時間散點圖診斷心房顫動伴 II度房室傳導阻滯的探討

張芳芳，劉儒，王永生，潘運萍，李世鋒，李中健

時間散點圖診斷心房顫動伴 II度房室傳導阻滯的探討

張芳芳，劉儒，王永生，潘運萍，李世鋒，李中健

目的：通過回顧性分析持續性心房顫動（房顫）患者 24 小時動態心電圖 (AECG)時間散點圖，尋找簡單、直觀、快速診斷心房顫動伴 II度房室傳導阻滯的依據。

心房顫動；II 度房室傳導阻滯；動態心電圖；時間散點圖

(Chinese Circulation Journal, 2013,28：342.)

心房顫動（房顫）伴 II度房室傳導阻滯的診斷及其診斷標準歷來存在爭議，認為該診斷成立的觀點多以房顫伴長RR間歇為主要診斷標準，有研究者提出，長 RR 間期可能與迷走神經張力增高有關系[1]。在工作實踐中，我們發現有的房顫患者心電圖有長RR間期、逸博及逸博心律，并多伴有黑懵、頭暈等臨床表現，這種情況下我們認為應診斷為房顫伴 II度房室傳導阻滯，在 24 小時動態心電圖 (AECG)中診斷繁瑣費時且易漏診，而 24 小時 AECG 是全面評價心室率的重要工具[2]，并且可通過心室率生成散點圖?；谠撛?，我們對 340 例持續性房顫患者 AECG時間散點圖進行回顧性分析，發現其獨特的時間散點圖形態特征可用于定性診斷持續性房顫合并 II度房室傳導阻滯。下面探討其獨特的形態特征及產生機理，以期為簡單、直觀、快速、有效的鑒別診斷持續性房顫伴 II度房室傳導阻滯提供依據。

1 資料與方法

研究對象 :收集 2004-04 至 2012-08 我院 10 900例 AECG 中診斷為持續性房顫的患者 340 例，根據其臨床診斷分為A、B、C三組：單純持續性房顫組（A組 ）：280 例，男 192 例，女 88 例，年齡 22～92 歲；持續性房顫伴 II度房室傳導阻滯組（B 組 ）： 20 例，男 16 例，女 4 例，年齡 37～91 歲；持續性房顫 + 心室起搏組（C 組）： 40 例 ,男 30 例，女 10 例，年齡70～91 歲。入選標準：持續性房顫；排除標準：持續性房顫伴室性早搏、伴預激綜合征、心臟起搏器功能異?；颊撸珹ECG對寬QRS波診斷不能明確者。

使用儀器 :使用 DMS 軟件（北京）有限公司ECGLAB HOLTER 12.TOP 版動態心電分析儀，房顫分析板塊中裝載時間散點圖軟件完成時間散點圖，對每份病例的時間散點圖進行回顧性分析。

方法:以R波出現的時間為橫軸，該R波與之前相鄰的 R 波的間隔（即 RR 間期）作為縱軸，構成一個散點，連續追蹤 24 h，當數據達到一定數量時，描繪在二維坐標系中，形成散點狀圖形即 24 h 單象限時間散點圖[3]。持續性房顫患者絕對不勻齊的 RR間期使時間散點圖條帶增寬[3]，根據間期相近的心搏的多少可出現致密區和稀疏區。分析對比A組、B組和C組三組時間散點圖的總體特征。

統計學處理 :采用 SPSS 系統軟件（17.0 版）做統計學處理，引用參數以中值（四分位間距）表示，對于非正態分布多組間比較采用獨立樣本的非參數檢驗（Kruskal-Wallis H 檢驗 ）；定性資料比較采用卡方檢驗進行顯著性檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的年齡、性別比較

三 組 年 齡 比 較：A 組 73.00（68.00～82.00） 歲，B 組 81.50（76.25～84.75） 歲，C 組 84.00（80.50～87.75）歲，三組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

三組性別比較：男性：A 組 192 例 (68.57%)，B組 16 例 (80.00%)，C 組 30 例 (75.00%)；三 組 間 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。女性：A 組：88 例(31.42%)，B 組 4 例 (20.00%)，C 組 10 例 (25.00%)；三組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組時間散點圖比較

A組時間散點圖條帶增寬，上緣呈“云霧狀”，下緣呈有界限的“帶狀或波浪狀” （圖1）； B 組時間散點圖上緣有明顯的上界，且“界線”位于RR間期1.5～1.8 s 區間內， 下緣“點狀或云霧狀 ” （圖2）；C 組時間散點圖有明顯的上界，而“界線”位于RR間期＜1.2 s 區間內，下緣呈稀疏的“云霧狀”（圖3）。三組比較 B 組時間散點圖有明顯上界，且“界線”位于RR 間期 1.5～1.8 s 區間內。

圖1 單純持續性房顫組時間散點圖

圖2 持續性房顫伴 II度房室傳導阻滯組時間散點圖

圖3 持續性房顫 + 心室起搏組時間散點圖

3 討論

目前，應用常規心電圖診斷持續性房顫伴 II度房室傳導阻滯條件為：平均心室率 ＜50 次 /分、RR間期≥ 1.5 s 連續出現 3 次以上[4]。當間斷頻繁出現房室傳導阻滯時，根據這一標準在 24 小時 AECG診斷持續性房顫伴 II度房室傳導阻滯，需要逐個觀察≥ 1.5 s 的 RR 間期是否連續出現 3 次以上，分析診斷費時費力且比較困難。我們對 340 例持續性房顫患者 AECG 時間散點圖進行回顧性分析，尋找簡單、直觀、快速、有效診斷持續性房顫合并 II度房室傳導阻滯的依據。

本研究發現：持續性房顫患者時間散點圖條帶均增寬，A 組上緣呈“云霧狀”而下緣呈有界限的“帶狀或波浪狀” ；B 組時間散點圖有明顯上界，且“界線 ”位于 RR 間期 1.5～1.8 s 區間內的特征性改變；C組時間散點圖有明顯的上界“界線”，而“界線”位于RR 間期 ＜1.2 s 區間內。各組形態特征說明：① A 組24 小時 RR 間期 均 ＜1.5 s，RR 間期不 一致，散點圖條帶增寬，因房室結不應期的阻滯作用，RR間期不可能特別短，故時間散點圖下緣有界限。②C組時間散點圖有明顯的上界，而“界線”位于RR間期 ＜1.2 s 區間內，由于起搏器會設置最低頻率，當患者的心率低于起搏器所設置的最低頻率時，起搏器就會工作，即患者心率不會低于起搏器所設置的最低頻率，即 RR 間期有一定的上限[5]，故時間散點圖有明顯的上界。起搏器的最低頻率一般設為60次 /分，最低不會低于 50 次 /分，故時間散點圖有明顯上界，“界線 ”應在 RR 間期 ＜1.2 s 的范圍內。③ B 組 24 小時 RR 間期≤或 ＞1.5 s，≤ 1.5 s 時均不一致，＞1.5 s 時可見散點分布明顯的上界，上界為相等的 RR 間期形成，＞1.5 s 相對穩定一致的長 RR間期為逸搏間期，房室結下傳的RR間期不可能如此一致，所以形成時間散點圖上界相對穩定的散點應為室性或結性逸搏或逸搏心律；上界界線RR間期位于 1.5～1.8 s 之間，即逸搏間期相對穩定在 1.5～1.8 s之間。

我們通過觀察持續房顫患者 24 小時 AECG 時間RR間期散點圖，總結其特征，B組即持續性房顫伴 II度房室傳導阻滯組的散點圖有明顯區別于另外兩組的特征：散點圖條帶增寬，有明顯的上界，且上界“界線 ”RR 間期位于 1.5～1.8 s 之間，據此可以作為該診斷的一個線索，相比于利用常規心電圖分析診斷，這個線索具有簡單、直觀、快速的優點，為臨床診斷提供依據。

由統計學結果知：C組平均年齡高于B組，B組高于A組，差異有統計學意義，可能是由于隨著年齡的增加，特發性的傳導系統纖維化、退行性變（即老化）的發生率增高，房室傳導阻滯的發生增多，隨時間推移，若房室傳導阻滯伴有心動過緩癥狀或未進行干預轉化為高度阻滯，即成為安裝起搏器的指征，故C組年齡最高，B組次之，A組最低。

時間散點圖是由海量數據的散點構成，若持續性房顫患者房室傳導阻滯發生時間較短或為間斷性短時間的阻滯，偶見的相對固定的≥ 1.5 s 的長 RR間期、等長的≥ 1.5 s 的長 RR 間期連續出現 3 次以上的散點圖表現不明確，即發生室性或結性逸搏或逸搏心律較少，時間散點圖形不成典型的上緣整齊、有明顯的上界的特征，常規心電圖也不易發現，從而對診斷產生影響。

[1]劉玉芳 , 金文敏 , 韓占第 , 等 . 心房顫動長 R-R 間期的臨床特點 .中國危重急救醫學 , 2000, 12: 166.

[2]楊艷敏 , 支力大 , 朱俊 . 心室率控制滿意的慢性心房顫動患者的動態心電圖表現 . 中國循環雜志 , 2001, 16: 8-9.

[3]向晉濤 , 李方潔 , 楊伶 . 時間 RR 間期散點圖及其逆向技術 . 中國心臟起搏與心電生理雜志 , 2011, 25: 445-449.

[4]郭繼鴻 , 張萍 . 心電圖學 . 北京 : 人民衛生出版社 , 2003. 442.

[5]蘇海 , 程曉曙 , 吳清華 , 等 . RR 間期散點圖評價 VVI 及 AAI 起搏的價值 . 中國心臟起搏與心電生理雜志 , 2001, 15: 176-177.

The Diagnostic Exploration in Patients of Persistent Atrial Fibrillation With II°Atrial-Ventricular Block by t-RR Plot of Ambulatory Electrocardiogram

ZHANG Fang-fang, LIU Ru, WANG Yong-sheng, PAN Yun-ping, LI Shi-feng, LI Zhong-jian.

Department of Electrocardiogram, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450014), Henan, China

Corresponding Author: LI Zhong-jian, Email:lizhongjian56@126.com

Objective: To find a simple, intuitive and fleet method for diagnosing the persistent atrial fibrillation (AF) with II° atrialventricular block (AVB) by t-RR plot of ambulatory electrocardiogram (AECG).Methods: We retrospectively studied 340 of 10 900 AF patients with persistent AF, according to t-RR plot of AECG, they were divided into 3 groups, simple persistent AF (Group A, n=280), persistent AF with II° AVB (Group B, n=20) and persistent AF + ventricular pacemaker (Group C, n=40).Results: ① In Group A, t-RR plot stripe was wide and the upper limb looked like thin cloud. The lower limb showed limited stripe or wave. ② In Group B, t-RR plot had obvious upper limb and the boundary located between RR 1.5-1.8s. The lower limb was like spots or cloud. ③ In Croup C, the upper limb of t-RR plot was similar to Group B, the boundary located within RR 1.2s. The lower limb was cloudy. ④ Compared among 3 groups, in morphology, Group B had obvious upper limb of t-RR plot and the boundary between RR 1.5-1.8s; in mean age, Croup C＞Group B＞Group A.Conclusion: The patients having obvious upper limb of t-RR plot in AECG with the boundary between RR 1.5-1.8s could be considered as the evidence for diagnosing the persistent AF with II° AVB.

Arial fibrillation; II° Atrial-ventricular block; Ambulatory electrocardiogram; t-RR plot

2012-10-26)

（編輯：漆利萍）

450014 河南省，鄭州大學第二附屬醫院 心電圖科

張芳芳 碩士研究生 研究方向為心電學相關檢查研究 Email:402899277@qq.com 通訊作者：李中健 Email:lizhongjian56@126.com

R541

A

1000-3614（2013）05-0342-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.007

方法：回顧性分析 10 900 例 AECG 中 340 例明確診斷為持續性房顫患者，根據診斷結果分為單純持續性房顫組（A組，n=280）、持續房顫伴 II 度房室傳導阻滯組 (B 組 , n=20)、持續性房顫 + 心室起搏組 (C 組，n=40)。

結果 :① A 組時間散點圖條帶增寬，上緣呈“云霧狀 ”，下緣呈有界限的“帶狀或波浪狀 ” ；② B 組時間散點圖有明顯上界，“界線 ” 位于 RR 間期 1.5～1.8 s 區間內 ,下緣呈“點狀或云霧狀 ”；③ C 組時間散點圖有明顯上界，而“界線 ”位于 RR 間期 ＜1.2 s 區間內，下緣呈“云霧狀 ” ；④三組比較，形態特征：B 組時間散點圖有明顯上界，且“界線 ”位于 RR 間期 1.5～1.8 s 區間內；年齡比較：C 組平均年齡高于 B 組，B 組高于 A 組。

結論：AECG 時間散點圖有明顯上界，且“界線 ”位于 RR 間期 1.5～1.8 s 區間內的特征性改變，可以作為持續房顫伴 II度房室傳導阻滯診斷的依據。