彩色多普勒超聲檢測非酒精性脂肪性肝病患者血流動力學變化的應用價值研究

李保啟，許紅強，王金萍，陳曉藝，伍宏兵

近年來，人們生活水平顯著提高，飲食結構明顯變化，但相關預防保健措施相對滯后，脂肪肝患病率逐年升高，已成為僅次于病毒性肝炎的第2大肝病[1]。本研究應用彩色多普勒超聲檢測非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者肝臟主要血管，即門靜脈、肝動脈、肝中靜脈的血流動力學參數，旨在探討彩色多普勒超聲檢測NAFLD患者血流動力學變化的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月—2012年2月收治的住院NAFLD患者共90例，均符合2006年中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制訂的非酒精性脂肪肝病診療指南[2]中的診斷標準，排除心臟疾病、其他急慢性肝病、急慢性腎病、惡性腫瘤者及孕婦、酗酒者、有腹部手術病史者。根據肝臟脂肪浸潤程度將患者分為輕度組、中度組和重度組，每組30例。輕度組中男15例，女15例；年齡20～53歲，平均(41.7±3.2)歲；中度組中男15例，女15例；年齡21～51歲，平均(41.1±2.7)歲；重度組中男16例，女14例；年齡22～50歲，平均(42.1±2.3)歲。選擇同期我院門診體檢健康者30例為對照組，其中男15例，女15例；年齡19～56歲，平均(41.5±2.9)歲。

1.2 檢查方法 采用GE-VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.5～5.0 MHz)或西門子ACUSON-S2000高檔超聲儀(探頭頻率2.0～4.6 MHz)進行檢查，受檢者至少空腹8 h，取左側臥位60°，平靜呼吸末持續屏氣5 s，調節取樣角度以清晰顯示多普勒頻譜。肝臟脂肪浸潤程度分級標準如下：(1)輕度：光點細密，近場回聲輕度增強，遠場回聲輕度衰減1/3，肝內管狀結構可見；(2)中度：肝光點細密，近場回聲增強，遠場回聲明顯衰減1/2，管狀結構模糊；重度：肝光點細密，近場回聲顯著增強，遠場回聲顯著衰減3/4，管狀結構不能辨認[3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 多普勒頻譜特征 根據肝中靜脈脈沖多普勒頻譜特征，將其波形分為3型：(1)正常型(T型)：三相波型，2個負向波和1個正向波(見圖1)；(2)衰減型(B型)：兩個負向波，波幅相對減低，無短暫反向血流(見圖2)；(3)平坦型(M型)：持續平坦波形，類似門靜脈頻譜[4-5](見圖3)。肝中靜脈頻譜取樣位置位于下腔靜脈3～4 cm處并避開其分支，避免下腔靜脈的影響，取樣容積放置于管腔中央并避免接觸管壁。

圖1 彩色多普勒超聲示肝中靜脈正常型波形

1.3.2 血流動力學 (1)門靜脈最大血流速度(PPVV)和平均速度(MPVV)，取樣位置接近門靜脈右支分支之前，取樣角度為45°；(2)肝動脈阻力指數(HARI)，取樣位置位于第一肝門區，肝動脈走行于門靜脈前方，取樣角度均<60°。取樣位置均重復測量3次取平均值。

2 結果

2.1 多普勒頻譜特征 各組肝中靜脈脈沖波形構成比較，差異有統計學意義(χ2=28.342,P<0.01，見表1)。

2.2 血流動力學 各組PPVV、MPVV、HARI比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。其中PPVV組間兩兩比較，差異均有統計學意義(q對照組vs.輕度組=5.165，q對照組vs.中度組=9.861，q對照組vs.重度組=14.087，q輕度組vs.中度組=4.696，q輕度組vs.重度組=8.922，q中度組vs.重度組=4.226，P<0.01)；MPVV組間兩兩比較，除輕度組與中度組間差異無統計學意義外(q=1.066，P>0.05)，余均有統計學意義(q對照組vs.輕度組=10.123，q對照組vs.中度組=11.188，q對照組vs.重度組=17.848，q輕度組vs.重度組=7.725，q中度組vs.重度組=6.660，P<0.01)；HARI組間兩兩比較，差異均有統計學意義(q對照組vs.輕度組=3.098，q對照組vs.中度組=3.295，q對照組vs.重度組=12.394，q輕度組vs.中度組=6.197，q輕度組vs.重度組=9.295，q中度組vs.重度組=3.098，P<0.01)。

表1 各組肝中靜脈脈沖波形構成比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of spectrum waveforms of the middle hepatic vein in each group

組別例數正常型衰減型平坦型對照組3027(90)3(10)0 輕度組3023(77)5(17)2(6)中度組3017(57)9(30)4(13)重度組309(30)12(40)9(30)

表2 各組血流動力學指標比較

注：PPVV=門靜脈最大血流速度，MPVV=門靜脈平均速度，HARI=肝動脈阻力指數

3 討論

NAFLD是一種慢性肝病，可發展為肝纖維化及肝硬化，體質量增加、糖代謝紊亂、高血壓及代謝綜合征均是其危險因素[6]。肝穿刺活檢病理學檢查是診斷NAFLD的“金標準”，但因其為創傷性檢查而很難成為篩查NAFLD的有效方法。Magalotti等[7]通過對比NAFLD患者肝穿刺活檢病理學檢查結果與超聲聲像圖發現，超聲聲像圖改變與NAFLD患者肝臟組織學改變明顯相關。研究表明，腹部超聲檢查診斷NAFLD的準確性較高，敏感度為89.7%，特異度為97.0%[8]。本研究由于條件限制選用了兩種不同型號的超聲診斷儀，但兩者設置了相同的工作條件，如速度刻尺、取樣容積等，并由同一位檢查者操作，結果一致性較好。

肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供的特點，其中門靜脈占肝總供血量的80%、肝動脈占20%，門靜脈的血流量決定了肝臟的血流灌注情況。肝實質纖維化及脂肪變性導致肝臟回聲增粗增強，炎性病變導致肝臟回聲減低，同時肝實質纖維化導致肝竇損傷，肝細胞脂肪浸潤導致肝細胞腫脹、變性，肝竇及肝內管道結構受壓，增加了門靜脈血流阻力，導致門靜脈血流速度降低。而肝動脈因肝竇壓力增高，導致收縮期最大血流速度減低，機體調節機制使舒張末期血流速度增高，從而導致HARI減低。本研究結果顯示，各組PPVV、MPVV、HARI比較，均有顯著性差異；各項兩兩比較中，除輕度組與中度組間MPVV差異無顯著性外，余均有顯著性差異，表明肝臟脂肪變性程度越重，PPVV、HARI下降越明顯，與文獻報道一致[9-10]。

研究表明，在肝纖維化及脂肪變性過程中，肝實質順應性減低，肝靜脈頻譜形態呈現的波峰減少與肝纖維化的進程相一致。因此，肝纖維化及脂肪變性程度越重，肝靜脈多普勒頻譜表現的波峰越少，最后表現為平坦型波形。本研究結果顯示，各組肝中靜脈脈沖波形構成比較，有顯著性差異，表明NAFLD患者多普勒頻譜特征可反映肝臟脂肪變性的進程，與文獻報道一致[11-12]。

需要注意的是，重度NAFLD患者進行超聲檢查時肝臟后方回聲明顯衰減，肝中靜脈顯示不清，采集頻譜時有一定困難，需多次測量以接近真實值；進行超聲檢查時盡量要求受檢者平靜呼吸，反復觀測平靜呼吸末聲像圖后再取值，盡量減少呼吸及腹壓的影響。

綜上所述，應用彩色多普勒超聲檢測NAFLD患者血流動力學變化，可反映肝臟脂肪變性程度及其進程，經濟安全，操作簡單，臨床應用價值較好。

1 張華捷，莊輝，劉學恩.脂肪肝的流行病學研究進展[J].中華流行病學雜志，2005，25(7)：630-631.

2 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(3)：164-166.

3 中華醫學會肝臟病分會脂肪肝和乙醇性肝病學組.非乙醇性脂肪肝診斷標準[J].中華肝臟病雜志，2003，11(2)：7.

4 Uzun H，Yazici B，Erdogmus B，et al.Doppler wave form of the hepatic veins in children with diffuse fatty infiltration of the liver[J].Eur J Radiol，2009，71(3)：552-556.

5 金修才，姜紅，陳小松，等.慢性肝臟疾病肝右靜脈多普勒頻譜改變[J].第二軍醫大學學報，2003，24(8)：922.

6 黃曼玲，張姮，徐丹，等.非酒精性脂肪肝病患者血清脂聯素水平及其在肝臟組織中的表達情況的研究[J].中國全科醫學，2012,15(1)：273.

7 Magalotti D，Marchesin G，Ramilli S，et al.Splanchnic haemodynamics in non-alcoholic fatty liver disease effect of a dietary/pharmacological treatment.A pilot study[J].Liver Dis，2004，36(6)：406-411.

8 Palmentieri B，de Sio I，La Mura V，et al.The role of bright liver echo pattern on ultrasound B-mode examination in the diagnosis of liver steatosis[J].Liver Dis，2006，38(7)：485-489.

9 Erdogmus B，Tamer A，Buyukkaya R，et al.Portal vein hemodynamics in patients with non-alcoholic fatty liver disease[J].Tohoku J Exp Med，2008，215(1)：89-93.

10 翟棟材，汪偉，李俊來，等.不同程度彌漫性脂肪肝患者肝動脈血流動力學變化[J].中國全科醫學，2008，11(11)：893-894.

11 金玲，丁虹，富丹萍.海勤人員非酒精性脂肪肝門靜脈系統血流動力學改變的觀察[J].人民軍醫，2011，54(4)：273-274.

12 管湘平，高燕華.不同程度脂肪肝的肝靜脈血流頻譜變化[J].中國臨床保健雜志，2009，12(3)：228-229.