光學相干斷層成像方法評價冠狀動脈介入治療術后即刻藥物洗脫支架貼壁情況

劉小寧，楊躍進，吳永健，顏紅兵，陳玨，袁晉青，錢杰，邱洪，楊偉憲，俞夢越，慕朝偉，高展，唐熠達，王天杰，徐波，許亮，孫中偉，謝麗華，寧宇

光學相干斷層成像方法評價冠狀動脈介入治療術后即刻藥物洗脫支架貼壁情況

劉小寧，楊躍進，吳永健，顏紅兵，陳玨，袁晉青，錢杰，邱洪，楊偉憲，俞夢越，慕朝偉，高展，唐熠達，王天杰，徐波，許亮，孫中偉，謝麗華，寧宇

目的：評價急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）直接經皮冠狀動脈介入（PCI）治療與不穩定性心絞痛（UAP）和穩定性心絞痛（SAP）擇期 PCI治療術后即刻藥物洗脫支架（DES）貼壁情況。

心肌梗死；光學相干斷層成像；支架貼壁不良

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 356.)

經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的主要方法之一。臨床研究顯示藥物洗脫支架（DES）與裸金屬支架（BMS）相比，可以明顯降低內膜增生、支架內再狹窄發生率[1]。然而無論是 BMS還是DES都存在發生支架內血栓的可能。有研究顯示急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI后 6個月時支架貼壁不良及內膜覆蓋延遲發生率高于穩定性心絞痛（SAP）及不穩定性心絞痛（UAP）患者[2]，而支架貼壁不良及內膜覆蓋延遲有可能會增加支架內血栓風險[3,4]。另有研究顯示隨訪至術后 10 個月時光學相干斷層成像（OCT）評價 DES晚期支架貼壁不良的主要來源為術后即刻貼壁不良持續存在[5]。因此如何減少術后即刻支架貼壁不良的發生仍需重視。本研究應用OCT對冠脈造影顯示成功的 STEMI直接 PCI及 UAP、SAP 擇期 PCI術后即刻支架貼壁情況進行評價，以指導臨床。

1 資料和方法

研究對象： 2009-06 至 2010-06 在我院接受 PCI治療并行術前、術后 OCT 檢查的 50例患者。術前患者均已簽署知情同意書。置入 DES包括：西羅莫司洗脫支架（Cordis，USA，Cypher Select，sirolimuseluting stent，SES），佐他莫司洗脫支架（Medtronic，USA，Endeavor，zotarolimus-eluting stent，ZES）。50例患者中 STEMI 18 例（STEMI 組 ），UAP 16 例（UAP組），SAP 16 例（SAP 組）。排除標準：腎功能不全（血肌酐≥ 2.5 mg/dl），嚴重心功能不全（左心室射血分數 ＜30%），無保護左主干病變，嚴重鈣化病變，嚴重迂曲病變及累及大分支開口病變，存在抗血小板治療禁忌癥等。

冠脈造影及 PCI：所有患者介入治療前均至少服用阿司匹林（300 mg）及氯吡格雷（300 mg 負荷量）。經橈動脈或股動脈途徑完成冠脈造影，以標準技術進行冠脈內支架置入術。支架術成功包括術后無明顯殘余狹窄（＜30%），心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流 3 級，住院期間無嚴重心臟不良事件（MACE，包括：心原性死亡、心肌梗死及靶血管再次血運重建 ）。定量冠脈造影分析通過 QAngio XA Version 7.2（Medis Medical Imaging System Inc.，Leiden，Netherlands）軟件測量。

OCT 檢查過程：本研究所使用的為時域 OCT，M2系統（美國樂普公司）。成像導絲回撤速度設定為 2.0mm/s，掃描頻率 20 幀 /s。支架術前、術后常規送入OCT導管至冠脈內。阻塞導管位于支架近端，成像導管位于支架遠端。成像過程中阻斷球囊膨脹到 0.4 ～ 0.6atm，乳酸林格氏液以 1.5 ml/s 的速度注入，成像導絲由遠及近自動回撤連續記錄圖像以便進行分析。

OCT 圖像分析：首先對所有 OCT 圖像進行校正[6]。每隔約 0.5 mm（5 幀）選取一幅 OCT 圖像橫斷面進行分析，通過軟件 QIVUS 2.1 Bate Version with OCT Module（Medis Medical Imaging System Inc.，Leiden，Netherlands）處理。本研究排除分支節段和重疊支架節段，共選取 3 537幀圖像，其中 283 幀（8.00%）由于圖像質量差未能處理。圖像測量內容包括：血管管腔面積、支架內面積、支架絲數目及貼壁距離等。支架貼壁不良定義為支架絲與血管內壁分離，即測量支架絲表面中點至血管壁的垂直距離大于支架絲厚度加 OCT分辨率（SES＞160 μm，ZES＞110 μm）[7]。

統計學分析：計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，小概率事件組間比較采用確切概率計算法。P＜0.05 認為差異有統計學意義。所有分析均以 SPSS16.0 軟件包進行。

2 結果

基線特點：三組患者年齡、性別、體重指數、吸煙史、左心室射血分數及合并高血壓病、高脂血癥、2型糖尿病、既往心肌梗死病史等基線資料間差異均無統計學意義（P均 ＞0.05）。

冠脈造影及介入結果分析：STEMI組 C 型病變比例多于 UAP 和 SAP 組，且均為閉塞病變，差異有統計學意義（P均 ＜0.01）。STEMI組預擴張比例多于 SAP 組，總后擴張比例少于 UAP 和 SAP 組，差異有統計學意義（P均 ＜0.05）。余指標三組間差異無統計學意義（P均 ＞0.05）。表1

表1 冠狀動脈造影及介入結果資料（±s）

三組患者支架置入前、后OCT測量管腔定量資料見表2。UAP 組與 SAP 組支架前最小管腔面積大于 STEMI組，管腔狹窄程度小于 STEMI組 (P＜0.001)，UAP 組支架前管腔狹窄程度大于 SAP 組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 三組患者光學相干斷層成像測量冠狀動脈定量資料（±s）

OCT評價支架絲貼壁情況：本研究分析支架絲總 數 為 30 093 個，其中 STEMI 組 12 005 個，UAP組 10 150 個，SAP 組 7 938 個。 術 后 即 刻 支 架 絲總貼 壁不良發 生率為（7.78±4.11）%，三組間差異有統計學意義 [STEMI組（9.13±3.34）%,UAP 組（8.52±4.79）%,SAP 組（5.52±3.78）%，P＜0.05]，STEMI組高于 SAP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），UAP 組與 STEMI組和 UAP 組與 SAP 組間差異均無 統 計學 意 義（P 均 ＞0.05）。SES 術后 即 刻支 架絲 貼 壁 不 良 發 生 率 高 于 ZES [（9.91±4.01）% vs（4.81±3.33）%，P＜0.05）]。

回歸分析：將上述單因素分析中對術后即刻貼壁不良有影響的支架種類、臨床診斷兩個因素帶入行多元線性回歸分析，結果顯示 SES（β 系數 7.4%，95%CI：5.2%～9.6%，P＜0.001）、STEMI（β 系數 6.7%，95%CI：4.2%～9.2%，P＜0.001）、UAP（β 系數 3.4%，95%CI：0.8%～6.1%，P＜0.05）,差異均有統計學意義，為貼壁不良發生的危險因素。

3 討論

據我們所知，目前尚未有研究應用 OCT 比較STEMI行直接 PCI與 UAP、SAP 擇期 PCI術后即刻支架絲貼壁情況。本研究初步表明 STEMI直接 PCI術后即刻 DES 貼壁不良率高于 SAP，SES 術后即刻貼壁不良率高于 ZES。

本研究術后即刻支架絲總貼壁不良率為（7.78±4.11）%，其中 STEMI占 36%，UAP 占 32%，SAP 占 32%。Tanigawa 等[7]報 道 OCT 測 量術后 即刻DES 貼壁不良率為（9.1±7.4）%，其中急性冠脈綜合征 占 44%，SAP 占 56%。Ozaki等[5]報 道 OCT 測 量術后即刻 SES 貼壁不良率為 7.15%，其中 NSTEMI占28.1%，UAP 占 15.6%，SAP 占 56.3%。 因 入 選 樣 本間差異，無法對上述測量結果詳細比較，但本研究與文獻中術后即刻貼壁不良率無明顯偏差。

本研究顯示 STEMI術后即刻貼壁不良率高于SAP，而 UAP 與 SAP 比較有升高趨勢但組間差異無統計學意義。這可能與病變部位的管腔重構有一定關系，有研究[8,9]顯示急性冠脈綜合征病變部位冠脈多為正性重構，SAP多為負性重構，且急性心肌梗死正性重構程度大于 UAP。此外，Kim 等[10]應用IVUS 的相關研究發現，冠脈內血栓為 DES 術后即刻支架貼壁不良的危險因素，這與大量的冠脈內血栓影響支架絲貼壁有關。本研究顯示 SES 較 ZES 術后即刻貼壁不良發生率高。既往應用 OCT 和 IVUS的研究均有報道 SES 是 DES 術后即刻貼壁不良的危險因素[7,10，11]。與本研究結果相符。原因可能與支架設計有關，SES 支架絲厚度厚且為閉環結構，致使其順應性差，術后即刻貼壁不良發生率較高。

既往應用 IVUS 的研究有結果表明晚期貼壁不良（術后 6～8 個月）主要來源于術后即刻貼壁不良持續存在[12,13]，但亦有研究結果與此相反，顯示晚期貼 壁不 良主要 來源 于晚期 獲得 性貼壁 不良[14,15]。Ozaki等[5]對 32 例 置 入 SES 患 者 應 用 OCT 測 量 術后即刻支架絲貼壁不良發生率為 7.15%，隨訪 10 個月后復查 OCT，其中持續型貼壁不良為 4.67%，而晚期獲得性貼壁不良為 0.37%，表明持續型貼壁不良為晚期貼壁不良的主要來源，且伴有貼壁不良和新生內膜覆蓋不全的支架絲血栓發現率明顯升高。這可能與 OCT 分辨率較 IVUS 提高有關[16]，并提示術后即刻貼壁不良需引起重視，其轉歸仍需大樣本量研究的進一步觀察。

張 燕 等[17]通 過 回 顧 性 分 析 證 實 急 性 心 肌 梗死是急性、亞急性支架內血栓形成的危險因素。Nakazawa 等[18]通 過尸 檢證 實，急 性心 肌梗 死患 者置入 DES后較 SAP 患者晚期支架內血栓形成發生率高（41% 比 11%，P=0.04）。因此急性心肌梗死本身即為預后不良的危險因素，除卻急性心肌梗死患者較非心梗患者心功能差及病變血管局部炎癥反應重等因素外，其中是否存在術后即刻支架絲貼壁不良發生率高對預后的影響目前未有定論。支架貼壁不良與支架內血栓可能相關的主要機制包括：①支架貼壁不良導致局部管腔延遲內皮化，支架外血管的慢性炎癥，損傷血管的舒縮活性，引起血小板粘附，引發血栓形成；②支架與鄰近管壁間形成腔隙，其間血流緩慢，局部血流動力學異常，有利于纖維蛋白與血小板沉積；③由于局部血流動力學異常所致管壁所受切應力差異或（和）局部炎癥，導致局部斑塊破裂受損，形成血栓。因此DES術后即刻貼壁不良是否增加支架內血栓的潛在風險仍需大量的臨床病例的長期隨訪觀察。

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Assessment for Immediate Stent Apposition of Drug-Eluting Stents After Percutaneous Coronary Intervention by Optical Coherence Tomography

LIU Xiao-ning, YANG Yue-jin, WU Yong-jian, YAN Hong-bing, CHEN Jue, YUAN Jin-qing, QIAN Jie, QIU Hong, YANG Wei-xian, YU Meng-yue, MU Chao-wei, GAO Zhan, TANG Yi-da, WANG Tian-jie, XU Bo, XU Liang, SUN Zhong-wei, XIE Li-hua, NING Yu.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@yahoo.com.cn

Objective: To assess the immediate incomplete stent apposition (ISA) of drug-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), unstable angina pectoris (UAP) and stable angina pectoris (SAP) after percutaneous coronary intervention (PCI) by optical coherence tomography (OCT).Methods: We retrospectively analyzed 50 patients with PCI treatment in our hospital from June 2009 to June 2010. The patients were divided into 3 groups, STEMI group, n=18, the patients received primary PCI, UAP group, n=16, the patients received elective PCI and SAP group, n=16. Pre- and post-PCI OCT were respectively conducted in all patients and ISA was compared among different groups; the effects of sirolimus-eluting stent (SES) and zotarolimus-eluting stent (ZES) on ISA were also compared.Results: The overall ISA occurrence rate was (7.78±4.11)%, and the ISA in STEMI group, UAP group and SAP groupwere (9.13 ± 3.34)%, (8.52±4.79)% and (5.52±3.78)% respectively. The ISA rate in STEMI group ＞ SAP group, P＜0.05 and the ISA between STEMI group and UAP group was similar, P＞0.05. The ISA occurrence rate in SES (9.91±4.01)% ＞ ZES (4.81±3.33)%, P＜0.05. Multi regression analysis indicated that SES (β:7.4%，95%CI: 5.2%-9.6%, P＜0.001), STEMI (β: 6.7%，95%CI：4.2%-9.2%，P＜0.001) and UAP (β: 3.4%, 95%CI：0.8%-6.1%，P＜0.05) were the predictors of ISA.Conclusion: The ISA occurrence rate in patients with STEMI was higher than that in SAP; and ISA rate in SES was more than that in ZES.

Myocardial infarction; Optical coherence tomography; Incomplete stent apposition

2013-07-04）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 冠心病診治中心（劉小寧、楊躍進、吳永健、顏紅兵、陳玨、袁晉青、錢杰、邱洪、楊偉憲、俞夢越、慕朝偉、高展、唐熠達、王天杰），介入治療中心（徐波、許亮、孫中偉、謝麗華、寧宇）

劉小寧 主治醫師 博士研究生 主要從事冠心病診治研究 Email：ning_christina@126.com 通訊作者：楊躍進 Email：yangyjfw@yahoo.com.cn

R54

A

1000-3614（2013）05-0356-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.011

方法：回顧性分析 2009-06 至 2010-06 介入治療前、后均行光學相干斷層成像（OCT）檢查的 50 例患者資料，其中 STEMI 行直接 PCI治療者 18 例（STEMI組 ），擇期 PCI 治療的 UAP16 例（UAP 組）、SAP 16 例（SAP 組 ），評價術后即刻支架貼壁情況。比較西羅莫司洗脫支架（SES）和佐他莫司洗脫支架（ZES）對術后即刻貼壁不良的影響。

結 果：術 后 即 刻 支 架 絲 總 貼 壁 不 良 發 生 率 為（7.78±4.11）%， 其 中 STEMI 組（9.13±3.34）%，UAP 組（8.52±4.79）%，SAP 組（5.52±3.78）%，STEMI 組高于 SAP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），UAP 組與 STEMI 組和 SAP 組間差異均無統計學意義（P 均 ＞0.05）。SES 組術后即刻支架絲貼壁不良發生率高于 ZES 組 [（9.91±4.01）% vs（ 4.81±3.33）%，P＜0.05]。多元線性回歸分析顯示，SES（β 系數 7.4%，95%CI：5.2%～9.6%，P＜0.001）、STEMI（β系數 6.7%，95%CI：4.2%～9.2%，P＜0.001）、UAP（β 系數 3.4%，95%CI：0.8%～6.1%，P＜0.05）為術后即刻支架絲貼壁不良的預測因素。

結論：本研究初步表明 , STEMI 術后即刻貼壁不良發生率高于 SAP，SES 術后即刻貼壁不良發生率高于 ZES。其相關因素有待于進一步探討。