冠狀動(dòng)脈介入過程中圓錐支或右心室支急性閉塞致心電圖改變的觀察

馬玉良，王偉民，劉建，盧明瑜，李琪

冠狀動(dòng)脈介入過程中圓錐支或右心室支急性閉塞致心電圖改變的觀察

馬玉良，王偉民，劉建，盧明瑜，李琪

目的：探討在右冠狀動(dòng)脈近端血管介入治療過程中，圓錐動(dòng)脈或右心室支急性閉塞致心電圖改變的特點(diǎn)。

圓椎動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈缺血；Brugada 綜合征；J 波

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:367.)

右冠狀動(dòng)脈近端血管分支是指供應(yīng)右心室及右心室流出道區(qū)域的血管，主要包括圓椎支（Conus Branch，CB）及右心室支。圓椎支作為右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)分支，大約 50% 發(fā)自于右冠狀動(dòng)脈開口或距開口數(shù)毫米內(nèi)，另 50% 患者的圓椎支直接發(fā)自主動(dòng)脈竇內(nèi)右冠狀動(dòng)脈上方。圓錐支發(fā)出后主要供應(yīng)右心室流出道區(qū)域的心肌，有文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，圓錐支急性缺血可以引起Ⅰ型 Brugada 樣心電圖改變。少數(shù)患者圓錐支相對(duì)細(xì)小，往往在右冠狀動(dòng)脈近端發(fā)出粗大的右心室支以供應(yīng)右心室前壁及右心室流出道區(qū)域心肌。

本中心自 2007 年發(fā)現(xiàn)第一例患者在介入治療過程中，圓錐支急性閉塞致胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4導(dǎo)聯(lián)）Ⅰ型 Brugada 樣心 電圖改 變后[4]， 順序觀 察到了另外2例患者介入治療過程中血管急性閉塞（1例為圓錐支、1 例為右心室支）導(dǎo)致心電圖 V1～V4導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高，其中 1例還繼發(fā)了心室顫動(dòng)。本文即對(duì)3例患者發(fā)作的具體情況進(jìn)行了詳盡的闡述，以引起大家對(duì)這一現(xiàn)象的關(guān)注。

1 資料及方法

回顧性分析 2007-08 至 2012-12 于我院行介入治療的患者 3 657 例，3 例（0.08%）患者在右冠狀動(dòng)脈近端病變介入治療過程中，由于圓錐支或右心室支急性閉塞，出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4導(dǎo)聯(lián)）J點(diǎn)和 ST段抬高，其中 1 例呈典型Ⅰ型Brugada樣心電圖改變。患者均為男性，年齡（53.67±7.77）歲，詳細(xì)記錄患者臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。

方法：3例患者右冠狀動(dòng)脈的介入治療方法均為常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張、支架置入及后擴(kuò)張，介入治療符合造影成功標(biāo)準(zhǔn)（定義為支架置入后殘余狹窄＜10%[5]）。心 電 圖收 集：記錄 患 者術(shù) 前心電 圖， 介入治療術(shù)中圓錐支或右心室支血流閉塞時(shí)心電圖，術(shù)后心電圖。分析心電圖變化的導(dǎo)聯(lián)及形態(tài)，計(jì)算ST段抬高幅度。

2 結(jié)果

3例患者均為男性，入院診斷均為不穩(wěn)定性心絞痛，既往無暈厥史或相關(guān)家族史，無電解質(zhì)紊亂、心功能不全等心律失常誘發(fā)因素。具體臨床資料見表1。

3例患者在右冠狀動(dòng)脈近端病變介入治療過程中，圓錐支或右心室支急性閉塞，出現(xiàn)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高。在右冠狀動(dòng)脈近端支架置入后，病例 1、3圓錐動(dòng)脈急性閉塞，心電圖出現(xiàn) V1～V4導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)和 ST 段抬高，病例 1 呈現(xiàn)為典型Ⅰ型 Brugada 波（緊急行左冠狀動(dòng)脈造影提示血流通暢）。經(jīng)球囊后擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油后圓錐動(dòng)脈血流恢復(fù)，心電圖抬高的 ST段回落。病例 2右冠狀動(dòng)脈近端約 8mm 處存在嚴(yán)重狹窄并發(fā)出粗大右心室支，介入治療過程中出現(xiàn)血管破裂，于血管破裂處（右心室支發(fā)出處）置入覆膜支架，主支血管出血停止；但粗大右心室支完全閉塞，V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)性 J 點(diǎn)和 ST 段抬高（緊急行左冠狀動(dòng)脈造影提示血流通暢）；約 20分鐘后患者突然發(fā)作心室顫動(dòng) 2 次，經(jīng) 3 次 360J電轉(zhuǎn)復(fù)后恢復(fù)竇性心律。術(shù)后心電圖仍呈 J點(diǎn)和 ST段抬高。1 周后復(fù)查心電圖 ST 段回落，V1～V4導(dǎo)聯(lián)無缺血性T波倒置。3例患者發(fā)病具體情況見表2。3例患者造影與心電圖對(duì)應(yīng)改變見圖1、2、3。

表1 三例患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

表2 三例患者心電圖及臨床情況

圖1 病例 1 造影與心電圖變化 圖2 病例 2 造影與心電圖變化 圖3 病例 3 造影與心電圖變化

3 討論

近年來，冠狀動(dòng)脈造影與介入治療在我國(guó)廣泛開展，使臨床醫(yī)生不僅對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的認(rèn)識(shí)加深，而且也推動(dòng)了對(duì)冠心病心電圖的診斷與認(rèn)識(shí)。在介入操作過程中，難免對(duì)冠狀動(dòng)脈血流、冠狀動(dòng)脈的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生不良影響，甚至造成明顯的損傷。這些影響與損傷勢(shì)必能影響心肌的功能及相應(yīng)的心電圖改變。

我們的觀察發(fā)現(xiàn)，在右冠狀動(dòng)脈介入治療過程中，2例患者圓錐支、1例患者右心室支急性閉塞，誘發(fā)了心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）J 點(diǎn)和 ST 段抬高。心電圖抬高特點(diǎn)為 V3導(dǎo)聯(lián) ＞V1導(dǎo)聯(lián)，接近前壁心肌梗死表現(xiàn)[6]。術(shù)者起初也認(rèn)為此時(shí)可能同時(shí)出現(xiàn)了左冠狀動(dòng)脈損傷或痙攣，緊急行左冠狀動(dòng)脈造影，提示左冠狀動(dòng)脈血流通暢。隨著圓錐動(dòng)脈血流改善，抬高的 ST 段完全恢復(fù)至術(shù)前水平；1 例患者由于主支置入覆膜支架后右心室支持續(xù)性閉塞，導(dǎo)致持續(xù)性 V1～V4導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高，隨后誘發(fā)了心室顫動(dòng)。因此，不同于一般血運(yùn)重建后心肌梗死[7]，圓錐支或右心室支急性閉塞可以導(dǎo)致右心室流出道區(qū)域心肌急性缺血，使心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)和 ST 段抬高，即 J波。J波的出現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是提前復(fù)極，在心電生理學(xué)上與 Brugada 綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng) (idiopathic ventricular fibrillation，IVT)、早復(fù)極綜合征等有相似的含義[8]。這一現(xiàn)象的確切機(jī)制仍不清楚，考慮與急性缺血致心臟內(nèi)外膜跨壁電壓梯度相關(guān)。其離子流機(jī)制為 Ito 電流，同時(shí)可伴有 IKl、IK、IK-ATP等外向電流增加，或 INa、Ica-L的內(nèi)向電流減少，導(dǎo)致動(dòng)作電位的復(fù)極早期切跡增大和圓頂消失，心電圖表現(xiàn)為 J點(diǎn)伴 ST 段抬高的 J波形成，并可產(chǎn)生2位相折返，容易誘發(fā)室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)[9]。右心室及右心室流出道區(qū)域容易出現(xiàn)這種離子流異常，此部位異常改變更易導(dǎo)致右胸導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高。

仔細(xì)分析病例1我們可以發(fā)現(xiàn)，圓錐支急性閉塞后心電圖出現(xiàn)類 Brugada 波樣改變，只是出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)已經(jīng)影響到 V4導(dǎo)聯(lián)，其機(jī)制是否為右心室流出道區(qū)域急性缺血誘發(fā)了原本存在的隱性 Brugada綜 合 征？ Omichi等[10]觀察了 15 例因 心 絞 痛 行 冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，所有患者均進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈近端介入治療，6 例患者出現(xiàn)了 I型 Brugada樣心電圖改變，這6例患者在介入治療過程中均觀察到小的右心室支阻塞或一過性圓錐動(dòng)脈痙攣；隨后 2～3 天給予這些患者應(yīng)用吡西卡尼 50mg 誘發(fā)Brugada 波，所有患者均未再出現(xiàn)顯著 ST 段抬高。我們的研究雖未進(jìn)行藥物誘發(fā)試驗(yàn)，但根據(jù)病史患者無任何 Brugada 綜合征診斷基礎(chǔ)，因此推斷圓錐動(dòng)脈急性閉塞是 Brugada 波樣心電圖產(chǎn)生的直接原因。雖然其與 Brugada 綜合征的病因不同[11]，但兩者的臨床意義相似，即代表此時(shí)心電活動(dòng)十分不穩(wěn)定，心肌復(fù)極的離散度較大，容易發(fā)生惡性室性心律失常。

總之，圓錐動(dòng)脈或右心室支的急性閉塞可以誘發(fā)胸前導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高，甚至繼發(fā)惡性室性心律失常。在進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈近端血管介入治療過程中，術(shù)者應(yīng)予以足夠重視，并對(duì)右冠狀動(dòng)脈近端血管分支的血流及心電圖變化密切觀察。

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Acute Occlusion of Conus Artery or Right Ventricular Branch Caused Electrocardiogram Changes During Percutaneous Coronary Intervention

MA Yu-liang, WANG Wei-min, LIU Jian, LU Ming-yu, LI Qi.
Department of Cardiology, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044), China

WANG Wei-min, Email: weiminwang@vip.sina.com

Objective: To explore the acute occlusion of conus artery or right ventricular branch caused electrocardiogram (ECG) changes in patients with right ventricular percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: We retrospectively studied the patients who received PCI in our hospital from August 2007 to December 2012, and found 3 patients suffered from acute occlusion of right coronary conus branch or right ventricular branch during PCI procedure. Their ECG showed J point and ST-segment elevation in precordial leads, and 1 presented typical Brugada type change. We summerized the clinical features, coronary angiography and ECG changes in 3 patients.Results: Acute occlusion in right coronary proximal artery (including 2 conus and 1 ventricular branches) could cause ECG changes of J point and ST-segment elevation in precordial leads, even like I type Brugada changes. One of them had continued occlusion in righe ventricular branch, ECG showed persistent J point and ST-segment elevation followed by ventricular fibrillation.Conclusion: Acute occlusion in right coronary artery proximal branch could induce ECG changes of J point and ST-segment elevation in precordial leads, even cause the secondary malignant cardiac arrhythmia.

Conus artery; Coronary ischemia; Brugada syndrome; J-wave

2013-05-28）

（編輯：汪碧蓉）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

馬玉良 副主任醫(yī)師 碩士 研究方向冠心病及冠心病介入治療 Email: newmourice@163.com

王偉民 Email: weiminwang@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2013）05-0367 -04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.014

方法：回顧性分析 2007-08 至 2012-12 于我院行介入治療的病例，發(fā)現(xiàn) 3 例患者在干預(yù)右冠狀動(dòng)脈近端血管過程中，圓錐支或右心室支急性閉塞，術(shù)中出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)和 ST 段抬高，其中 1 例呈典型的Ⅰ型 Brugada 樣心電圖改變。總結(jié)3例患者的病例特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈影像與心電圖變化。

結(jié)果：右冠狀動(dòng)脈近端血管分支（2 例圓錐動(dòng)脈、1 例右心室支）急性閉塞可以誘發(fā)胸前導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段穹窿型抬高，甚至呈現(xiàn)典型的Ⅰ型 Brugada 樣心電圖改變，其中 1 例患者右心室支持續(xù)性閉塞，心電圖呈持續(xù)性 J點(diǎn)和 ST段抬高，隨后發(fā)生了心室顫動(dòng)。

結(jié)論：右冠狀動(dòng)脈近端血管分支急性閉塞可以導(dǎo)致胸前導(dǎo)聯(lián) J點(diǎn)和 ST 段抬高，甚至繼發(fā)惡性心律失常。