骨化三醇對維持性血液透析患者微炎癥及氧化性應激狀態的影響研究

劉春秋，劉 雷，李良志，何先紅，湯躍武，史繼紅，王 軍，吳澤成

維持性血液透析(MHD)患者普遍存在微炎癥和氧化性應激狀態，是促進動脈粥樣硬化發生、發展，并最終導致死亡率增加的重要原因[1-2]。心血管疾病和營養不良是MHD患者病死率和住院率升高的主要危險因素，而炎癥和氧化性應激是上述并發癥發生、發展的中心環節[3]。改善MHD患者微炎癥和氧化性應激狀態對減少心血管事件發生，降低病死率有極其重要意義。本研究探討MHD患者的微炎癥和氧化性應激狀態及骨化三醇對其微炎癥及氧化性應激狀態的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2011年10—12月在我院腎內科進行MHD患者60例為研究對象。所有患者病情穩定且透析齡≥6個月，并排除了原發病為系統性紅斑狼瘡、血管炎、自身免疫性疾病以及合并惡性腫瘤、嚴重胃腸道疾病、甲狀腺疾病、急或慢性感染、病毒性肝炎等疾病的患者。60例患者按隨機數字表法隨機分為兩組，兩組患者的年齡、性別、平均血壓(MBP)、透析時間、原發疾病及透析治療前的血肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。兩組患者透析方式均為每周3次常規血液透析(4 h/次)，研究期間均未行血液濾過、血液灌流等其他血液凈化治療。同期選取性別和年齡與患者相匹配的健康志愿者30例作為正常組，均為我院身體健康的職工。

表1　兩組患者的基線資料比較Table 1　Comparison of basic information between two groups

注:△為χ2值；MBP=平均血壓，Scr=血肌酐，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油

1.2方法對照組給予常規藥物治療，治療組在常規藥物治療的基礎上加用骨化三醇膠丸(0.25 μg/片，青島海爾藥業有限公司，國藥準字H20030491)0.50 μg/d口服治療，均治療12周，兩組患者均不使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及他汀類藥物；兩組患者均行規律血液透析，3次/周，于治療開始時、血液透析前采集患者空腹靜脈血，檢測血清鈣、血清磷，由本院生化科采用全自動生化分析儀檢測；檢測全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平，由本院核醫學科采用電化學發光免疫分析法檢測(試劑盒購自美國羅氏公司)；檢測高敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及血漿丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)，由本院微生物免疫科測定。微炎癥的檢測：hs-CRP采用免疫比濁法測定(試劑盒購自德國德賽診斷系統有限公司)，IL-6采用放免法檢測(試劑盒購自北京北方生物研究所)，TNF-α采用免疫化學發光分析法檢測(試劑盒購自福州邁新免疫生物技術公司)。氧化性應激狀態的檢測：MDA、GSH-PX采用分光光度法測定(試劑盒購自南京建成生物研究所)。12周后所有患者重新測定以上指標。正常組30例受試者只在本研究開始時檢測以上指標。

2　結果

2.1治療前3組各觀察指標比較治療前3組受檢者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及血漿MDA、GSH-PX水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。與正常組比較，治療組和對照組患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及血漿MDA水平均升高，血漿GSH-PX水平均降低，差異有統計學意義 (P<0.05 ，見表2)。

表2　3組受檢者治療前后各觀察指標水平比較Table 2　Comparison of observation indexes among three groups before and after treatment

注：與正常組比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05；hs-CRP=超敏C反應蛋白，IL-6=白介素6，TNF-α=腫瘤壞死因子-α，MDA=丙二醛，GSH-PX=谷胱甘肽過氧化物酶

2.2治療后3組各觀察指標比較骨化三醇治療12周后，3組受檢者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及血漿MDA、GSH-PX水平比較差異仍均有統計學意義(P<0.05)。與治療前及對照組治療后比較，治療組患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及血漿MDA水平均降低，血漿 GSH-PX水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；而對照組12周后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及血漿MDA、GSH-PX水平與治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05 ，見表2)。

2.3治療前后兩組血鈣、血磷及iPTH水平的變化治療前兩組患者的血鈣、血磷水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后比較差異仍無統計學意義(P>0.05)；治療前兩組iPTH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后治療組iPTH水平較對照組有所降低，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4治療藥物的不良反應兩組患者研究期間無明顯藥物不良反應發生，無一例出現高鈣血癥，無一例退出研究。

表3　兩組患者治療前后血鈣、血磷及iPTH指標水平比較Table 3　Comparison of the serum Ca,P and iPTH between two groups before and after treatment

注：iPTH=全段甲狀旁腺激素

3　討論

終末期腎病(ESRD)患者體內普遍存在多種細胞因子和炎癥遞質的升高，從而形成“微炎癥狀態學說”。微炎癥狀態主要表現為急性時相反應蛋白的變化和細胞因子的活化，CRP主要由肝細胞合成分泌，hs-CRP是目前反映亞臨床炎癥的較好指標，對微炎癥狀態的早期發現敏感性高，是低水平炎癥的敏感標志物[4]。IL-6是細胞因子網絡中重要的促炎性細胞因子之一，同時也是與腎小球疾病關系最密切的一種炎性細胞因子，除直接作用于組織細胞外，也可誘發其他炎性遞質而間接發揮作用，致腎小球系膜細胞增殖、硬化及腎臟疾病惡化[5]。TNF-α主要由活化的單核/巨噬細胞產生，能促進中性粒細胞吞噬、抗感染，引起發熱，誘導肝細胞分泌急性期蛋白，促進髓樣白血病細胞向巨噬細胞分化，促進細胞增殖和分化，是重要的炎癥因子，并參與某些自身免疫病的病理損傷。MDA是脂質過氧化物的降解產物，其水平可以反映脂質過氧化的程度。GSH-PX是體內重要的抗氧化劑，能夠阻斷脂質過氧化的鏈式反應，清除有害氧自由基的毒性，其水平代表著機體清除自由基的能力。

ESRD患者無論透析治療與否，均存在微炎癥和氧化性應激狀態[6-7]。本研究以hs-CRP、IL-6、TNF-α為微炎癥檢測指標，MDA、GSH-PX為氧化性應激狀態檢測指標，檢測結果顯示MHD患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯高于對照組，提示MHD患者體內普遍存在以細胞因子升高為特征的微炎癥狀態。本研究結果還顯示，MHD患者血漿氧化性應激標志物MDA水平明顯高于對照組，GSH-PX水平明顯低于對照組，以上結果表明MHD患者存在氧化性應激狀態。

微炎癥狀態的存在很大程度上是由氧化性應激反應所導致的。微炎癥和氧化性應激盡管可作為獨立的病理過程，但仍互為因果，互相促進。患者體內脂質過氧化增強、抗氧化物質減少、抗氧化能力降低造成患者處于氧化性應激反應增強狀態；同時微炎癥狀態活化的炎癥因子也可以通過白細胞膜上煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶復合物的氧化作用放大氧化性應激反應，而氧化性應激反應又進一步刺激炎癥細胞活化，從而形成“瀑布效應”[8]。氧化性應激反應可激活血液中的中性粒細胞及單核細胞，活化補體系統。進行MHD的ESRD患者，由于透析膜的生物不相容性、透析器的復用、內瘺的反復穿刺、透析液的質量、透析中丟失水溶性小分子物質等多種因素，微炎癥和氧化性應激反應增強表現得更為突出和嚴重。MHD患者氧化/抗氧化平衡失調，導致氧自由基在體內過量蓄積，促進炎性因子生成并維持微炎癥狀態。炎癥反應和氧化性應激表現出螺旋上升式的惡性循環，促進動脈粥樣硬化、營養不良、心腦血管疾病等并發癥的發生[9]。

目前對血液透析患者的微炎癥及氧化性應激狀態的認識尚不足，治療尚不成熟,有效的防治手段很有限。Adorini等[10]發現維生素D治療慢性腎臟病患者，可抑制T淋巴細胞的增殖與活化，減少細胞因子(IL-2、γ干擾素、TNF-α)及轉化生長因子-β(TGF-β)的產生，抑制粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子及樹突狀細胞的生長。Andress 等[11]的研究發現，在慢性腎臟病中，活性維生素D可抑制炎癥因子白介素1B (IL-1B)、IL-6、γ干擾素合成，促進IL-10、IL-4合成，抑制巨噬細胞活性。以上研究提示1,25二羥基維生素D3〔1,25-(OH)2D3〕可以減輕慢性腎臟病患者的慢性微炎癥狀態。

本研究結果顯示，應用骨化三醇后，治療組的炎性因子hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前及對照組治療后均明顯降低，血漿MDA水平也明顯降低，而血漿 GSH-PX水平升高，說明骨化三醇具有改善MHD患者微炎癥及氧化性應激狀態的作用。故推測骨化三醇改善MHD患者微炎癥及氧化性應激狀態的作用可能與其減少一些細胞因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)的分泌，抑制巨噬細胞活性等有關。

此外本研究結果還顯示，治療后治療組血iPTH較對照組明顯下降，既往研究表明，血液透析患者的血iPTH水平與hs-CRP呈正相關,并且隨著iPTH水平的增高，MHD患者微炎癥出現的更明顯[12]。而骨化三醇改善MHD患者微炎癥及氧化性應激狀態的作用是否與iPTH水平的降低有關需要進一步的研究。

本研究結果表明MHD患者存在微炎癥及氧化性應激狀態，補充骨化三醇可改善MHD患者微炎癥及氧化性應激狀態，可能會提高MHD患者的生活質量和預后，且未發現明顯不良反應。

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