中國心臟性猝死現(xiàn)狀與防治

郭繼鴻

·專題評論·

中國心臟性猝死現(xiàn)狀與防治

郭繼鴻

中國心臟性猝死的現(xiàn)狀嚴(yán)峻而不容樂觀，這不僅因每年猝死總?cè)藬?shù)居世界之首，而且引發(fā)猝死的多種因素未被有效控制并有加重趨勢，包括社會人口的老齡化，各種心血管病發(fā)病有升高趨勢等。此外，心臟性猝死防治的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)仍薄弱，就預(yù)防而言，猝死的危險因素如吸煙、高血壓、肥胖、高血糖、高脂血癥遠(yuǎn)未控制，心血管病的發(fā)病與發(fā)病后的管理效果不佳，猝死的一級與二級預(yù)防措施，埋藏式心臟自動除顫器（ICD）的植入數(shù)量與世界水平相差仍然很大。公眾體外自動除顫器（AED）在公眾場所的配備雖已啟動，但實際使用率仍為零，主要原因是理念的落后，以及缺少相應(yīng)的法律與法規(guī)保護。心臟驟停發(fā)生時，心肺復(fù)蘇的新流程普及與培訓(xùn)，公眾知曉率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這些都強烈地告誡我們：中國猝死的防治工作依然任重而道遠(yuǎn)。

猝死； 防治；流行病學(xué)

心臟性猝死是指急性癥狀出現(xiàn)一小時內(nèi)發(fā)生以意識喪失為特征、由心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳觯劳龅臅r間與形式都在意料之外。90% 的心臟性猝死因心律失常所致，其 80% 由快速性心律失常（室速、室顫）引起，20% 由緩慢性心律失常引起。另外 10%的心臟性猝死由其他原因引起，包括心臟破裂，心包填塞、急性左心衰竭等。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對猝死的認(rèn)識相對膚淺

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展讓人刮目相看，很多領(lǐng)域已出現(xiàn)突破性進展，但相比之下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對猝死的認(rèn)識仍相對滯后、十分膚淺。

最近一項猝死人群回顧性研究結(jié)果表明，僅有1/3 的猝死罹難者生前被醫(yī)學(xué)確定為猝死高危者，這些人生前就醫(yī)時，已檢出了冠心病（急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛）、嚴(yán)重的心律失常、心功能下降等。根據(jù)檢出的心血管異常，再結(jié)合猝死的流行病學(xué)特征，明確將患者認(rèn)定為猝死高危者。還有 1/3 猝死患者生前也就過醫(yī)，也檢測出一定的異常，但這些異常對猝死的預(yù)警屬于低預(yù)測性，屬于非特異性標(biāo)志，因而被認(rèn)定為猝死的低危或中危者。另有 1/3 的猝死患者，生前無任何不適而從未就醫(yī)，猝死是其首發(fā)臨床事件。這項研究結(jié)果充分說明，當(dāng)今醫(yī)學(xué)對心臟性猝死的認(rèn)識水平，無論理論還是實踐仍十分膚淺，仍面臨著挑戰(zhàn)，即現(xiàn)在醫(yī)學(xué)在一般人群中篩選與識別猝死高危個體的能力有限，這使心臟性猝死在世界范圍內(nèi)仍是一個嚴(yán)重的公眾健康問題。

目前，臨床已有20多項篩選猝死高危者的檢測技術(shù)與指標(biāo)，但在猝死危險分層中的實際作用仍然有限，僅能篩選出部分猝死高危者。此外，引發(fā)猝死的有些原因或誘因臨時、一過性出現(xiàn)，現(xiàn)有的檢測技術(shù)難以識別、難以捕捉、難以預(yù)測，尤其對原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露，平素很少有異常表現(xiàn)，而臨時出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災(zāi)難性后果。如果這些誘因當(dāng)時不出現(xiàn)，患者一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團。但多數(shù)心臟性猝死都與猝死黑三角有關(guān)，其由心臟基質(zhì)病變、心電基質(zhì)與體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定性構(gòu)成了心臟性猝死黑三角。這三大因素可獨立引起猝死，也能相互組合，相互影響而引發(fā)猝死（圖1）。

圖1 心臟性猝死黑三角

在心臟基質(zhì)性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾病：冠心病、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的發(fā)生率將比一般人群增加 5～10 倍，屬于猝死高危者。當(dāng)患者同時兼有幾種疾病，特別當(dāng)伴有 LVEF＜40%,甚至 ＜30% 時，其猝死的幾率將進一步增加。心電基質(zhì)包括心室除極與復(fù)極異常，這些都是室速、室顫發(fā)生的基質(zhì)。心室除極異常包括QRS波增寬、有碎裂波、心室晚電位等；而復(fù)極異常包括 QTc延長、Tp-Te間期延長、T 波電交替、病理性J波等。這些心電基質(zhì)可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，也可能發(fā)生在遺傳性心電疾病者。猝死的內(nèi)環(huán)境因素不僅常見，而且多變易變，并有隱襲性。猝死發(fā)生時，其既能充當(dāng)病因，又能充當(dāng)誘因，令人防不勝防。內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定，主要指自主神經(jīng)的不穩(wěn)定，多為交感神經(jīng)的過度興奮，迷走神經(jīng)功能的低下，而電解質(zhì)紊亂最多見的是低鉀血癥。對于心臟性猝死，低鉀血癥的作用不能低估。一來，低鉀血癥十分常見，20% 的住院患者存在低鉀，服用噻嗪類利尿劑時，又增加了 10%～40% 的人存在低鉀血癥。在心臟性猝死、經(jīng)復(fù)蘇成功的生還者中，約50% 的人存在低鉀。二來，低鉀能引起多種心電異常：包括細(xì)胞膜電位極化不全、負(fù)值變小， Ikr通道的電流減弱，抑制鈉鉀交換，激活鈉鈣交換引起鈣超載、遲后除極等。目前尚不知，這些反復(fù)發(fā)生低鉀血癥者，是獲得性低鉀血癥，還是本身就存在鉀代謝異常，而發(fā)生了低鉀猝死綜合征。

總之，認(rèn)識猝死，征服猝死是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面對的一個長期而巨大的挑戰(zhàn)。

2 中國心臟性猝死現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻

當(dāng)今，心臟性猝死的發(fā)生率常難以精確統(tǒng)計，因精確的發(fā)生率只能經(jīng)設(shè)計嚴(yán)密的前瞻性、流行病學(xué)的研究中獲得。而目前多數(shù)國家心臟性猝死的總?cè)藬?shù)與發(fā)生率均屬回顧性分析與估計的結(jié)果。美國心臟性猝死的計算與估計則依據(jù)回顧性死亡證明的分析和急診搶救數(shù)據(jù)庫的二項研究中獲得。其每年心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約 30 萬。35 歲以上的人群中，心臟性猝死的年發(fā)生率為 0.1%～0.2%，歐洲的發(fā)生率與美國相似。中國心臟性猝死的流行病學(xué)資料尚少，以猝死為研究內(nèi)容的項目遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。經(jīng)現(xiàn)有的少量資料分析后可知，中國心臟性猝死的現(xiàn)狀相當(dāng)嚴(yán)峻。

2.1 我國年猝死總?cè)藬?shù)居世界之首

我國一項國家十五攻關(guān)研究的結(jié)果表明，我國心臟性猝死的年發(fā)生率為 41.84/10 萬，發(fā)生率約為一般人群的 0.04%，這一發(fā)生率低于歐美國家，但以中國13億龐大人口進一步推算時，我國心臟性猝死的每年總?cè)藬?shù)為 54.4 萬人，位居全球各國之首。美國每年猝死總?cè)藬?shù) 30萬人，即每分鐘將有1人發(fā)生心臟性猝死，而中國猝死總?cè)藬?shù)是美國的2倍，這意味著我國每分鐘將有2人發(fā)生心臟性猝死。資料還提示：隨著我國人口的進一步老齡化，隨著冠心病發(fā)病率的增加，隨著慢性心血管病發(fā)病人數(shù)的遞增，中國心臟性猝死的總?cè)藬?shù)還將進一步增高。

2.2 男性猝死明顯高于女性

各國資料表明，心臟性猝死的發(fā)生率大體隨冠心病的患病率而變化，而女性絕經(jīng)前受到雌激素的保護而不易患冠心病，故在青年與中年人群中，男性心臟性猝死的發(fā)生危險是女性的 4～7 倍，雌激素有生理性預(yù)防猝死的保護作用。我國的流行病學(xué)資料顯示，男性心臟性猝死的年發(fā)病率為 10.5/10 萬，女性為 3.6/10 萬，男性高出 3 倍，與國外資料相近。絕經(jīng)后女性冠脈事件的危險性增加，心臟性猝死的危險也隨之增加，逐漸與男性持平。

2.3 猝死伴發(fā)的心血管病

我國心臟性猝死的病因及伴發(fā)的心血管病的相關(guān)研究較少，幾項小樣本猝死病人尸檢的資料表明，我國心臟性猝死的病因依次為冠心病（45%～50%）、心肌病（擴張型或肥厚型心肌病，20%）、風(fēng)濕性心臟病（15%）、高血壓心臟病（10%）等。而小兒猝死的主要病因依次為結(jié)構(gòu)性心臟病、原發(fā)性心電疾病（如LQTS 綜合征）、獲得性心臟病、心臟震蕩、繼發(fā)性肺動脈高壓、先心病術(shù)后等。

2.4 猝死伴發(fā)的心律失常

各種心血管病或原發(fā)性心電疾病導(dǎo)致心臟性猝死的過程中，最后通道幾乎都經(jīng)致命性心律失常而引發(fā)猝死，這使猝死發(fā)生時多伴快速性（80%）或緩慢性（20%）心律失常。

國內(nèi)相關(guān)資料表明，心臟性猝死伴發(fā)的心律失常為：快速性室性心律失常（81.2%），包括心室顫動（53.1%），室性心動過速（28.1%），以及緩慢性心律失常（18.8%），包括竇性停搏（15.6%）和高度房室阻滯（3.1%）。猝死伴發(fā)心律失常的總體情況與國外十分相似。

3 干預(yù)流行病學(xué)的警示

干預(yù)流行病學(xué)是流行病學(xué)研究領(lǐng)域的新分支，是指在有效干預(yù)的前提下，通過流行病學(xué)了解干預(yù)的有效性，干預(yù)在不同人群的不同結(jié)果，干預(yù)效果的動態(tài)變化等。經(jīng)心臟性猝死干預(yù)流行病學(xué)的回顧與評價，可以總體評估我國干預(yù)性防治的實際情況，通過比較發(fā)現(xiàn)差距，找到不足。

猝死的干預(yù)策略，一是強調(diào)預(yù)防，尤其針對猝死高危人群的預(yù)防，二是及早救治，時間就是生命。既往資料表明，心臟性猝死有效防治的各種措施中，最有效的措施包括埋藏式心臟自動除顫器（ICD）、公眾體外自動除顫器（AED）、β 受體阻滯劑以及猝死現(xiàn)場及時的心肺復(fù)蘇等四大項。以下分析我國猝死防治中該四大環(huán)節(jié)的真實情況。

3.1 猝死高危者的埋藏式心臟自動除顫器治療

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對猝死的認(rèn)識，可將防治人群分為猝死的高、中、低危三個亞組。對于猝死高危者，需用 ICD 預(yù)防心臟性猝死，其療效肯定，證據(jù)充分。猝死高危患者包括猝死生還者，這些患者已發(fā)生過心臟性猝死，因及時搶救而幸免罹難，其一年內(nèi)再發(fā)猝死高達(dá) 47%，ICD 常用于這組人群猝死的二級預(yù)防。資料表明，ICD 治療可降低 33% 的患者猝死。因此，已有充分令人信服的證據(jù)表明，ICD 能降低高危者的死亡率。另一部分的猝死高危患者是指患有嚴(yán)重心血管疾病者，其猝死發(fā)生的幾率比普通人群高出 5～10 倍，ICD 對這組人可行猝死的一級預(yù)防。資料表明，ICD 在一級預(yù)防中能使患者猝死的危險性降低 28%。與其他治療方法相比，心臟性猝死的相對風(fēng)險降低 67%。因此，ICD 在猝死的一級與二級預(yù)防中都有肯定價值。

中國的 ICD 應(yīng)用情況不盡人意，美國每年猝死 30萬人，其 ICD 的年植入量高達(dá) 20 萬臺，我國心臟性猝死總?cè)藬?shù)為 55 萬人，但每年新植入的 ICD 僅 1 000 臺，是美國植入量的 1/400，ICD 的應(yīng)用遠(yuǎn)未到位。

3.2 公眾體外自動除顫器

心臟性猝死僅少數(shù)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，而 80% 發(fā)生在家中或公眾場所。針對猝死發(fā)生的這一特征，公眾體外自動除顫技術(shù)應(yīng)運而生（AED）。這一技術(shù)在西方國家也曾走過不少彎路，最初認(rèn)為電除顫是一個專業(yè)性強，技術(shù)含量高的治療措施，只有醫(yī)務(wù)人員才能使用 AED。但現(xiàn)代 AED 應(yīng)用過程已高度自動化，使用方法日趨簡單，完全能經(jīng)未受過或僅受過有限培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員正確使用。目前，多數(shù)西方國家已在公眾集聚的場所裝備了相當(dāng)數(shù)量的 AED,不少城市的 AED 與消火栓一樣密布與普及。此外，很多國家每年都有社會公眾的 AED 培訓(xùn)。過去美國院外猝死救治成功率僅為 5%～8%，而當(dāng)今在充分裝備了AED、并有一定普及與培訓(xùn)的美國大城市，院外猝死救治成功率已高達(dá) 50%～70%。

中國應(yīng)用 AED 防治猝死的工作遠(yuǎn)不盡人意，2008 年奧運會期間，在參賽國強烈要求下，中國體育的比賽、訓(xùn)練場地、重要的公眾場所也裝備了一定數(shù)量的 AED。近 5 年來，僅美國 ZOll一家公司就在中國銷售了 2 500 臺 AED，其他公司也有一定量的銷售。保守估計，中國現(xiàn)已裝備了約 4 000 臺 AED。但調(diào)查結(jié)果表明，AED在中國的實際使用次數(shù)仍為零次，這不僅造成了上億元資金的浪費，也使很多猝死者得不到應(yīng)有的救治。以北京機場為例，北京國際機場每年都有10人以上的猝死，而機場已裝備的百臺以上的 AED 絲毫無用武之地。中國 AED零應(yīng)用的主要原因：① AED 理念落后了 20 年，仍規(guī)定AED須由醫(yī)務(wù)人員使用；②中國現(xiàn)有的法律、法規(guī)不保護使用 AED 救治猝死者的行為；③平素對 AED無宣傳、無科普教育、民眾對之根本不了解。

3.3 猝死有效的藥物防治

ICD 主要適用于猝死高危者，而人數(shù)更龐大的猝死中、低危患者的一級預(yù)防主要依靠藥物與生活方式的干預(yù)。藥物治療不僅能減少和終止室速與室顫的發(fā)作，還能對引發(fā)室速與室顫的各種心血管病進行上游治療。①β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能有效降低心臟性猝死的藥物，其降低猝死的幅度為40%～65%，主要經(jīng)有效阻斷周圍交感神經(jīng)的活性及中樞性抗心律失常作用而防治猝死。此外，其還能減少缺血事件，減少心肌梗死發(fā)生率，同時又是心衰治療的基礎(chǔ)用藥，這使β受體阻滯劑既能降低總死亡率，還能顯著降低心臟性猝死，其適用于有器質(zhì)性心臟病患者的猝死防治，還適用于所有的遺傳性、原發(fā)性心電疾病者。中國各種心血管病患者服用β受體阻滯劑的比例正在逐年上升，但服用的劑量偏低，不少未能達(dá)到治療的靶目標(biāo)。而將β受體阻滯劑用于中、低危猝死患者的防治方面，對其必要性，服藥的劑量，治療的靶目標(biāo)仍強調(diào)與重視不夠。②胺碘酮：多項隨機、雙盲，設(shè)有對照組的循證醫(yī)學(xué)已證實，胺碘酮能減少室性心動過速、心室顫動的發(fā)生，也能顯著降低心臟性猝死。③心臟性猝死的上游治療：業(yè)已證實，不少心血管病的治療藥物有間接降低心臟性猝死的作用，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）、醛固酮拮抗劑、他汀類藥物等。長期服用這些藥物后，能有效預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。國內(nèi)應(yīng)用這些藥物治療各種心血管病的情況并不遜色，但單獨作為心臟性猝死的預(yù)防性治療尚存在主動性應(yīng)用不夠。

3.4 猝死現(xiàn)場的心肺復(fù)蘇

院外發(fā)生的心臟性猝死，過去救治成功率很低，美國僅為 8%，歐洲為 5%，不發(fā)達(dá)國家院外救治成功率 ＜3%。近年來該情況已有改善，這與公眾場所 AED 的大量裝備與應(yīng)用有關(guān)，與心肺復(fù)蘇新流程的推廣有關(guān)，也與更加普及的公眾復(fù)蘇教育有關(guān)。最新的心肺復(fù)蘇流程更加強調(diào)救治開始的黃金時間：即指 4 min 內(nèi)開始初級復(fù)蘇。資料表明，從猝死發(fā)生到首次電擊時間 ＜4 min 時，患者生存率可高達(dá)60%～75%，而間隔時間較長才得到有效治療者（電除顫及有效心肺復(fù)蘇），救治的成功率僅為 15%。除顫治療因故延遲實施時，及時、規(guī)范和有效的心肺復(fù)蘇，胸外按壓更為至關(guān)重要，這能部分緩解患者在室顫持續(xù)時心輸出量為零的情況，使有效救治時間拉長。心肺復(fù)蘇技術(shù)在國際早已標(biāo)準(zhǔn)化，并被廣泛普及。不少國家的初級心肺復(fù)蘇的普及率已占全國人口的10% 以上，這種普及與培訓(xùn)可使猝死現(xiàn)場的第一目擊者及時進行有效的心肺復(fù)蘇。 我國心肺復(fù)蘇的普及教育仍不理想，這與各職能部門充分重視不夠有關(guān)，而且國內(nèi)尚無法律、法規(guī)保護猝死第一目擊者實施的心肺復(fù)蘇行為。普通大眾，甚至專門培訓(xùn)過的人員也擔(dān)心招惹是非而袖手旁觀，這使心肺復(fù)蘇被延遲，被自動放棄，這是我國心臟性猝死防治工作中的軟肋、薄弱環(huán)節(jié)、迫切需要改進的死角。

總之，我國心臟性猝死的總?cè)藬?shù)居世界之首，猝死的多項有效防治工作與世界水平差距較大，仍需全社會各界力量不斷提高重視程度與精誠合作。征服心臟性猝死，仍然任重而道遠(yuǎn)。

2013-08-08）

（編輯：常文靜）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

郭繼鴻 教授 博士 主要研究方向為心律失常 Email:gihpku@126.com

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1000-3614（2013）05-0323-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.002