丙泊酚聯合氯諾昔康在門診無痛人工流產中的應用研究

趙治濤

無痛人工流產是常見的門診手術，但門診手術時由于人員不齊全、設備簡陋、藥物準備不充分、患者術前評估差等因素，常成為醫療事故的多發區。丙泊酚具有起效快，作用時間短，靜脈注射可控性強等優點[1]，但其因鎮痛作用不明顯，影響了使用效果；氯諾昔康屬于非甾體類抗炎鎮痛藥，系噻嗪類衍生物，具有較強的鎮痛和抗炎作用，為優化無痛人工流產的麻醉方法，本研究探討丙泊酚聯合氯諾昔康在門診無痛人工流產中應用的可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院門診2011年10月—2012年4月擇期終止妊娠的早孕患者100例，年齡18～35歲，美國麻醉醫師協會麻醉分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，無其他系統疾病、無藥物過敏史、無氯諾昔康應用禁忌證，采用簡單隨機抽樣法分成兩組，Ⅰ組50例，年齡(23.9±5.7)歲，體質量(61.0±9.0)kg，孕齡(40.0±16.0)d；Ⅱ組50例，年齡(24.3±6.1)歲，體質量(62.0±7.0)kg，孕齡(39.0±14.0)d。兩組患者的年齡、體質量、孕天具有均衡性。

1.2方法麻醉前禁食6 h，禁水4 h，入室后常規監測心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)和呼吸頻率(R)，開放上肢靜脈，常規鼻導管吸氧1 L/min，Ⅰ組單純靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg；Ⅱ組靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后臀大肌注射氯諾昔康8.0 mg；以上兩組均至患者呼之不應睫毛反射消失后開始手術，若有體動，則每次追加丙泊酚1.0 mg/kg直至手術完成。HR低于50次/min時給予阿托品0.5 mg靜脈注射；SPO2低于90%、10 s無胸廓起伏視為呼吸抑制，給予面罩輔助呼吸。

表1　兩組患者不同時段生命體征的比較Table 1　Comparison of the two groups of the maternal vital signs of the different time periods

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HR=心率，R=呼吸頻率，SPO2=脈搏血氧飽和度

表2兩組患者清醒時間、丙泊酚總用量、并發癥及各個時間點清醒后宮縮痛的比較
Table2Comparison of waking time，total dose of propofol，complication and contractions pain of awake after the each point in time

組別例數恢復清醒時間(x±s，min)丙泊酚總用量(x±s，mg/kg)惡心、嘔吐〔n(%)〕呼吸抑制〔n(%)〕術中肢動〔n(%)〕宮縮痛〔n(%)〕清醒即刻清醒30min清醒60minⅠ組506 2±2 63 6±0 75(10)8(16)23(46)24(48)10(20)5(10)Ⅱ組505 0±3 82 5±0 71(2)1(2)5(10)　6(12)　　3(6)　0　　t(χ2)值2 010?7 857?2 8375 98316 07115 4294 3325 263P值>0 05<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05

注：*為t值

1.3觀察指標觀察患者麻醉前、麻醉后2 min、恢復清醒時的SBP、DBP、HR、SPO2和R變化，記錄丙泊酚總用量，患者恢復清醒時間(從意識消失到自然睜眼或說話的時間)，惡心、嘔吐、呼吸抑制、術中肢動等不良反應，清醒即刻、術后30 min、60 min宮縮痛發生率。

2　結果

2.1兩組患者生命體征(SBP、DBP、HR、SPO2和R)麻醉前、麻醉后2 min、恢復清醒時比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者恢復清醒時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅱ組術中丙泊酚總用量，惡心、嘔吐發生率，發生呼吸抑制例數，出現術中肢動例數均少于Ⅰ組；宮縮痛情況Ⅱ組亦少于Ⅰ組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3　討論

丙泊酚目前被廣泛應用于無痛人工流產術，是一種快效、短效靜脈麻醉藥，持續輸注后無蓄積，且蘇醒迅速、完全而無神經精神反應，在年輕女性中使用率較高[2]。但因其沒有鎮痛作用，單獨用藥量大，有研究報道，丙泊酚用量需達到3 mg/kg才能滿足人工流產手術的要求[3]。隨著劑量的增大，呼吸抑制、循環抑制會相應增大，給門診手術帶來風險。

宮縮痛為子宮在內源性和(或)外源性因子作用下，前列腺素介導的疼痛，有效阻斷前列腺素的合成則可起到鎮痛作用。氯諾昔康是一種新型的非甾體抗炎鎮痛藥，系噻嗪類衍生物，具有較強的鎮痛和抗炎作用，其鎮痛機制為：通過抑制環氧酶(COX)活性進而抑制前列腺素合成；激活阿片神經肽系統，發揮中樞型鎮痛作用。而且肌肉注射后，氯諾昔康吸收迅速而完全，0.4 h后達血液峰值濃度，無首過效應。絕對生物利用度(以AUC計算)為97%，平均t1/2為3～4 h[4-5]。本研究顯示術前肌肉注射氯諾昔康8 mg，術后宮縮痛減輕，說明氯諾昔康適合用于人工流產的麻醉，且患者清醒時間明顯縮短，丙泊酚總用量，并發癥顯著減少。

本研究采用丙泊酚聯合氯諾昔康用于人工流產手術與單獨使用丙泊酚相比，麻醉效果基本一樣，喚醒時間亦無明顯差異，但聯合應用不僅減少了丙泊酚的用量、不良反應發生率、術中躁動，且術后宮縮痛也得到明顯改善。

綜上，丙泊酚聯合氯諾昔康用于門診無痛人工流產，較好地滿足了門診手術對人員不齊全，設備簡陋，藥物準備不充分，患者術前評估差，一旦發生醫療危急事件處理不能及時的要求，是一種安全有效的門診無痛人工流產方法，值得推廣。

1郭建紅.人工流產術鎮痛方法的應用進展[J].中國全科醫學，2003，6(1)：81-82.

2陳永浩.胃鏡檢查中異丙酚麻醉引起的夢幻想及情緒變化[J].現代實用醫學2007，9(9)：735-737.

3李琴，金卓杏，王向云.丙泊酚復合芬太尼用于人工流產術的臨床觀察[J].中國基層醫藥，2009,16(7):1311.

4Kullich W，Klein G.Influence of the nonsteroid anti-inflammtorydrug lornoxicam on the secretion of the endogenous opiate peptidesdynorphin and endorphin[J].Aktuel Rheumatol，1994，17(2)128-132.

5羅芬，左彥.氯諾昔康超前鎮痛在電視胸腔鏡手術中的應用[J].海南醫學院學報，2011，17(5)：700-702.