺等現象，延長了患者的確診時間。因此，應加強各級醫(yī)務人員現代結核病防治知識的學習，逐步改善診療設備，提高結核病的診斷和鑒別診斷水平，同時為肺結核患者及時提供正確有效的轉診指導，從而減少確診延誤。

另外，本研究提示，首診選擇藥店的受訪者比例較大(4/16)，因此，應重視藥店在結核病控制工作中的作用，可考慮將其納入結核病防治體系中[11]，利用其有利條件(覆蓋范圍廣)，充分發(fā)揮其對于結核病相關知識的宣傳。

肺結核患者結核病知識缺乏，尤其是肺結核可疑癥狀的認知水平較低，因此需接受系統的健康教育。非結核病專業(yè)防治機構的醫(yī)務人員應加強結核病防治知識的學習，提高對于肺結核的診斷水平，從而減少肺結核延誤。

1白麗瓊，肖水源.湖南省農村傳染性肺結核患者發(fā)現延誤的影響因素研究[J].中華結核和呼吸雜志，2004，27(9):617-620.

2楊華林，劉劍君，姜世聞，等.現代結核病監(jiān)測[M].北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2004.

3席海峰，席彪，李俊娟.城市流動人口初治活動性肺結核患者就診延遲情況分析[J].河北醫(yī)藥，2010，32(21)：3080.

4Lienhardt C，Rowley J，Manneh K，et al.Factors affecting time delay to treatment in a tuberculosis control programme in a sub-Saharan African country the experience of The Gambia[J].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5(3):233-239.

5dos Santos MA,Albuquerque MF,Ximenes RA，et al.Risk factors for treatment delay in pulmonary tuberculosis in Recife Brazil[J].BMC Public Health，2005，18(5):25.

6Mesfin MM，Newell JN，Walley JD，et al.Delayed consultation among pulmonary tuberculosis patients a cross sectional study of 10 DOTS districts of Ethiopia[J].BMC Public Health，2009，9(9):53.

7Farah MG，Rygh JH，Steen TW，et al.Patient and health care system delays in the start of tuberculosis treatment in Norway[J].BMC Infectious Diseases，2006，24(6):33.

8Storla DG，Yimer S，Bjune GA.A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis[J].BMC Public Health，2008，14(8):15.

9Long NH，Johansson E，L?nnroth K，et al.Longer delays in tuberculosis diagnosis among women in Vietnam[J].Int J Tuberc Lung Dis，1999，3(5):388-393.

10Yimer S，Bjune G，Alene G.Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia a cross sectional study[J].BMC Infectious Diseases，2005，12(5):112.

11王健，朱閔敏，盧俊江，等.流動人口肺結核患者跨區(qū)域轉診管理干預效果研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(7)：891.