胃癌術后化療患者院內感染的病原菌及耐藥性分析

張其兵

近年來，由于大量廣譜抗菌藥物的經驗性使用、頻繁的侵入性醫療操作，耐藥細菌不斷增多，并且在患者及醫務人員間的傳播，使醫院感染的發生率明顯增高。而且隨著細菌耐藥的變遷，經驗用藥不再適應疾病的發展，臨床醫生要不斷結合細菌譜和耐藥菌的變化，結合患者的具體情況，選擇合適的抗菌藥物，以達到經濟、高效的治療效果。胃癌臨床常見，術后化療可以延長患者的生存時間，尤其是對中晚期胃癌患者[1]。但是胃癌患者的抵抗力常常低下，加上化療對患者免疫力等方面的影響，使院內感染的發生率增高。本研究觀察509例胃癌術后化療患者院內感染的發生特點，分析其病原菌分布及藥敏情況。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月—2012年2月我院509例胃癌術后行化療的患者，均符合WHO中的胃癌診斷標準[2]，并均應用規范的化療。其中男301例，女208例，年齡37～79歲，平均56.2歲。

1.2細菌培養對于院內感染的患者留取分泌物送培養，全部病例均由經培訓后的專業人員統一取痰，戴一次性無菌手套，用一次性無菌吸痰管經氣管吸取下呼吸道分泌物送培養。

1.3白介素6(IL-6)和白介素12(IL-12)的檢測方法患者均抽取外周血并采用酶聯免疫吸附實驗法進行IL-6和IL-12的檢測。操作嚴格按說明書進行。

2　結果

2.1院內感染的發生率共108例患者發生院內感染，院內感染發生率為21.2%。其中肺部感染患者89例，消化系感染15例，泌尿系感染2例，切口感染2例。

2.2病原菌構成共培養出病原菌149株，其中革蘭陽性菌59株(占39.6%)，革蘭陰性菌90株(占60.4%)。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌35株、溶血葡萄球菌21株、鏈球菌3株；革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌49株、肺炎克雷伯菌37株、大腸埃希菌2株、不動桿菌2株。

2.3主要革蘭陽性菌的耐藥率金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對萬古霉素的耐藥率分別為2.9%和0。見表1。

表1　主要革蘭陽性菌的耐藥率〔n(%)〕

2.4主要革蘭陰性菌的耐藥率銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為4.1%和2.7%。見表2。

2.5有院內感染患者與無院內感染患者血清中IL-6和IL-12水平比較有院內感染的患者血清中IL-6和IL-12水平與無院內感染患者比較，差異有統計學意義(P<0.05,見表3)。

表2　主要革蘭陰性菌的耐藥率〔n(%)〕

Table3Comparison on the expressions of IL-6 and IL-12 in nosocomial infective patients and no infective patients

組別例數IL-6IL-12有院內感染108125.42±24.24145.03±24.07無院內感染401 40.53±5.02 56.35±5.42 t值15.4516.47P值<0.0001<0.0001

注：IL-6=白介素6，IL-12=白介素12

3　討論

化療在胃癌術后輔助治療中作用顯著，能夠延長患者的中位生存期，但是患者在接受化療的過程中，容易造成自身白細胞降低，免疫功能受損[3]。IL-6是近年來發現的一種異源二聚體分子，主要由單核、巨噬細胞及B淋巴細胞對細菌產物及細胞內寄生物發生反應而產生的，它作為早期的非特異性先天性免疫與后期抗原特異性的適應性免疫之間的橋梁，在感染、腫瘤、自身免疫性疾病中起重要作用[4]。IL-12能使中性粒細胞活化，產生大量溶菌酶，使溶菌酶的活性和吞噬作用增強，加速組織的變性和壞死。也有觀點認為IL-12在白介素1(IL-1)、白介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)和脂多糖因子的刺激下產生，但是中性粒細胞是最重要的。IL-12還可以對NK細胞有顯著的生物作用，能促進NK細胞、CD4、CD8細胞的增殖，使Th0細胞向Th1細胞分化[5]。

胃癌患者由于化療的副作用，使局部組織缺血壞死，而部分較重患者由于臥床時間長，排痰功能障礙，痰液容易墜積于肺內，易合并肺部感染。而出現院內感染后，使疾病加重，部分患者常死于難以控制的院內感染。本研究結果顯示509例腦梗死患者出現108例院內感染，而且感染時以肺部感染最多見，其可能與患者臥床時間長及化療的副作用有關，因此臨床應加強呼吸道的管理，注意預防病房中的交叉感染，加強環境衛生學監測和消毒管理。其次由于胃癌老年人多見，老年人的反應能力減退，免疫功能下降，基礎狀態差，且并發多種疾病，引起院內感染的發生率高[6-7]。本研究患者院內感染以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌多見。金黃色葡萄球菌是主要的院內感染致病菌，主要是隨著青霉素的廣泛使用而表現出的耐藥。銅綠假單胞菌作為院內感染的重要病原菌，與較多種類的廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質激素和常規的免疫抑制劑的應用有關[8]。銅綠假單胞菌可以對多種常規的抗菌藥物產生耐藥性，有觀點顯示耐藥機制與藥物應用過程中形成的糖被膜有關。而且還有觀點顯示預防性應用抗菌藥物后可使菌群失調，容易產生細胞易位而出現院內感染[9-10]。本研究也顯示金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對萬古霉素高度敏感；銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南高度敏感，提示對感染部位分泌物及時進行細菌培養具有重要的臨床價值，不僅可以早期掌握細菌的分布，而且可以檢測出敏感的抗菌藥物，使其在臨床中可早期應用，效果更加理想。本研究結果顯示感染患者血清中IL-6和IL-12的表達升高，由于IL-6和IL-12是重要的促炎因子，因此，二者的高表達對疾病的進展有重要作用，臨床治療中應關注患者血清中的因子，并從內環境角度對疾病進行有效地控制。

總之，胃癌術后化療患者院內感染高發，感染患者血清中炎性因子水平明顯升高。臨床應加強院內感染的管理。對發生感染的患者，要進行分泌物的培養及藥敏試驗，以期對臨床治療提供幫助。

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7馬慧敏,袁霞,謝燕梅,等.腫瘤內科院內感染現狀分析與對策[J].現代腫瘤醫學,2011,19(9):1846-1848.

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