不同年齡原發(fā)性膜增殖性腎小球腎炎患者的臨床特征研究

馮 婕，張亞莉，孫吉平，嚴駿飛，郝大鵬，馮學(xué)亮

膜增殖性腎小球腎炎(MPGN)臨床表現(xiàn)多樣，以蛋白尿、血尿多見，50%以上的患者表現(xiàn)為腎病綜合征、高血壓、腎功能減退、低補體血癥和貧血。MPGN可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，診斷及分型主要依據(jù)病理組織學(xué)檢查，可分為3型；可見于任何年齡，多見于兒童和青少年，男女比例相近[1]。目前，國內(nèi)關(guān)于不同年齡原發(fā)性MPGN患者的臨床特征方面的報道較少，本研究結(jié)合我院近年收治的105例原發(fā)性MPGN患者的臨床資料進行分析，旨在探討不同年齡原發(fā)性MPGN患者的臨床特征。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院1990年6月—2010年6月住院的原發(fā)性MPGN患者105例，其中男75例，女30例，男女比例為2.5∶1；年齡14～69歲，平均(39.2±15.5)歲；截止到腎組織活檢時平均病程為(17.5±26.2)個月。患者均通過腎組織活檢病理學(xué)檢查明確診斷，且行血尿常規(guī)、肝功能、乙型肝炎病毒學(xué)、丙型肝炎病毒學(xué)、糖耐量、結(jié)締組織全套、免疫球蛋白檢測及血清蛋白電泳等排除可引起腎臟損傷的其他常見系統(tǒng)性疾病，如結(jié)締組織病、病毒性肝炎、糖尿病及腫瘤等；參照1995年世界衛(wèi)生組織第2版腎小球疾病分類[2]及我國2001年制定的腎組織活檢病理診斷標準指導(dǎo)意見[3]進行病理分型。將105例患者按年齡分為4組：1組11例，男6例，女5例；年齡<20歲；2組44例，男31例，女13例；年齡20～39歲；3組36例，男26例，女10例；年齡40～59歲；4組14例，男12例，女2例；年齡≥60歲。

1.2方法回顧性分析并對比所有患者的臨床資料，包括主要臨床表現(xiàn)、生化指標、免疫學(xué)指標、腎組織免疫熒光學(xué)表現(xiàn)及疾病危險度。疾病危險度分級標準[4]：1級(低危)：血壓正常，腎功能正常；2級(中危)：血壓140～159/90～99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或血β2微球蛋白2 300～4 999 μg/L，或尿β2微球蛋白150～999 μg/L；3級(高危)：血壓160～169/100～109 mm Hg或血β2微球蛋白5 000～10 000 μg/L，或尿β2微球蛋白1 000～2 500 μg/L；4級(極高危)：血壓≥170/110 mm Hg或血β2微球蛋白>10 000μg/L，或尿β2微球蛋白>2 500μg/L，或伴有尿素氮或肌酐升高。

2　結(jié)果

2.1主要臨床表現(xiàn)1組11例患者中主要表現(xiàn)為腎病綜合征10例(90.9%)，慢性腎炎1例(9.1%)；病程3～6個月，中位6個月；合并腎功能不全4例(36.4%)，其中急性3例，慢性1例。2組44例患者中主要表現(xiàn)為腎病綜合征30例(68.2%)，慢性腎炎12例(27.3%)，隱匿性腎炎2例(4.6%)；病程2～12個月，中位5個月；合并腎功能不全6例(13.6%)，其中急性腎功能不全4例，慢性腎功能不全2例。3組36例患者中主要表現(xiàn)為腎病綜合征22例(61.1%)，慢性腎炎12例(33.3%)，隱匿性腎炎1例(2.8%)，急進性腎小球腎炎1例(2.8%)；病程4～33個月，中位8個月；合并腎功能不全6例(16.7%)，其中急性4例，慢性2例。4組14例患者中主要表現(xiàn)為腎病綜合征9例(64.3%)，慢性腎炎4例(28.6%)，急性腎炎綜合征1例(7.1%)；病程3～36個月，中位9個月；合并腎功能不全6例(42.9%)，其中急性腎功能不全3例，慢性腎功能不全3例。各組患者病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U3.537，P=0.316)；合并腎功能不全發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.454，P<0.05)，且4組與2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.527，P=0.019)。各組水腫發(fā)生率、鏡下血尿發(fā)生率、舒張壓升高發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；收縮壓升高發(fā)生率、平均收縮壓及平均舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。4組收縮壓升高發(fā)生率與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為11.402、6.249、7.873，P<0.05)；4組平均收縮壓與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均值差分別為26.381、14.308、16.115，P<0.05)；1組平均舒張壓與2、4組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均值差分別為-10.540、-12.932，P<0.05)。

表1　各組患者主要臨床表現(xiàn)比較Table 1　Comparison of clinical manifestations in each group

注：*為F值

2.2生化指標各組尿素氮、肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；尿蛋白定量、血清蛋白水平、總膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。1組尿蛋白定量與2、3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均值差分別為1.789，1.854，P<0.05)；1組血清蛋白水平與2組、3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(U值分別為80.590和79.000，P<0.05)；4組總膽固醇水平與1組、2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均值差分別為-2.342和-1.769，P<0.05)，3組總膽固醇水平與1組、2組比較，差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(均值差分別為-1.764和-1.191，P<0.05)。

2.3免疫學(xué)指標1組患者中血清IgG水平降低6例，正常4例，未檢測1例；補體C3水平降低6例，正常5例。2組患者中血清IgG水平降低24例，正常17例，未檢測3例；補體C3水平降低21例，正常21例，未檢測2例。3組患者中血清IgG水平降低25例，正常10例，未檢測1例；補體C3水平降低19例，正常14例，未檢測3例。4組患者中血清IgG水平降低6例，正常7例，未檢測1例；補體C3水平降低7例，正常7例。各組免疫學(xué)指標平均水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2　各組患者生化指標比較Table 2　Comparison of biochemical indexes in each group

注：*為F值

組別例數(shù)?IgGIgAIgM補體C3補體C41組117 20±4 491 97±0 881 17±0 350 76±0 350 23±0 102組447 69±4 802 05±0 941 19±0 500 85±0 380 25±0 123組367 49±3 352 05±0 841 36±0 550 81±0 310 29±0 174組149 03±4 972 06±1 011 00±0 400 81±0 290 24±0 12F值0 5130 0281 9700 2730 730P值0 6740 9940 1230 8450 537

注：*部分患者血清IgG或C3補體水平未檢測

2.4腎組織免疫熒光學(xué)表現(xiàn)各組IgG、IgA、IgM、補體C3腎組織沉積陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.5疾病危險度 各組疾病危險度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=8.699，P=0.034)，其中1組與3、4組比較(U值分別為121.500，33.000)，2組與4組比較(U=198.500)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表4各組患者IgG、IgA、IgM、補體C3腎組織沉積陽性例數(shù)比較
Table4Comparison of the positive rate of IgG，IgA，IgM，and C3in renal tissue in each group

組別例數(shù)?IgG陽性　陰性IgA陽性　陰性IgM陽性　陰性補體C3陽性　陰性1組11744783742組442815636261614283組36267726231119154組1493487584χ2值2 6133 7410 7967 204P值0 4550 2910 8510 066

注：*統(tǒng)計時去除無小球病例

表5　各組患者疾病危險度比較〔n(%)〕Table 5　Comparison of the disease risk in each group

3　結(jié)論

MPGN又稱系膜毛細血管性腎炎，光鏡下可見系膜細胞及系膜基質(zhì)的彌漫性重度增生，并廣泛插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，腎小球基底膜呈分葉狀增厚，毛細血管呈“雙軌征”。免疫光鏡檢查可見IgG、補體C3呈顆粒狀沿基底膜和系膜區(qū)沉積，臨床上通常將那些未能找到病因者統(tǒng)稱為原發(fā)性MPGN。實際上，原發(fā)性MPGN的發(fā)病原因不是均一的，目前的水平還不足以將其一一識別而已，因此在臨床治療過程中自始至終均應(yīng)該嚴密觀察患者病情變化，注意尋找并排除繼發(fā)性疾病的可能。引起繼發(fā)性MPGN的常見疾病有以下幾類：(1)全身系統(tǒng)性疾病，如狼瘡性腎炎IV型、混合性冷球蛋白血癥、輕鏈病、干燥綜合征及硬皮病；(2)感染，如乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、分流性腎病等；(3)腫瘤，如慢性淋巴性白血病、淋巴瘤及骨髓瘤等；(4)其他，如補體缺陷性疾病、移植后腎小球疾病等[5]。原發(fā)性MPGN好發(fā)于青少年，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、血尿、高血壓、腎功能損傷及補體水平降低，約75%的患者有持續(xù)性低補體血癥，是本病的特點[6-7]，本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性MPGN占我院同期原發(fā)性腎臟疾病的2.73%(105/4 618)。

本研究105例原發(fā)性MPGN患者平均年齡為(39.2±15.5)歲，較文獻報道的年齡偏大[8-9]，可能與本研究中腎活檢患者主要以成人為主，兒童腎活檢患者較少有關(guān)。105例原發(fā)性MPGN患者中男75例，女30例；水腫和鏡下血尿發(fā)生率均較高，分別為87.6%(92/105)和56.2%(59/105)，與文獻報道一致[10]；收縮壓升高及舒張壓升高發(fā)生率分別為47.6%(50/105)和43.8%(46/105)；生化指標異常程度較重，如尿蛋白定量、血清蛋白水平等。

本研究結(jié)果顯示，各組患者水腫、鏡下血尿發(fā)生率間無顯著性差異，<20歲的患者鏡下血尿發(fā)生率較高。各組患者收縮壓升高發(fā)生率及平均收縮壓間差異有顯著性，且4組患者收縮壓升高發(fā)生率及平均收縮壓均高于其他3組，可能與老年患者中收縮壓升高者比例較大有關(guān)，因此，不能確定老年患者血壓升高是與年齡相關(guān)還是與腎臟病變有關(guān)。

各組患者生化指標比較，尿蛋白定量、血清蛋白水平及總膽固醇水平間差異均有顯著性，且1組尿蛋白定量大于2組和3組，血清蛋白水平于2組和3組，3組和4組總膽固醇水平低于1組和2組，提示腎病綜合征的兩大主要臨床表現(xiàn)多見于年齡<20歲的患者，其他年齡段間無明顯差異；而老年患者(≥60歲)較少出現(xiàn)高脂血癥，分析其可能與老年患者肝臟代償功能不如年輕患者強有關(guān)。一般情況下，高脂血癥常為腎病綜合征的繼發(fā)性改變，

當(dāng)大量蛋白從尿中丟失造成血漿清蛋白水平降低時，肝臟合成蛋白功能增強，脂類合成代謝增加，加之脂類分解代謝需要的酶從尿中丟失導(dǎo)致脂類分解代謝減弱，最終出現(xiàn)高脂血癥[11-12]。本研究結(jié)果顯示，各組患者免疫學(xué)指標平均水平及腎組織免疫熒光學(xué)表現(xiàn)間差異均無顯著性。

原發(fā)性MPGN可合并急性或慢性腎功能不全，本研究結(jié)果顯示，合并腎功能不全發(fā)生率為21.0%(22/105)，其中以4組合并腎功能不全發(fā)生率最高(42.9%)，分析其原因可能與老年患者中高血壓者比例較高、腎臟儲備功能減退等因素有關(guān)。各組患者疾病危險度比較，差異有顯著性，且1組與3、4組比較，2組與4組比較，差異均有顯著性，提示老年患者易發(fā)生腎功能損傷且程度較重[13-14]，疾病危險度較高。

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