以患者需求為基礎的肺結核綜合治療管理模式應用效果評價

洪建軍，路麗蘋，金曉萍

肺結核是嚴重危害人類健康的慢性傳染病[1]，除規范治療外，更重要的是肺結核患者的規范管理，提高患者的服藥依從性對提高患者治愈率、降低耐藥率及復發率具有重要意義。我國結核病防治規劃實施工作指南指出，對結核患者的治療管理應“以醫務人員為主，對肺結核患者開展直接面視下服藥，提高患者治療依從性，確保患者做到全程規律服藥”[1]，但這一管理模式在社區執行起來有較大的難度，一定程度上影響了患者的治療依從性[2]。上海市松江區自2009年開展以患者需求為基礎的肺結核綜合治療管理模式，取得良好成效，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象根據松江區年鑒[3-4]和國家疾病監測信息網絡報告系統及結核病網絡專報系統，收集松江區2006年和2009年新登記的活動性肺結核患者的基本信息、治療轉歸情況、治療管理模式、治療依從性等資料。

1.1.1對照組以2006年新登記的活動性肺結核患者415例為對照組，其中本地戶籍患者179例，新登記率為34.28/10萬，結核桿菌陽性新登記率為14.75/10萬；非本地戶籍患者236例，新登記率為33.97/10萬，結核桿菌陽性新登記率為17.27/10萬。排除死亡、誤診、丟失、遷出患者54例(本地戶籍3例，非本地戶籍51例)，最終共納入361例，采取家庭督導治療管理模式。

1.1.2觀察組以2009年新登記的活動性肺結核患者460例為觀察組，其中本地戶籍患者144例，新登記率為25.74/10萬，結核桿菌陽性新登記率為12.8/10萬；非地本戶籍患者316例，新登記率為32.96/10萬，結核桿菌陽性新登記率15.2/10萬。排除死亡、誤診、丟失、遷出患者22例(本地戶籍8例，非本地戶籍14例)，最終共納入438例。根據患者需求和各個鎮/街道社區衛生服務中心的配置及管理條件，采取家庭督導治療管理模式者263例(占60.1%)，團隊管理模式者69例(占15.7%)，送藥上門管理模式者49例(占11.2%)，智能化電子藥盒管理模式者33例(占7.5%)，社區服藥點服藥模式者24例(占5.5%)。

1.2方法

1.2.1家庭督導治療管理模式統一編寫家庭督導員培訓教材及患者自我管理手冊，由社區結核病防治醫生對家庭督導員進行培訓，由家庭督導員對患者實施直接面視下的督導管理，記錄患者服藥情況，同時由社區定期組織患者學習自我管理手冊，提高患者自我管理的能力。由于家庭督導員在很大程度上影響著肺結核患者的治療依從性，因此，加強家庭督導員結核病相關知識的培訓至關重要[5]。

1.2.2團隊管理模式現在的社區衛生服務中心均在開展社區團隊式服務，由全科醫生、護士、預防醫生等組成的團隊分片負責醫療、預防等工作，將肺結核的治療管理工作也納入到團隊醫療服務中，由團隊至少每周1次對患者服藥情況進行督導和訪視，囑患者按時復查，結核病防治醫生負責質控。

1.2.3送藥上門管理模式將患者的服藥管理落實給鄉村醫生，由鄉村醫生在全療程或強化期每天按時到患者家送藥，面視患者服藥，詳細記錄患者服藥情況及不良反應，督促患者按時去定點醫院復查。

1.2.4智能化電子藥盒模式為患者免費提供高科技的智能化電子藥盒，督促患者按時服藥，社區結核病防治醫生培訓患者正確使用藥盒定時服藥，并按照化療方案排藥，定期對智能化電子藥盒采集的服藥信息進行分析、存檔。智能化電子藥盒可與電腦連接，具有以下功能：(1)每天按時鬧鐘提醒患者吃藥；(2)每次打開時自動記錄時間；(3)統計每月按時打開的頻率；(4)自動生成打印報表。智能化電子藥盒確保了患者的規律服藥，同時也保護了患者的隱私。

1.2.5社區服藥點服藥模式在村衛生室、社區衛生服務中心設在小區里的醫療服務站建立肺結核患者服藥點，配備飲水機、茶杯、儲藥箱等，醫生與患者商定服藥時間，患者全療程或強化期按時到服藥點在醫生面視下服藥，醫生詳細記錄患者服藥情況。

1.3觀察指標(1)按時復查率，即實際復查次數/應復查次數×100%；(2)規律服藥率，指實際服藥次數占應服藥次數的百分比，強化期和全療程均達90%及以上[6]；(3)治療成功率，指治療成功的患者占全部患者的百分比，治療成功的患者包括治愈的涂陽患者與完成療程的涂陰患者[7]。同時比較本地戶籍患者與非本地戶籍患者間的差異。

1.4統計學方法應用EXCEL軟件建立數據庫并錄入數據，SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1按時復查率對照組按時復查率為88.1%(318/361)，觀察組為96.1%(421/438)，兩組按時復查率比較，差異有統計學意義(χ2=18.37，P<0.01)。對照組本地戶籍患者按時復查率為89.8%(158/176)，非本地戶籍患者為86.5%(160/185)，兩者間差異無統計學意義(χ2=0.928，P=0.335)。觀察組本地戶籍患者按時復查率為99.26%(135/136)，非本地戶籍患者為94.7%(286/302)，兩者間差異有統計學意義(χ2=4.793，P=0.029)。

2.2規律服藥率對照組規律服藥率為86.7%(313/361)，觀察組為95.9%(420/438)，兩組規律服藥率比較，差異有統計學意義(χ2=22.04，P<0.01)。對照組本地戶籍患者規律服藥率為88.1%(155/176)，非本地戶籍患者為85.4%(158/185)，兩者間差異無統計學意義(χ2=0.555，P=0.456)。觀察組本地戶籍患者規律服藥率為99.3%(135/136)，非本地戶籍患者為94.4%(285/302)，兩者間差異有統計學意義(χ2=5.699，P=0.017)。

2.3治療成功率對照組治療成功率為86.7%(313/361)，觀察組為96.6%(423/438)，兩組治療成功率比較，差異有統計學意義(χ2=26.55，P<0.01)。對照組本地戶籍患者治療成功率為88.1%(155/176)，非本地戶籍患者為85.4%(158/185)，兩者間差異無統計學意義(χ2=0.555，P=0.456)。觀察組本地戶籍患者治療成功率為97.8%(133/136)，非本地戶籍患者為96.0%(290/302)，兩者間差異無統計學意義(χ2=0.886，P=0.347)。

2.4觀察組不同管理模式下觀察指標比較觀察組不同管理模式下按時復查率、規律服藥率及治療成功率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1觀察組不同管理模式下觀察指標比較〔n(%)〕
Table1Comparison of the observation indexes in the observation group undergoing different management modes

模式例數按時復查率規律服藥率治療成功率家庭督導治療管理模式263250(97 0)252(95 8)251(95 4)團隊管理模式6966(95 7)63(95 5)68(98 6)送藥上門管理模式4949(100 0)49(100 0)49(100 0)智能化電子藥盒模式3332(97 0)32(97 0)32(97 0)社區服藥點服藥模式2424(100 0)24(100 0)23(95 8)χ2值2 8182 3652 148P值0 5340 6050 674

3　討論

結核病患者管理模式的選擇與當地的疫情、經濟、結核病防治規劃及醫療衛生體系的覆蓋程度相關[8]，目前各國采取的結核病患者管理模式多種多樣：美國等發達國家主要實施以住院治療為基礎的管理模式[9]；我國主要實施在醫務人員監視下的短程化療(DOTS)管理模式，而上海市以家庭督導治療管理模式為主，形式相對單一，不利于肺結核患者的有效和規范化管理，進一步完善治療與關懷相結合的多樣化肺結核患者管理模式具有重要意義。

本研究結果顯示，對照組由于部分患者找不到合適的家庭督導成員或非本地戶籍患者拒絕家訪，按時復查率、規律服藥率及治療成功率均明顯低于觀察組，且觀察組中本地戶籍患者按時復查率和規律服藥率均高于非本地戶籍患者。表明開展以患者需求為基礎的肺結核綜合治療管理模式，不斷探索實施多種結核病治療管理模式，通過家庭督導治療、團隊管理、送藥上門、智能化電子藥盒及社區服藥點服藥等人性化管理模式可提高肺結核患者治療依從性及治療成功率，有利于肺結核患者的有效和規范化管理。

因此，對于肺結核患者的管理，應在DOTS管理模式大框架和原則下，以患者為中心，采用現代科學技術，根據患者個體情況和具體條件，堅持以人為本，注重人文關懷，提倡人性化管理，以患者需求為基礎，采取綜合治療管理模式并給予相關的政策支持。筆者在實際工作中發現，本地戶籍患者中較年輕者常不希望醫務人員上門家訪，但其有一定文化基礎且家人迫切希望患者早日康復，采用智能化電子藥盒和家庭督導治療管理符合患者需求；老年患者行動不便采用送藥上門和團隊管理為患者提供了極大的便利；居住在城鎮小區的患者到社區服藥點服藥符合DOTS管理模式原則，但方式更加靈活，更有利于非本地戶籍患者及流動人口患者的管理。

總之，肺結核的防治工作任重而道遠，患者的規范管理更是重中之重，采取以患者需求為基礎的肺結核綜合治療管理模式可提高患者治療依從性及治療成功率，有利于患者的有效和規范化管理。針對我國人口眾多、流動量大等特點，有待繼續深入研究，探索更加科學、有效的肺結核綜合治療管理模式。

志謝：感謝上海市疾病預防控制中心結核病防治科梅建主任的大力指導。

1肖東樓，趙明剛，王宇.中國結核病負責規劃實施工作指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2009.

2劉曉俊，張培，徐勇宜，等.宜昌市肺結核患者基層督導管理模式研究[J].中國熱帶醫學，2012，12(7)：831-833.

3上海市松江區統計局，國家統計局松江調查隊.松江統計年鑒[M].2006：41-43.

4上海市松江區統計局，國家統計局松江調查隊.松江統計年鑒[M].2009：40-46.

5王耶盈，何朝陽，李武，等.家庭督導員影響新發肺結核患者治療依從性研究[J].現代預防醫學，2009，36(21)：38-39.

6李雪，姜世聞.我國流動人口結核病控制狀況與對策[J].中國防癆雜志，2009，31(10)：561-562.

7龍治任，許琳，高小嬌，等.云南省涂陽肺結核患者治療效果的影響因素分析[J].昆明醫科大學學報，2012，(9)：70-73.

8王倪，王黎霞，朱坤，等.耐多藥結核病患者管理模式的系統綜述[J].中國防癆雜志，2012，34(9)：596-600.

9Munsiff SS，Ahuja SD，Li J，et al.Public-private collaboration for multidrug-resistant tuberculosis control in New York city[J].Int Tuberc Lung Dis，2006，10(6)：639-648.