老年性譫妄與腦白質改變的相關性分析

黃建龍，呂祥兄，周 玲，余德洪，趙建江，童 蓉

老年性譫妄是指老年人由各種致病因素引起的器質性腦病綜合征[1]。多見于65歲以上的人群，其起病突然，病程較短，臨床上以急性意識障礙為基本特征，合并意識、注意力、認知、精神運動性行為以及情感的障礙，是常見的、可危及患者生命的臨床綜合征。譫妄的病理生理機制仍不清楚，神經生理和神經影像學研究顯示高級皮層功能受損，前額葉皮質、皮層下結構、丘腦、基底節、額顳葉皮質、梭形皮質、舌狀回功能障礙，尤以非優勢半球明顯。腦白質病最顯著的臨床表現是精神狀態的改變，即在沒有失語的情況下有注意力、記憶力、視覺空間技能、執行功能和情感狀態等其中至少一項缺陷。本研究通過老年性譫妄患者的顱腦MRI測量腦白質病變部位及程度，并分析其相關性。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010年1月—2012年10月浙江蕭山醫院住院期內發生譫妄的老年患者40例及≥65歲未發生譫妄患者40例。80例患者均做過顱腦MRI檢查。

1.2納入與排除標準采用中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版(CCMD-3)[2]中譫妄的(器質性意識障礙，非酒精或精神活性物質所致譫妄)診斷標準，由1名精神科或神經內科高級職稱醫師會診明確診斷，并使用譫妄分級量表-98修訂版(DRS-R-98)[3]評定嚴重程度，納入患者的評分≥15分，年齡≥65歲。排除既往有嚴重癡呆、重性精神病史、由于器質性中樞神經系統損害引起的認知功能障礙和酒精或精神活性物質所致譫妄者。年齡65～84歲，平均為(72±7)歲；其中男19例，女21例。對照組為在本院內科門診65歲以上既往無嚴重癡呆、重性精神病史、由于器質性中樞神經系統損害引起的認知功能障礙及意識障礙的一般患者，年齡65～86歲，平均為(73±8)歲；其中男22例，女18例。兩組在年齡、性別上均衡，具有可比性。

1.3譫妄評分采用DRS-R-98，根據癥狀嚴重程度項目13項評分，評分均由會診的精神科或神經內科醫生完成。

1.4腦白質病變評分采用年齡相關腦白質改變評分量表(WMLs)，將大腦半球分為左右額區、左右顳區、左右頂枕區、左右幕下區和左右基底節區共10個區域，根據白質病變程度不同評分等級分為0～3分，0分為無病變，1分為局灶病變，2分為輕度融合病變，3分為彌漫性病變累及整個區域伴或不伴纖維受累，總分為10個部位累計評分(0～30分)，0分為正常，≥1分為異常。評分由2位經驗豐富的放射醫師進行(均不知患者的診斷)。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用頻數表示，組間比較采用Ridit分析，同時應用Spearman等級相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1譫妄組和對照組WMLs評分兩組左右額葉區、左右頂枕葉區、左右基底節區的腦白質病變程度評分差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2譫妄組WMLs評分與DRS-R-98評分相關性譫妄組短時記憶、視覺空間能力、注意力與左右額葉區、左右頂枕葉區、左右基底節區病變程度評分均呈正相關(P<0.05)。睡眠-覺醒周期紊亂、感知障礙、情感易變性、定向障礙與左右額葉區、左右頂枕葉區病變程度評分呈正相關(P<0.05)，與左右基底節區病變程度評分無相關(P>0.05)。思維過程、精神運動性激越、長時記憶與左右基底節區病變程度評分呈正相關(P<0.05)，與左右額葉區、左右頂枕葉區病變程度評分無相關(P>0.05，見表2)。

表1　2組WMLs評分比較

注：WMLs=年齡相關腦白質改變評分量表

表2　譫妄組WMLs評分與DRS-R-98評分相關性分析

注：DRS-R-98=譫妄分級量表-98修訂版

3　討論

老年性譫妄的發病機制尚不清楚。譫妄是與意識障礙相關聯的廣泛認知障礙，此綜合征不僅包括認知缺陷，還包括感覺、知覺、思維、情感及運動過程的障礙。腦白質的典型病理改變會影響皮質神經元的信息傳遞，導致腦各功能區聯絡中斷，造成認知功能障礙。Wright等[4]研究發現，認知功能障礙程度與腦白質損害體積相關。Miranda等[5]研究也表明，老年人記憶力減退與腦白質改變嚴重程度相關。本研究發現譫妄組在左右額葉區、左右頂枕葉區、左右基底節區的腦白質病變較對照組明顯增多，說明譫妄發生與腦白質病變有關。

本研究還發現，譫妄患者的睡眠-覺醒周期紊亂、感知障礙、情感易變性、定向障礙與左右額葉區、左右頂枕葉區病變程度呈正相關。譫妄患者有睡眠障礙，睡眠障礙同時也是譫妄發生的誘因，在睡眠剝奪和睡眠結構紊亂時，可引起腦內神經遞質系統失衡，從而使記憶通路受到抑制和破壞，阻礙學習記憶的形成過程，導致記憶障礙。額葉白質改變主要引起視空間及執行功能減退[6]，從功能解剖角度考慮，前額葉背外側環路與執行功能有關，當額葉腦白質病變時，會中斷上述環路的正常信息傳遞，從而造成執行功能下降。腦內多種遞質的相對缺乏可能是譫妄的主要致病基礎，其中以膽堿能系統尤為重要，不同癥狀可能是由于膽堿能通道不同部位受損所致，如記憶損害可能與前腦基底節部位膽堿能功能障礙有關，而意識障礙則與額葉皮質和腦干處的膽堿能功能有關。這與本研究發現的譫妄患者的思維過程、精神運動性激越、長時記憶與左右基底節區病變程度呈正相關相一致。腦白質病變要造成膽堿能纖維受損，造成膽堿能的缺乏，從而使譫妄容易發生。譫妄患者的情感障礙可能是在意識障礙的基礎上，由于認知障礙，可出現恐懼、憤怒的情感反應。

老年性譫妄尤其多見于老年住院患者。譫妄的發生會使老年人的原發病情更加復雜，近年來研究發現，發生譫妄患者較無譫妄患者平均住院時間延長,醫療費用增加，病死率前者是后者的2倍[7-8]。國外流行病學調查顯示，ICU內接受機械通氣的危重老年患者譫妄發生率高達80%以上[9]。在未接受機械通氣或者疾病嚴重程度相對較低的患者，譫妄發生率也達20%～50%[10]。同時，老年性譫妄在療養院或亞急性監護環境中發生率高達60%，在臨終患者中高達83%[11]。因此如何預測譫妄發生的可能性及預防譫妄的發生相當重要，有研究表明30%～40%的譫妄可以預防[12-13]。本研究根據腦白質改變來判斷患者易發生老年性譫妄的可能性，以便盡早采取適當措施干預，防止其發生。但由于老年性譫妄不能完全預測，本研究只是對發生老年性譫妄患者進行回顧性分析，樣本數較小，同時老年患者相對共病較多，影響因素較多，對老年性譫妄的可能病因需更進一步研究。

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12Siddiqi N，House AO，Holmes JD.Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients：A systematic literature review[J].Age Ageing，2006，35(4)：350-364.

13劉洪杰,王志敏,賈漪濤,等.加速康復外科對預防老年結直腸癌患者手術后譫妄的意義[J].河北醫藥，2011,33(4)：560.