雙相情感障礙：綜述

周淑新，李 雯(譯)

雙相情感障礙為常見、致殘、反復發作、嚴重度不同的精神衛生問題。常發生于兒童晚期或青春早期。雙相情感障礙患者患其他精神障礙及軀體疾病的比率較高。雙相情感障礙若能早期識別則可改善結果。心境發作治療取決于呈現的病程階段：躁狂、輕躁狂、混合狀態、抑郁或維持階段。因存在復發風險，心理治療及心境穩定劑如鋰、抗驚厥和抗精神病藥物為一線治療，應無限期地持續使用。混合發作、躁狂發作和雙相Ⅰ型發作禁用抗抑郁藥物單一療法。患者維持治療包括：篩查自殺意念和物質濫用；評估治療依從性及識別藥物療法代謝并發癥。有效的體質量管理可減少并發癥并改善血脂控制。應就心境復發、自殺意念及以減少并發癥為目的的早期干預效果做好患者及其支持系統教育[1]。

雙相情感障礙常在出現癥狀數年后的青春期或成人早期才被診斷出來。癥狀包括躁狂、輕躁狂、精神病癥狀或相對健康期夾雜抑郁。雙相情感障礙的臨床病程呈多變性。單相發作的患者罕見，據報道其5年復發率>70%。雖然雙相情感障礙用出現躁狂或輕躁狂癥狀來定義，但多數患者多數時間都處于抑郁狀態，這也是致殘的主要原因[1]，雙相情感障礙的治療建議及證據等級見表1。

雙相情感障礙包括4種亞型：雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型、循環型及未定型(見表2)。雙相情感障礙診斷中定義的心境發作的標準見表3 。依據特征區分每種亞型，如對患者當前或最近發作的描述。快速循環特征也適用于雙相Ⅰ型或Ⅱ型障礙，若患者前12個月內心境發作至少4次，發作劃界依據部分或完全緩解至少2個月或轉換為反相發作(如嚴重抑郁發作轉至躁狂發作)。

1　流行病學[1]

2004年，WHO將雙相情感障礙列為世界所有年齡段第12種最常見的中至重度致殘性疾病，在美國其終生患病率為4%。雙相情感障礙無人種、性別或種族易患性。雖然雙相情感障礙可發生于任何年齡段，但最常見于<25歲者。癥狀發作的平均年齡：雙相Ⅰ型障礙18歲、雙相Ⅱ型障礙22歲。

雙相情感障礙為初級保健中常見病癥。經結構化面談，在抑郁或焦慮就診的患者中將有21%～26%符合雙相情感障礙標準。雙相情感障礙患者常并存有其他精神衛生問題，最常見有焦慮癥、沖動控制和注意缺陷/多動障礙及物質濫用，這些與更壞的結局相關聯。與年齡匹配的人群相比，雙相情感障礙患者更易患糖尿病、肥胖癥和心血管疾病；與有其他精神衛生問題者比較，雙相情感障礙患者患心血管疾病的風險更高。雖然治療雙相情感障礙的藥物使用會增加代謝綜合征易患性，但未經治療的雙相情感障礙患者心血管源性死亡率明顯升高。雙相情感障礙患者的自殺率比一般人群要高20倍。有1/3的雙相情感障礙患者試圖自殺，其自殺率在所有診斷的精神病中是最高的。

2　病因學[1]

父母無雙相情感障礙的孩子患病風險為0～2%，而父母患雙相情感障礙的孩子患病風險為4%～15%。環境因素與遺傳方式呈強相關。這些因子包括應激性生活事件，尤其是家庭成員的自殺；睡眠周期中斷；家庭成員或照顧者高度情感發泄，溝通方式為情緒過度卷入、敵意和指責。研究表明，雙相情感障礙、精神分裂癥和嚴重抑郁癥有著共同的生物易患性和遺傳方式。新的數據已確認出可能與雙相情感障礙相關的幾種基因及位點，包括糖原合成酶激酶-3β等。

表1　臨床主要建議及證據等級Table 1　Clinical recommendation and evidence rating

注：A=意見一致，有良好的患者源證據；B=意見不一致，患者源證據有限；C=多數人的意見、病源性證據、實踐、專家意見或病例系列

表2　雙相情感障礙的定義[1]Table 2　Definitions of bipolar disorders

注：診斷雙相情感障礙定義心境發作標準見表3；*即將出版的《精神病診斷統計學手冊》第5版含雙相Ⅱ型障礙混合發作診斷特征

表3在雙相情感障礙診斷中心境發作的DSM-Ⅳ標準[1]
Table3DSM-Ⅳ criteria for mood episodes in the diagnosis of bipolar disorders

嚴重抑郁發作A．2周內出現以下5項(或更多)癥狀且出現功能變化；至少有(1)抑郁心境或(2)興趣或快樂缺失1種癥狀。注：不包括明顯的因軀體狀況或心境不協調性妄想或幻覺導致的癥狀1．由主觀報告(感到憂傷或空虛)或他人觀察(如流淚)表明，每天大部分時間、幾乎每天都處于抑郁心境。注：兒童和青少年可為易激惹2．每天大部分時間或天天，對所有或近乎所有活動的興趣或快樂感明顯減少(由主觀報告或他人觀察表明)3．不節食而體質量明顯下降或增加(如1月體質量變化5%)，幾乎每天食欲減退或增加。注：兒童，預期體質量增加不足4．幾乎每天失眠或嗜睡5．精神運動亢進或遲緩(不僅主觀感覺坐立不安或緩慢，他人也可觀察到)6．幾乎每天都感到疲乏或精力不足7．幾乎每天都有無價值感或過度的、不恰當的內疚感(可能是妄想)(不僅對自己的抑郁狀態感到自責或內疚)8．幾乎每天思考力和注意力下降，或猶豫不決(主觀報告或他人觀察)9．反復想到死亡(不只是恐懼死亡)、反復出現自殺意念但無具體計劃或企圖自殺或有明確的自殺計劃B．癥狀不符合混合發作標準C．癥狀導致有臨床意義的痛苦或社會、職業及其他重要領域的功能受損D．癥狀不因物質(如藥物濫用或藥物治療)的生理學作用或軀體疾病(如甲狀腺功能減退)所致E．癥狀不能用喪親之痛來解釋，例如失去親愛的人，癥狀持續>2個月或以明顯功能受損、無價值的病態的關注、自殺意念、精神病性癥狀或精神運動阻滯為特性躁狂發作A．明顯的異常和持續情緒亢奮、高漲或易激惹期，至少持續1周(如需住院治療可持續任意時間)B．在心境障礙時期內，有以下3項(或更多)持續癥狀(若心境僅為易激惹則需4項)并達到顯著程度1．夸張的自尊心或自我夸大2．睡眠需求減少(如僅睡3h就覺得休息好了)3．比平時健談或說個不停4．思維奔逸或有思想在賽跑的主觀體驗5．注意力不集中(如注意力很容易被不重要或不相關的外部刺激吸引)6．有目的的活動增強(工作或學校社會活動或性活動)或精神運動性激越7．過度參與有樂趣的活動，而這些活動極有可能導致痛苦的后果(如無節制狂購亂買、輕率的性行為或愚蠢的商業投資)C．不符合混合發作標準D．心境障礙嚴重到足以導致職業功能或日常社會活動或人際關系明顯受損，或需住院治療以防止自傷或傷害他人，或有精神病特征E．癥狀不因物質(如藥物濫用、藥物或其他治療)的生理學作用或軀體疾病(如甲狀腺功能亢進)所致注：躁狂樣發作明顯因軀體抗抑郁治療(如藥物、電痙攣療法、光療法)所致不應診斷為雙相Ⅰ型障礙混合發作A．符合躁狂和嚴重抑郁發作標準(除了持續時間)，至少1周內幾乎每天B．心境障礙嚴重到足以導致職業功能或日常社會活動或人際關系明顯受損，或需住院治療以防止自傷或傷害他人或有精神病特征C．癥狀不為物質(如藥物濫用、藥物治療或其他治療)的生理學作用或軀體疾病(如甲狀腺功能亢進)所致注：混合樣發作明顯因軀體抗抑郁治療(如藥物、電痙攣療法、光療療法)所致不應診斷為雙相Ⅰ型障礙輕躁狂發作A．明顯的持續情緒亢奮、高漲或易激惹期，至少持續4d，與平時非抑郁心境顯然不同B．心境障礙期間，有以下3項(或更多)持續癥狀(情緒僅為易激惹需4項)并達到了顯著程度1．夸張的自尊心或自我夸大2．睡眠需求減少(僅3h睡眠就感覺休息好了)3．比平時健談或說個不停4．思維奔逸，有思想在賽跑的主觀體驗5．注意力不集中(即注意力很容易被不重要或者不相關的外部刺激吸引)6．有目的的活動增強(工作或學校社會活動或性活動)或精神運動性激越7．過度參與有樂趣的活動，而這些活動極有可能導致痛苦的后果(如無節制狂購亂買、輕率的性行為或愚蠢的商業投資)C．發作明顯與功能改變關聯，無癥狀者不典型D．他人可觀察到的心境障礙或功能改變E．發作未嚴重到足以引起社會或職業功能明顯受損或需住院治療，且無精神病特征F．癥狀不因物質(如藥物濫用、藥物治療或其他治療)的生理學作用或軀體疾病(如甲狀腺功能亢進)所致注：輕躁狂樣發作明顯因機體抗抑郁治療(如藥物治療、電痙攣療法、光療法)所致不應診斷為Ⅱ型障礙

3　臨床表現[1]

雙相情感障礙患者常因抑郁或混合狀態(如抑郁情緒合并精力旺盛、坐立不安及思維奔逸)尋求治療而就診。在混合、躁狂或輕躁狂發作前，因為一系列的抑郁發作會導致診斷延誤。對所有抑郁患者，醫生需詢問其是否有過躁狂或輕躁狂癥狀(例如精力變化、思維奔逸、睡眠需求減少，或過去是否曾有過短暫的心境比平時明顯要好的情況)。有關雙相情感障礙病史覺察線索見表4 。混合狀態需密切關注，因精力旺盛使自殺風險增加。

表4　雙相情感障礙的診斷依據[1]Table 4　Clues to the diagnosis of bipolar disorders

4　評估[1]

建議具有診斷、心理治療和隨訪體系的醫療單位，采用與年齡相適應的患者健康問卷(見：http://www.depression-primarycare.org/clinicians/)或貝克抑郁量表-初級保健版對12～18歲患者進行抑郁癥篩查。雙相譜系診斷量表(the bipolar spectrum diagnostic scale,BSDS)、我的心境監測(M-3)清單及心境障礙問卷(見：http://www.dbsalliance.org/pdfs/MDQ.pdf)具有較高的陰性預測值，作為診所-基礎工具，他們有助于排除雙相情感障礙，但還不足于確診。

可疑雙相情感障礙患者的醫學評估是基于排除了導致患者癥狀的其他原因(見表5)，有助于藥物選擇。若患者在青春前期或40歲后出現首次發作應側重考慮繼發性躁狂。因糖尿病和血脂異常與障礙及其治療相關，也需要進行評估。可疑雙相情感障礙患者評估的檢測項目見表6。

5　治療[1]

急性心境發作的早期診斷和治療可減少復發風險及增強藥物反應度進而改善預后。根據疾病呈現的階段及嚴重度選擇治療藥物(見表7)。由于發病第1年有1/3的患者，5年內有70%的患者有復發風險，所以應采取無限期持續治療。

由于患者存有復發、治療抵抗和并發精神病性情況及傷害自己或他人的風險，因而常需精神科醫生協助管理。大多數心境穩定劑有致畸形作用，需做好孕齡期女性教育，含采取有效的避孕措施。混合狀態、躁狂發作或雙相I障礙患者禁忌用抑郁藥單一療法。

電痙攣療法可有效治療躁狂和精神病性抑郁癥。行為干預(例如，認知行為療法、照顧者支持、關于心境復發早期警示征的心理教育)為藥物療法的主要輔助治療，以改善社會功能，減少用藥需求、住院治療數目和復發率。心境復發早期警示征包括睡眠障礙、易激惹、目標取向增強，日常生活紊亂。通過增強照顧滿意度、鋰療法、酒精和煙草濫用治療而降低自殺風險。

表5　繼發性躁狂主要原因[1]Table 5　Selected causes of secondary mania

表6可疑雙相情感障礙患者評估的醫學檢測[1]
Table6Medical tests to consider in the evaluation of patients with a suspected bipolar disorder

檢測原因基礎代謝檢測，腎功能各項檢測(有腎病史患者)患者使用抗精神病藥、鋰、抗驚厥和抗抑郁藥應做鈉和腎功基線測定全血細胞計數排除惡性貧血，使用抗驚厥藥物患者的基線檢測全面體檢，包括神經學評估有助于排除系統性疾病；雙相情感障礙在維持治療中應做體質指數、血壓和腰圍基線檢測；常規維持檢查包括監測藥物副作用，含椎體外系反應心電圖(患者>40歲，或有指征者)使用鋰、抗精神病藥或致QTc間期延長藥物(非精神病用藥如質子泵抑制劑、卡馬西平和丙氯拉嗪)的患者應做基線測定空腹血糖、血脂檢測排除糖尿病、高脂血癥和庫欣綜合征，使用任一致體質量增加和高血糖癥藥物的患者應做基線測定肝功能檢測、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間(若準備做電痙攣治療)有助于排除肝炎，使用抗驚厥和抗精神病藥物患者應做基線測定妊娠試驗(若相關)妊娠期避免使用致畸形藥物催乳素水平使用抗精神病藥物患者應做基線測定，因用藥可使催乳素水平上升促甲狀腺激素水平排除原發或繼發性甲狀腺疾病，使用鋰患者做基線測定尿液分析有助于排除老年患者感染尿毒物學篩查排除繼發于物質濫用的心境和思維障礙精神病新發病例附加檢測腦電圖MRI(首選)或CT如有臨床可疑征象：尿毒物學和重金屬、尿卟啉、丙型肝炎和梅毒檢測排除癲癇發作、顱內腫瘤、繼發性精神病的其他原因

表7　雙相情感障礙患者的藥物治療[1]Table 7　Drug therapy for patients with bipolar disorders

注：SSRI =選擇性5羥色胺再吸收抑制劑

急性輕躁狂患者應做決策力及治療依從性的評估。輕躁狂患者接踵而來的嚴重抑郁發作為患病率的主要原因。

5.2混合狀態鋰對于混合狀態或那些循環較快的患者無效。常用的藥物為丙戊酸鹽，由于其能快速達到滴定劑量，并證實能有效治療混合狀態。雖然也可用其他抗驚厥劑，但缺乏支持證據。

5.3急性抑郁急性抑郁患者應評估自殺或殺人動機及住院治療需求。藥物治療建議依據滴定藥物劑量的時間。有幾種制劑對急性抑郁有效，包括鋰。拉莫三嗪也為有效藥物，但為了減輕解史蒂文斯-約翰遜綜合征風險，劑量滴定時間最少需6周。患者用喹硫平1周后產生高反應性，此藥與體質量增加及錐體外系反應關聯。

尚無證據支持在急性抑郁期用聯合療法或添加某一抗抑郁藥。一項針對雙相Ⅱ型障礙患者的研究發現，添加帕羅西汀或丁氨苯丙酸并不比單用鋰或丙戊酸鹽更有效。如果心境穩定劑的治療劑量不能緩解癥狀，且患者未處于混合狀態，可添加抗抑郁藥。如果為抗抑郁藥禁忌證患者，可從更換心境穩定劑或加用某一抗精神病藥中獲益。患者產生治療抵抗，應接受SSRI或丁氨苯丙酮加強治療，因與三環類抗抑郁藥或具有雙重特性的藥物如文拉法辛比較，兩種藥物均不會引發躁狂。在處理抑郁患者睡眠障礙時，醫生須注意避免用曲唑酮，因其可引發躁狂。

5.4維持治療盡管每種藥都有其特有的優點和缺點，但有高質量證據支持鋰、拉莫三嗪、丙戊酸鹽、喹硫平及奧氮平用于雙相情感障礙患者的維持治療。喹硫平與鋰或丙戊酸鹽聯合使用比僅用鋰或丙戊酸鹽更有效。

除了標準的處方藥外，ω-3脂肪酸副作用風險低并有助于減少雙相情感障礙患者的抑郁癥狀。一項關于患者使用奧氮平的隨機對照研究表明，與對照組比較，體質量的有效控制及中度運動項目能改善超過基線水平的體質量減輕及血脂水平。

5.5監測在維持階段，雙相情感障礙患者應接受常規的臨床檢查，主要關注抑郁、躁狂和睡眠癥狀，自殺風險，并存情況和全身醫學健康情況及物質濫用。使用抗精神病藥物的患者存在代謝并發癥和不良反應的高風險。椎體外系反應常在早期出現，包括靜坐不能(即主觀感覺坐立不安)；帕金森綜合征(即肌腱齒輪型強直、假面、肌肉強直或僵硬)及其他運動失調，如肌張力障礙和運動障礙。老年人及神經易損患者(例如，免疫缺陷病毒感染或其他中樞神經系統疾病)在開始抗精神病藥物治療幾個月內可發生遲發性運動障礙(運動緩慢)，其有可能成為不可逆的運動失調，老年人還存有卒中及其他心血管事件風險。使用抗精神病藥患者，每次跟蹤隨訪時應采用異常不自主運動量表(abnormal involuntary movement Scale，見：http://www.cqaimh.org/pdf/tool_aims.pdf)進行評估。

患者服用抗精神病藥物應按規則減量。兒童或老年人、慢性病和體質量過輕患者所需劑量要低，嚴重精神病患者所需劑量要高，有關藥物治療劑量和監測建議及個別制劑的特殊考慮見表8。

6　家庭和心理社會問題[1，3-4]

眾所周知，心理社會應激可引發躁狂及抑郁癥狀。雖然支持雙相情感障礙家庭干預的研究數據有限且存在著異質性，但在再發早期警示征識別中，有社會支持的患者所呈現的再發和住院風險比較小，并且有較好的功能狀態。與接受短暫治療的患者比較，接受強化心理治療或小組治療的患者復發更少，相對健康期更長。躁狂頻繁發作患者可從強調用藥依從性策略中獲益，反之，有更多抑郁癥狀患者通過采取心理應對策略和認知行為療法獲益。如果患者出現明顯的自殺或者殺人意念，患者、家屬及看護者應及時制定應對策略[1]。

7　相關連接[2-4](譯者注)

思維奔逸屬于思維形式障礙，一種興奮性的聯想思維障礙：表現為思維活動量增多和思維聯想速度加快。 患者表現為語言過多，語速快，口若懸河，滔滔不絕，詞匯豐富，詼諧幽默。患者自訴腦子反應靈敏(腦子轉得快)。嚴重時，患者的談話內容中夾雜著很多音韻的聯想(音聯)，或字義聯想(意聯)。即患者按某些詞匯的音韻相同或者某句子在意義上相近的聯想而轉換話題。患者的談話內容容易被環境的變化所吸引而轉換談話的主題(隨境轉移)。多見于躁狂狀態或情感性精神障礙躁狂發作[2]。

雙相情感障礙也稱為心境障礙，是以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙。并有相應的認知和行為改變，嚴重者有幻覺、妄想等精神癥狀。大多數呈反復發作傾向，治療緩解后發作期間精神狀態正常，但部分患者有殘留癥狀或轉為慢性。躁狂發作特點：情緒高漲、思維奔逸、精神運動性興奮。抑郁發作特點：情緒低落、思維緩慢、語言和動作減少且遲緩。發作形式：輕度抑郁、無精神病癥狀抑郁癥、有精神病癥狀抑郁癥、復發性抑郁癥。雙相情感障礙表現為情緒高漲與情緒低落交錯發作。持續性心境障礙的特點：持續出現起伏的心境障礙，每次發作極少嚴重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達到輕度抑郁。發作形式：心境障礙(反復出現心境高漲或低落)、惡劣心境(持續出現心境低落)、混合狀態(躁狂和抑郁癥狀在一次發作中同時出現)。

幻覺為無對象的知覺，感知到的形象不是由客觀事物引起的，幻覺是一種很重要的精神病性癥狀。感覺器官不同，幻覺可分為幻聽、幻嗅、幻味、幻觸和內臟性幻覺。臨床最為常見的是幻聽，幻視次之。

妄想屬于思維內容障礙，妄想是一種脫離現實的病理性思維。特點是：以毫無根據的設想為前提進行推理，違背思想邏輯，得出不符合實際的結論；對荒唐結論堅信不疑。 臨床上，通常按妄想的主要內容歸類，常見的有：關系妄想、被害妄想、物理影響性妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、妒忌妄想、鐘情妄想等。

一項20年的隨訪研究為雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者長期病程癥狀與心理社會失能的相關性提供了數據。此研究在美國5個研究中心的住院和門診機構進行。患者源于美國精神衛生學會聯合抑郁研究，雙相Ⅰ型158例和雙相Ⅱ型133例，平均隨訪15年。采用隨機回歸法，對心理社會受損程度與情感癥狀的關系做了評估。結果發現，雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型抑郁及雙相Ⅰ型躁狂癥狀嚴重者心理社會功能明顯受損。而無癥狀雙相情感障礙患者心理社會功能良好[3]。

有研究者發現，急性發作后啟動家庭治療、人際關系治療及系統化照顧對預防再發最有效；恢復期啟動認知行為療法及小組心理教育最有效。與抑郁比較，個體心理教育及系統性治療項目用于躁狂效果較好；與躁狂比較，家庭治療及認知行為治療用于抑郁癥狀效果較好。研究表明，心理治療使雙相情感障礙癥狀和功能性治療效果增強。治療躁狂需強調用藥依從性及心境癥狀的早期識別；治療抑郁需強調認知及人際應對策略[4]。

表8　雙相情感障礙藥物治療劑量與監測[1]Table 8　Dosing and monitoring of medications for bipolar disorders

注：CBC=全血細胞計數 ；*美國食品和藥品管理局加框警語(常稱為“黑框”警語，用于標記有潛在風險和嚴重不良反應的藥物)；▲促甲狀腺激素、總甲狀腺素、甲狀腺素攝取

【后記】雙相情感障礙常發生于兒童或青少年期，往往并存其他精神障礙或軀體性疾病，常在發病后幾年甚至10年才做出診斷和治療。國際流行病學調查發現，雙相情感障礙的終生患病率為4%，有學者提出終生患病率可超過10%。雖然我國的終生患病率比較低，但專家稱可能是很多患者未被發現所致。應對高風險者進行篩查，以便早期診斷、治療。以提高治愈率、減少復發率；恢復患者的家庭和社會功能為目標。以患者為中心不是一句話，是要花功夫去思考、去改變、用心去做的事情。選擇不良反應最小、花錢最少、風險最小、受益最大的治療方案，治療既包括藥物治療也包括心理治療，其中知識、技術和人文是必備的要素。在接受藥物治療的同時需提供心理治療，且心理治療開始得越早越好。啟動并完善社會和家庭支持系統亦不可忽視。

1Price AL,Marzani-Nissen GR.Bipolar disorders:a review[J].American Family Physician,2012,85(5):483-493.Published at http://www.aafp.org/afp/2012/0301/p483.html.

2郭念峰.心理咨詢師基礎知識[M].北京:民族出版社,2005:263-280.

3Judd LL,Akiskal HS,Schettler PJ,et al.Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders:a prospective,comparative,longitudinal study[J].Arch Gen published at Psychiatry,2005，62(12):1322-1330.Published at http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/reprint/62/12/1322.pdf.

4Miklowitz DJ.Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder:state of the evidence[J].Am J Psychiatry,2008，165(11):1408-1419.Published at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18794208.