重慶市全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀調查研究

劉 涵，劉 娟，陳志勇

“終身學習是醫(yī)生的必經(jīng)之路”[1],特別是對于從業(yè)時間短、學歷低、職稱低的全科醫(yī)生隊伍[2-4]。繼續(xù)醫(yī)學教育對于全科醫(yī)生來說，不僅僅是像專科醫(yī)師通過繼續(xù)醫(yī)學教育學習新理論、新知識、新技術和新方法來更新知識，也是通過繼續(xù)醫(yī)學教育學習專業(yè)基礎理論、基本知識、基本技能訓練，達到完善知識結構的目的。2008年衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合下發(fā)的《關于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見》指出[5]“在大中城市全面啟動全科醫(yī)學繼續(xù)教育，適時推出一批高水平的全科繼續(xù)醫(yī)學教育項目”。2010年3月，衛(wèi)生部、中央編辦等六部委發(fā)布的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》指出[6]“為經(jīng)過轉崗培訓和規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生提供具有全科醫(yī)學特點、針對性和實用性強的繼續(xù)醫(yī)學教育項目”。因此，有必要通過對全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀及其需求調查研究并分析，為制定和實施下一階段的、適合全科醫(yī)生需求和特點的繼續(xù)醫(yī)學教育項目提供科學的依據(jù)；結合調查結果，對全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育相關政策進行研究分析，為制定、完善全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育相關政策提供理論依據(jù)。

1　對象與方法

1.1調查對象調查對象分為四個部分，分別是為重慶市第五期社區(qū)健康檔案管理培訓班全體學員中全科醫(yī)生部分、重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院承辦的2011年全科醫(yī)生骨干培訓班全體學員、重慶市渝中區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心和重慶市沙坪壩區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生。所有問卷調查于2011年3—4月完成。

1.2調查方法兩培訓班采取利用課間現(xiàn)場，在解釋完調查目的、問卷填法和注意事項后，隨即發(fā)放調查問卷，陪同答卷，并現(xiàn)場解釋各種疑問，在他們現(xiàn)場填寫完畢后，立即回收問卷。兩社區(qū)衛(wèi)生服務中心由研究者送問卷給社區(qū)衛(wèi)生服務中心相關負責人，委托其負責本中心問卷的發(fā)放、回收及填寫過程的釋疑，并約好時間進行問卷回收。總計發(fā)放問卷197份，回收170份，有效問卷165份，回收率為86.3%，問卷有效率為97.1%。

1.3統(tǒng)計學方法通過Excel錄入數(shù)據(jù)，采用SAS 9.1軟件進行統(tǒng)計分析。以率、構成比等描述全科醫(yī)生的性別、年齡、執(zhí)業(yè)資格、學歷和轉崗途徑等基本情況，對無序分類計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2　結果

2.1全科醫(yī)生的基本情況在參與調查的全科醫(yī)生中，男67人(占40.6%)，女98人(占59.4%)；其中30歲及以下的65人(占39.4%)，31～40歲58人(占35.2%)，41～50歲35人(占21.2%)，51～60歲7人(占4.2%)。執(zhí)業(yè)資格情況，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師66人(占40.0%)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師50人(占30.3%)，無執(zhí)業(yè)資格的11人(占6.7%)，沒有回答此題的38人(占23.0%)。職稱情況，在參與調查的全科醫(yī)生中，初級醫(yī)師及以下的120人(占72.7%)，主治醫(yī)師25人(占15.2%)，副主任醫(yī)師3人(占1.8%)，主任醫(yī)師1人(占0.6%)，沒有回答此題的16人(占9.7%)。學歷情況，在參與調查的全科醫(yī)生中，中專43人(占26.1%)，大專82人(占49.7%)，本科37人(占22.4%)，研究生及以上1人(占0.6%)，沒有回答此題的2人(占1.2%)。轉崗途徑，在參與調查的全科醫(yī)生中，通過崗位培訓轉崗的79人(占47.9%)，通過全科醫(yī)生骨干培訓轉崗的48人(占29.1%)，通過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的9人(占5.4%)，沒有回答此題的29人(占17.6%)。

2.2全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀

2.2.1參加繼續(xù)醫(yī)學教育的目的在回答此題的全科醫(yī)生中，選擇提高自身的專業(yè)知識和技能的有134人(占81.3%)，選擇晉升或執(zhí)業(yè)注冊需要的有19人(占11.5%)，選擇其他的6人(占3.6%)，沒有回答的6人(占3.6%)。

2.2.2上一年度獲取學分情況在回答此題的全科醫(yī)生中，其中上一年度沒有獲得任何學分的8人(占4.9%)，獲得1～10分的34人(占20.6%)，獲得11～24分的28人(占17.0%)，獲得25分及以上的88人(占53.3%)，沒有回答此題的有7人(占4.2%)。

2.2.3參加繼續(xù)醫(yī)學教育項目內容選擇情況在回答此題的全科醫(yī)生中，選擇醫(yī)療內容項目的118人(71.5%)，選擇預防內容項目的99人(60.0%)，選擇保健內容項目的84人(50.9%)，選擇康復內容項目的71人(43.0%)，選擇健康教育內容項目的86人(52.1%)，選擇計劃生育技術指導項目的41人(24.8%)，沒有回答此題的有3人(1.8%)。

對全科醫(yī)生參加的繼續(xù)醫(yī)學教育內容，進一步從職稱和學歷方面進行統(tǒng)計學分析，不同職稱對醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導內容的選擇無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同學歷對醫(yī)療內容的選擇有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。不同學歷預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導內容的選擇無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1　不同職稱全科醫(yī)生參加的繼續(xù)醫(yī)學教育項目內容〔n(%)〕

注：部分數(shù)據(jù)有缺失

表2不同學歷全科醫(yī)生參加的繼續(xù)醫(yī)學教育項目內容〔n(%)〕

Table2Comparison of the project content participating in continuing medical education in different educational general practitioners

學歷例數(shù)醫(yī)療預防保健康復健康教育計劃生育技術指導中專4331(721)21(488)21(488)19(442)18(417)　8(186)　大專8252(634)55(671)44(537)34(415)46(561)23(281)本科3733(892)22(595)18(487)18(487)20(541)　9(243)　碩士及以上　1　00　1(1000)　000χ2值1074545134132345169P值001014072073033064

注：部分數(shù)據(jù)有缺失

2.2.4全科醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學教育的活動形式此題為多選題。在回答此題的全科醫(yī)生中，參加了培訓班形式的137人(83.0%)，參加了學術講座形式的59人(35.8%)，參加了學術會議形式的36人(21.8%)，參加了進修形式的31人(18.8%)，參加了網(wǎng)絡繼續(xù)醫(yī)學教育形式的48人(29.1%)，參加了自學和其他形式的繼續(xù)醫(yī)學教育活動形式35人(21.2%)。沒有回答的1人(0.6%)。

2.2.5參加的繼續(xù)醫(yī)學教育活動教材情況此題為多選題。在回答此題的全科醫(yī)生中，選擇講義、書等傳統(tǒng)紙質媒體133人(84.7%)，選擇PPT、影像等多媒體89人(56.7%)，選擇網(wǎng)絡媒體56人(35.7%)。沒有回答的8人(4.9%)。

2.2.6全科醫(yī)生參加的繼續(xù)醫(yī)學教育舉辦者情況此題為多選題。在回答此題的全科醫(yī)生中，參加了各級全科醫(yī)學培訓中心舉辦的項目94人(57.0%)，參加了醫(yī)學院校舉辦的項目42人(25.5%)，參加了醫(yī)院舉辦的項目54人(32.7%)，參加了社區(qū)培訓基地舉辦的項目58人(35.2%)，參加了防疫機構或疾病控制中心舉辦的項目30人(18.2%)，參加了《中國全科醫(yī)學》等相關專業(yè)雜志舉辦的項目9人(5.5%)，參加了本單位舉辦的項目40人(24.2%)，參加網(wǎng)站舉辦的項目22人(13.3%)，其他的9人(5.5%)。沒有回答的6人(3.6%)。

2.2.7全科醫(yī)生參加的繼續(xù)醫(yī)學教育項目考核方式此題為多選題。在回答此題的全科醫(yī)生中，在他們參加的繼續(xù)醫(yī)學教育項目中，以考試方式進行考核的有78人(47.3%)，以筆試和操作相結合的方式進行考核的有59人(35.8%)，以考勤代考核方式的40人(24.2%)，以筆試方式考核的8人(4.9%)。沒有回答的1人(0.6%)。

2.2.8全科醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學教育的經(jīng)費來源情況此題為多選題。在回答此題的全科醫(yī)生中，其繼續(xù)醫(yī)學教育經(jīng)費主要來源于單位和個人，兩者人數(shù)分別達100人(60.6%)、76人(46.1%)。還有少部分經(jīng)費來源于科室、企業(yè)或社會贊助等。沒有回答的3人(1.8%)。

2.2.9影響全科醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學教育的因素此題為多選題，在回答此題的全科醫(yī)生中，四種影響因素中選擇費用高的40人(24.2%)，選擇交通不便利的59人(35.8%)，選擇沒時間的103人(62.4%)，選擇內容不合適的22人(13.3%)。沒有回答此題的12人(7.3%)。

3　討論

3.1全科醫(yī)生的基本情況調查結果顯示，全科醫(yī)生隊伍年齡輕，40歲及以下的占74.6%；學歷低，其中大專及以下占75.8%；職稱低，中級及以下達到87.9%。這與國內其他地方的調查結果類似[2-4]。調查結果還顯示，接近一半的全科醫(yī)生是通過短期的崗位培訓轉崗，通過規(guī)范化培訓方式很少，只有5.4%，上海的情況也類似，現(xiàn)有1 471名取得全科醫(yī)生執(zhí)照的社區(qū)醫(yī)師中僅有100名接受過規(guī)范化培訓[7]。而規(guī)范化培訓是全科醫(yī)生素質的有力保障。當前因政策落實不到位、激勵機制不當導致目前培訓生源有限，規(guī)范化培訓的推廣面臨較大困難[8-9]。因此更加凸顯繼續(xù)醫(yī)學教育對提高全科醫(yī)生素質和社區(qū)醫(yī)療質量的重要性。

3.2盡快出臺《全科醫(yī)學繼續(xù)醫(yī)學教育辦法》等相關規(guī)定“立法”是一個國家繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展成熟的標志[10]。1991年和2000年，衛(wèi)生部發(fā)布和重新修訂頒布了《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定(試行)》。隨后又頒布了《繼續(xù)護理學教育試行辦法》、《繼續(xù)藥學教育試行辦法》和《公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學教育試行辦法》等相關規(guī)定。全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育和其他學科相比，全科醫(yī)生基礎相對較差、工作地點分散，經(jīng)費承受能力相對較低。調查結果顯示，初級醫(yī)師及以下職稱的全科醫(yī)生獲得25分及以上醫(yī)師的比例僅為47.5%，而主治醫(yī)師的比例達76%，這可能和《重慶市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予試行辦法》的學分要求規(guī)定有關系，按照規(guī)定，“具有中級或中級以上專業(yè)技術職務的衛(wèi)生技術人員每年都應該參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動，取得25學分”，而對初級醫(yī)師及以下職稱的沒有學分要求。這些問題已經(jīng)說明《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定(試行)》的規(guī)定已經(jīng)不能適應全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的發(fā)展需要。全科醫(yī)生擁有非常龐大的隊伍，并在不斷壯大之中，因此有必要單獨制定《全科醫(yī)學繼續(xù)醫(yī)學教育辦法》，對全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的對象、管理要求、內容設計、費用分擔等做出法律上的規(guī)定，以適應全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育工作發(fā)展的需要。同時以《全科醫(yī)學繼續(xù)醫(yī)學教育辦法》為全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的“憲法”，完善其配套的相關制度。從法規(guī)上規(guī)范全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育，“規(guī)范的教育帶來優(yōu)質的醫(yī)生，繼而生成優(yōu)質的服務”[11]。

3.3繼續(xù)教育項目內容體現(xiàn)多樣性、可選擇性調查顯示我們目前的全科醫(yī)生隊伍教育背景、學歷差異較大，可謂來源廣泛。這些全科醫(yī)生背景多樣化的特征導致他們每個人的繼續(xù)醫(yī)學教育需求是不一樣的，每個人的需求都是獨特的。全科醫(yī)生要求掌握全面的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的基本知識，除此外還應了解社會學、心理學、法律、社會經(jīng)濟學知識，掌握個體化的和機會性的健康教育和健康促進技術，以便解決各種個體的健康問題和群體的健康衛(wèi)生問題[12]。不同學歷的全科醫(yī)生對醫(yī)療內容的選擇區(qū)別較大。因此，針對每個全科醫(yī)生的知識、能力、技能和期望等的差異性，我們必須提供更加廣泛知識范圍的項目，來滿足不同背景的全科醫(yī)生的需要和選擇。

3.4應重視繼續(xù)教育并加大資金投入本調查發(fā)現(xiàn)，時間、交通、費用是影響參加繼續(xù)教育的主要原因。沒時間，一方面可能是工作繁忙，另一方面可能是單位不重視。調查顯示，全科醫(yī)生存在著工作繁忙的情況[13]，這種工作、學習上的時間沖突導致全科醫(yī)生無法抽出時間來參加繼續(xù)醫(yī)學教育。也有醫(yī)生自身認識存在誤區(qū)，有11.5%的全科醫(yī)生把“掙學分、為了晉升”作為參加繼續(xù)醫(yī)學教育的目的來參加繼續(xù)醫(yī)學教育，必然學習主動性不足。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理者可能感覺在繼續(xù)醫(yī)學教育上的人力、物力投入不如完成醫(yī)療相關工作那么立竿見影，缺乏對繼續(xù)教育重要性的認識。如何提高全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的積極主動性和管理者的重視程度，值得思考，是否可以引入激勵機制、競爭機制等值得探討。英國對完成足夠學時數(shù)的全科醫(yī)生每年獎勵約2 000英鎊的獎金[14]。全科醫(yī)生收入較低[4]，對繼續(xù)醫(yī)學教育費用承受能力相對較低，中央以及地方財政部門應該加大全科醫(yī)生繼續(xù)教育投資，提供更多的免費繼續(xù)教育項目。1974年，澳大利亞聯(lián)邦政府撥款開發(fā)全科醫(yī)師培訓項目以提高全科醫(yī)生的數(shù)量和質量[11]。

3.5成立中華全科醫(yī)生學會，充分發(fā)揮行業(yè)組織的作用，代表他們的利益縱觀醫(yī)學專科的發(fā)展史，行業(yè)自律組織在學科的發(fā)展上有著極其重要的作用。2003年成立的中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)學分會其職責之一就是對本行業(yè)的全科醫(yī)師進行醫(yī)學終身教育。皇家澳大利亞全科醫(yī)生學會作為澳大利亞最大的全科醫(yī)學行業(yè)組織，主要負責制定和實施澳大利亞全科醫(yī)學教育和培訓標準，通過這些標準保證國家項目、組織計劃和服務標準能提高全科醫(yī)學教育和培訓質量[15]。鑒于全科醫(yī)學在中國的發(fā)展也就十來年的光陰，其行業(yè)組織與其他專科相比還處在方興未艾的發(fā)展初期，其在政策制定等方面的影響力有限。因此，建議把全科醫(yī)生行業(yè)組織的地位從國家級二級學會上升到一級學會，成立中華全科醫(yī)學會，與中華醫(yī)學會、中華預防醫(yī)學會、中華護理學會、中華口腔醫(yī)學會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會6個國家級一級學會地位等同，從而充分發(fā)揮其作用，代表全科醫(yī)生的利益。2009—2011年著力抓好五項重點改革之一就是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系[16]，隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的完善，全科醫(yī)生的隊伍將越來越大，全科醫(yī)生占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比重將越來越高，這些都為成立自己的組織提供了外部條件。

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