系統性硬化癥肺部受累患者臨床及影像學特點分析

周曉明，侯 剛，葉 蕊，馮學威，趙 立

系統性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)是以細胞外基質過度沉積、微血管閉塞、體液免疫和細胞免疫異常為特征的系統性結締組織病[1]。呼吸系統常受累，主要表現為間質性肺疾病和肺動脈高壓，這二者是SSc患者主要的死亡原因[2-3]。盡管隨著診治手段的提高SSc患者的生存期有所延長，但由于肺纖維化所導致的病死率從6%增長到33%[4]。因此，及早發現肺臟受累對SSc患者的早期干預及改善預后具有重要的價值。為此，本研究通過總結SSc肺部受累患者的臨床及影像學特點，提高臨床醫生對SSc肺間質及肺血管受累的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2009—2011年呼吸內科及風濕免疫科明確診斷的SSc患者43例，均符合1980年美國風濕病學會關于SSc的診斷標準[5]。其中女34例，男9例，女∶男為3.78∶1；平均年齡(59.7±18.8)歲。

1.2方法回顧性分析43例患者的臨床表現，包括SSc的臨床表現及肺部受累的表現，根據臨床表現對SSc進行分型：(1)彌漫型SSc(彌漫性硬皮病)：對稱性的四肢、面部皮膚變緊，變硬，變厚，可累及四肢近端、頸部及軀干，同時伴有胃腸道、腎臟、肺部、心臟等內臟損害；(2)局限型SSc(肢端硬化癥)：皮膚改變局限于肢體遠端如手指、前臂、下肢遠端及顏面，出現上述部位對稱性的皮膚變緊，變硬，變厚，伴有雷諾現象[1]。然后結合肺高分辨體層掃描(high resolution computed tomography,HRCT)及心臟超聲檢查評估肺間質及肺動脈受累情況，并比較彌漫型和局限型SSc患者肺間質及肺動脈受累情況的差異，總結SSc患者肺部受累的臨床及影像學特點。

肺HRCT采用Siemens Definition 64排螺旋CT平掃，自肺底向肺尖掃描，掃描間距8 mm，層厚2 mm。采用Philip 2D經胸心臟超聲(S5-1探頭)進行超聲心動圖檢查，肺動脈高壓嚴重程度判斷標準：輕度，35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)<肺動脈收縮壓(PASP)≤50 mm Hg；中度，50 mm Hg 70 mm Hg[6]。

1.3統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計檢驗。計數資料用百分率表示，兩組間率的比較采用四格表χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床表現43例患者中，局限型SSc 22例(51.2%)，彌漫型SSc 21例(占48.8%)。

2.1.1呼吸系統癥狀43例患者中，19例(44.2%)出現呼吸系統癥狀，以活動后氣促(19例)和咳嗽(10例)最常見，其次為咳痰(8例)、呼吸困難(8例)、胸痛(1例)。7例(16.3%)以呼吸道癥狀為首發癥狀就診。

2.1.2周身表現43例(100.0%)均有肢端硬化癥狀，21例(48.8%)有軀干皮膚硬化癥；32例(74.4%)出現雷諾現象；1例(2.3%)出現CREST綜合征。

2.2肺間質和肺動脈受累情況以及影像學表現43例患者中，肺HRCT檢查證實30例(69.8%)存在間質性肺疾病，其中40.0%(12/30)的患者無呼吸系統癥狀。

HRCT表現以磨玻璃影(51.2%)和網格影(37.2%)最常見(見表1)；分布以雙下肺(48.8%，21/43)及胸膜下(55.8%，24/43)分布為主，彌漫性分布14例(32.6%)。

43例患者中，心臟超聲檢測出10例(23.3%)并發肺動脈高壓，其中輕度肺動脈高壓1例，中度肺動脈高壓5例，重度肺動脈高壓4例。

2.3彌漫型和局限型SSc患者肺部受累情況比較彌漫型和局限型SSc患者雷諾現象、肺動脈高壓的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而間質性肺疾病的發生率間差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

有雷諾現象的患者其肺動脈高壓的發生率(31.2%，10/32)高于無雷諾現象者(0)，差異有統計學意義(χ2=4.48，P<0.05)。

表1　彌漫型和局限型SSc患者肺HRCT表現〔n(%)〕Table 1　High resolution computerized tomography manifestations of systemic sclerosis in patients with diffusive or limited systemic sclerosis

表2彌漫型和局限型SSc患者肺部受累情況比較〔n(%)〕
Table2Comparison of the pulmonary involvement in patients with diffusive or limited systemic sclerosis

SSc分型例數雷諾現象肺動脈高壓間質性肺疾病彌漫型2113(61 9)5(23 8)18(85 7)局限型2219(86 4)9(40 9)12(54 5)χ2值3 381 434 95P值>0 05>0 05<0 05

3　討論

SSc是一類多系統受累的自身免疫性疾病，目前病因不清楚，女性發病率高，女∶男為(3～6)∶1[2]。本病起病隱匿，當出現典型的皮膚受累時往往喪失了早期治療的最佳時機。另外，肺部受累也是SSc常見的臨床表現，其中間質性肺疾病的發生率在19%～47%[2，7]，肺動脈高壓的發生率為9.9%[7]。肺部受累是SSc患者病死的重要影響因素，但肺部受累患者的呼吸系統癥狀也較隱匿。本研究結果顯示，30例影像學證實肺間質受累的患者中有40.0%的患者無呼吸系統癥狀，與以往研究結果相似[2，7]，因此早期診斷SSc和發現肺部受累對早期治療和改善患者預后具有重要的意義。

對于SSc的早期診斷應重視雷諾現象，本研究中74.4%的患者具有雷諾現象，但彌漫型和局限型SSc患者雷諾現象發生率間無顯著差異，這與Akesson等[8]的研究相一致。另外，本研究結果顯示，具有雷諾現象的患者其肺動脈高壓的發生率顯著高于無雷諾現象的患者，說明一旦出現雷諾現象，則提示全身微血管受累。有研究報道無論是SSc伴隨繼發性雷諾現象還是原發性雷諾現象時，SSc患者體內內皮素-1(ET-1)水平均顯著升高，提示微血管受累，且繼發性雷諾現象的病程與機體ET-1水平增高呈正相關[9]。另外，前瞻性研究顯示雷諾現象的出現可早于皮膚改變，有雷諾現象者數年后可出現典型的SSc皮膚改變[10]?；谏鲜銮闆r，雷諾現象是早期診斷SSc的重要指標。2010年歐洲硬皮病組織提出早期診斷硬皮病的指標中雷諾現象是主要標準，且雷諾現象的病程是SSc重要的死亡預測因子之一[11]。

早期評估肺部受累主要依靠客觀檢查，因為呼吸系統癥狀是非特異性的，而且很多肺部受累者并無相應的呼吸系統癥狀。本組資料顯示，43例SSc患者中僅44.2%的患者出現呼吸系統癥狀，而肺HRCT檢查出69.8%的患者存在間質性肺疾病。本研究中彌漫型SSc患者間質性肺疾病發生率顯著高于局限型，但兩種類型的患者雷諾現象、肺動脈高壓的發生率間無顯著差異。這與2009年德國學者基于1 200例SSc患者所得出的研究結果相一致，他們發現無論患者皮膚受累情況是彌漫型還是局限型，患者的肺動脈高壓發生情況是一致的，但該研究未評價肺間質受累情況[11]。本研究結果顯示，肺部受累患者的HRCT最常見表現為磨玻璃影和網格影，主要出現在雙下肺和胸膜下，還可出現牽張性支氣管擴張、索條影及蜂窩肺，這與多項研究的結果相一致[12-13]。而胸膜下分布的磨玻璃影及網格影常提示患者存在非特異性間質性肺炎(non-specific interstitial pneumonia，NSIP)[14]。故應該對肺HRCT出現磨玻璃影給予重視，因為肺HRCT存在磨玻璃影也是早期診斷SSc的指標之一。磨玻璃影提示病變存在可逆轉的可能，對糖皮質激素或細胞毒藥物的敏感性高[15]。因此，對有雷諾癥狀的患者檢測肺HRCT有利于早期診斷SSc，而對確診的SSc患者定期檢查肺HRCT有利于早期發現肺臟受累，尤其是彌漫型SSc患者，因為彌漫型SSc患者更易并發間質性肺炎[16]。此外，定期進行肺功能檢查也是必要的，有研究顯示肺功能檢查對肺間質受累的診斷具有較高的敏感性，而且該項檢查無創、無輻射，簡單易行，應作為SSc患者隨訪的常規檢查項目[13]。

肺動脈高壓是臨床工作中重點關注的另一個肺部受累的表現，肺動脈高壓一旦出現將嚴重影響患者的預后，而且治療支出可能大幅度增加。肺動脈高壓可出現于疾病的任一時期，且與其他結締組織病相關的肺動脈高壓相比，SSc相關性肺動脈高壓的腦鈉肽(brain natric peptide,BNP)水平最高，1年后生存率最低，是一種相對獨立的肺動脈高壓類型。本研究采用超聲心動圖檢查發現23.3%的SSc患者存在肺動脈高壓，但需要注意的是如果條件允許，對患者進行有創的肺動脈壓檢測的同時進行急性血管反應試驗，以確診和評估肺動脈高壓的嚴重程度及對鈣離子拮抗劑的治療反應，而超聲心動圖只是作為該人群肺動脈高壓的篩查工具。

綜上所述，SSc患者的肺部受累多見，尤其在彌漫型患者中，其癥狀隱匿且不具備特異性。雷諾現象是SSc的常見癥狀，可先于皮膚改變出現，是早期診斷SSc的重要指標。肺HRCT較呼吸系統癥狀更靈敏地發現肺部受累，而且對評價疾病嚴重程度及判斷治療反應有一定的幫助，是早期發現SSc肺部受累的重要手段。另外，定期的心臟超聲檢測有利于早期發現肺動脈高壓。故重視SSc患者的臨床及影像系統評估，將使SSc的早期診斷成為可能，有利于患者的及時診治。

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