北方三市社區心理健康服務現狀研究

楊笑怡，楊鳳池，傅文青，郭玲玲，徐麗華，張 輝

1　對象與方法

1.1研究對象按照地區的代表性和平衡原則，分別選取北方地區的三個城市：北京、哈爾濱和克拉瑪依為調查對象，共訪談了18個組，176人，男86人，女90人，年齡13～65歲。

1.2焦點小組訪談法

1.2.1訪談提綱與內容自編結構式訪談提綱，主要內容是：(1)社區居民對心理健康的認識；(2)所在社區心理健康服務資源及其利用；(3)來訪者是否患過心理障礙、問題，常用的解決方法；(4)對患心理障礙者的看法、態度，以及對設置社區心理健康服務機構的看法、態度，是否參與社區的相關活動。

1.2.2實施焦點小組訪談課題組分別于2011年6月13—15日、2011年7月1—8日、2011年7月12—13日赴北京、哈爾濱、克拉瑪依舉行焦點小組訪談。每個小組分別由1名受過訓練的專業人員主持，小組成員編號，兩名協助員分別負責對一部分成員做記錄，主要記錄其主要觀點及非言語行為。小組成員在招募時已被告知訪談主題。小組訪談為半結構式訪談，包括半結構式提問及半結構式團體動力[3]。持續時間為1個半小時左右，全程由置于相對方位的兩個錄音設備錄音。

1.2.3訪談資料轉錄與分析結合錄音材料及現場記錄，先由本文第一和第三作者對哈爾濱普通人群應用定性數據分析方法分別獨立進行資料分析，結果有60%一致，合成信度[4]系數為0.75，說明資料的分析歸類的一致性是可以接受的。然后一起討論不一致地方，達成共識后，編成指導手冊，由第一作者獨自對其余的材料進行分析。

2　結果

2.1社區居民對心理問題的認知

2.1.1對心理健康的理解以心理健康五標準：智力正常、情緒良好、人際和諧、適應環境、人格完整[5]為依據，從整體情況來看，訪談結果基本都涉及了這五個方面，但均存在不同程度的認識模糊。北京與哈爾濱地區的社區居民表達的對心理健康的認識涉及以上兩個方面的達半數以上，顯示受訪者對心理健康有很好的認識，如：“心理健康是智力健全，人格完整，對外界有很好的應變及適應能力，所作所為與社會倫理與道德相符合”、“就是智力正常，人格完整，與環境適應，與人和諧相處，有獨立思考的能力”。而克拉瑪依地區的被訪談者表達過于籠統，對心理疾患的認識明顯低于其他兩地，主要集中于傳統的情緒良好這一方面，如“不管什么事要正確對待”、“每個人要有正確的態度，懂得放松，通過對朋友訴說來宣泄，家庭生活中有矛盾，應該面對問題，解決問題”、“做事情要大度，不斤斤計較”。

2.1.2對心理疾患的認識雖說個人表達時，受訪者對心理疾患的認識還比較傳統，部分受訪者認為有心理疾患的患者心理不好理解，難以交流，精神疾病則較可怕。但經過討論之后，大多數受訪者認為心理疾患、精神疾病患者“比較可憐”，少量受訪者表示精神疾病患者“與普通人一樣”或“僅有一點點不同而已”。如果患者不具有攻擊性的話，大多數表示“愿意與其接觸”，少數訪談者表示“不能預料”。但對于帶孩子的受訪者來說，一致認為不能讓孩子與他們接觸，怕孩子危險或被嚇到。

與干預前比較，住院規培醫師采用薩提亞心理治療模式干預后SES總分升高，差異具有統計學意義（t=12.34，P＜0.05）；干預前后人際關系困擾得分比較，差異具有統計學意義（t=11.41，P＜0.05）（見表1）。

2.2社區心理健康服務資源及利用情況受訪者表示心理健康信息的獲取有多個途徑，如電視、書刊、社區板報和社區的學習資料等。克拉瑪依部分居民提到有講座、培訓、社區心理輔導站點等，可得到心理學資料和知識宣講。心理健康認識情況相對較好的北京與哈爾濱居民都提到可從心理網站、廣播電視臺心理節目和學校心理咨詢師等處學到心理咨詢服務的知識，北京的居民還提到可以定期從手機報、社區宣傳單等方面得到心理服務方面的信息和知識。

2.3對心理健康服務的態度及其影響因素

2.3.1對心理健康服務的態度北京及哈爾濱大多數訪談對象表示，在出現情緒問題或心理問題時，(可能)愿意去社區衛生服務中心的精神者心理咨詢科/指導點尋求幫助。克拉瑪依僅小部分訪談對象持相同看法，他們大多表示靠自己解決。

2.3.2影響因素雖然許多訪談對象表示(可能)會去社區衛生服務中心的精神者心理咨詢科/指導點尋求幫助，但還是受一些因素的影響，見表1。

表1　社區心理健康服務的影響因素

2.4對參與社區心理健康服務活動的態度和意愿三地的受訪者均表示：現在生活壓力過大，需要心理健康的相關服務，社區心理健康服務能為他們提供相當多的便利，這應該也是一個必然趨勢，如“建設社區心理健康服務太有必要了，對居民十分方便，還可以做到早發現，早治療，不拖延”、“過多壓力長期積壓在內心容易導致健康水平下降，社區可以篩選可能患病的居民為其建檔”。并且絕大多數受訪者表示，在時間允許的情況下，愿意參與到社區心理健康的志愿者活動中來。

另外，受訪者還對社區心理健康服務的開展提出了自己的看法。見表2。

3　討論

國內關于社區心理健康服務的研究成果并不多，針對的對象多為青少年和老年人，且研究方法多采用測量或調查等實證主義研究方法，對深層次信息不夠深入。本研究則打破以往的傳統，采用質性研究的焦點小組訪談范式，試圖從現象學角度來了解社區居民對心理健康的認識及心理健康服務的需求。

3.1社區心理健康服務現狀

3.1.1社區居民對心理健康認識還帶有傳統的片面性研究結果表明居民對心理健康認識具有模糊性，大多數居民只熟悉心理健康的某一個方面，與胡號應等[6]的研究結果有所差異。這主要是因為胡號應等的研究采用的測量形式不同，居民答題更多是再認及推理，得到的是居民了解的信息；而小組訪談中居民更多是依靠回憶來表達自己，可以認為居民表達出來的是居民熟悉的信息，未表達不一定是不了解，所以結果并不沖突。

表2受訪者對開展社區心理健康服務的看法

Table2Respondents′ views on the development of community mental health services

一級目標人群二級目標人群三級目標人群最多關注居民接受、支持專業接軌，提高專業水平；經常組織宣傳、講座、教育等活動；有效果了再收費政府重視，給予人力、物力支持；社區配合，認真貫徹實施，多組織宣傳次多關注醫療機構支持社會關注；安排專家定期服務一般關注開設社區診室

注：一級目標人群：社區內除二、三級目標人群的所有人群；二級目標人群：社區的心理健康服務人員/潛在服務人員，包括社區衛生服務中心醫護人員、社會工作者、社區服務中心指導人員、學校心理輔導老師、社會心理咨詢從業人員等目前提供社區心理健康服務人員，通過社區資源整合與挖掘；三級目標人群：社區的相關領導與管理人員，包括衛生局、教育、勞動人力資源、宣傳、婦聯、廣播電視媒體、青保辦、團委、社區等各相關部門領導及相關管理人員等

另外本次研究還發現，居民對精神疾病患者的認識比較傳統。據2007年中國中央精神衛生中心的保守估計，中國各類精神病患者人數在1億人以上，其中重癥患者大約有1 600萬人[7]。現有的醫療機構并不能收容如此龐大的人群，甚至有些地區情況非常嚴峻，如西藏地區2010年精神科床位僅20張[8]。國內外的發展趨勢和大量實踐表明，精神病患者在其生活的社區內接受康復服務，更有利于患者逐漸適應正常生活，恢復社會適應能力，并最終回歸社會，精神疾病康復服務工作的重點應該轉向社區[7]。而本次研究發現，居民對精神疾病患者存在或多或少的誤解性將不利于甚至阻礙精神疾病康復服務工作的開展。不過值得慶幸的是，通過短時間的焦點小組討論就可以改變這種傳統認識，這為今后的社區心理健康服務指明了一條道路。

3.1.2心理健康服務具有區域特征首先，北京心理健康服務注意運用技術，如手機報，具有典型的時代進步性。其次，克拉瑪依地區居民心理健康知識主要來源于講座、培訓，這主要得益于政府的高度重視，由于克拉瑪依將心理健康服務看作是緩解民族矛盾和維穩的一項有特色的新舉措，在街道居委會、社區建立一大批免費服務的心理咨詢站點，因此受訪者有關心理健康服務的信息和知識多來源于社區心理健康服務的機構和宣教活動。哈爾濱地區則充分利用現有資源，如大部分居民從廣播中獲得心理健康的知識。

3.1.3心理健康服務作用的不顯著性與居民獲取信息行為的消極可能性雖然三地居民表達了多種獲取心理健康信息的途徑，但居民對心理健康的認識還是傳統片面的，這說明心理健康服務沒起到應有的作用。比較三地信息獲得途徑發現，作為心理健康服務既不如北京一樣運用先進傳媒技術，又不如克拉瑪依一般受政府高度重視的哈爾濱，居民對心理健康的認識卻超過克拉瑪依達到了北京地區的水平。這里存在著居民獲取信息行為的被動可能性，因為相對于訪談中所涉及的其他信息獲得途徑而言，哈爾濱地區的心理健康服務的地域特征——廣播具有對象與范圍廣泛、成本低廉、不需要聽眾采取過多行動而獲取方便等特點。如果信息本身質量無顯著差別，那么信息獲取成本(如手機報、書刊)與便捷程度(如手機報、廣播)就造就了居民心理健康認識差異的一個影響因素。需要指出的是，這里與居民對心理健康重視程度無關，因為訪談中居民對開展心理健康服務活動都有強烈的積極的愿景。

3.1.4對社區心理健康服務接受程度與影響因素研究發現影響心理健康服務接受性的六個主要因素：費用、心理健康工作者的專業水平、面子觀、對心理健康服務的了解程度、便捷度與偏見；及兩個次要因素：時間與習慣。影響因素費用、便捷度和時間三個因素與江光榮等[9]的國民心理健康服務需要調查研究的研究結果一致。心理健康工作者的專業水平是影響因素這一結果與課題組從社區心理健康服務提供者角度調查社區心理健康服務現狀的調查結果[10]及江光榮等[9]研究結果高度一致。面子觀、對心理健康服務的了解程度、個人偏見及習慣為影響因素與個人對心理健康問題的認識與重視度有關，公眾不愿或者不敢直面自己的心理問題[11]，這也與本研究對心理健康認識現狀調查結果相呼應。

3.2我國社區心理健康服務資源與模式的設想社區心理健康服務的建設面臨的問題可以從《精神衛生法》的立法歷史中略見一斑。我國的《精神衛生法》從1985年開始起草，歷經二十多次修改也未在全國范圍內實施，只在少數幾個發達地區以條例的方式試行，一個主要的原因是各級政府領導不夠重視，另一個重要原因是全國經濟發展地域差異太大。按照草案的要求，各級政府應該承擔起精神病患者治療和監護的經濟責任，這對于經濟不發達地方的政府來說是一筆沉重的負擔[7]。如今，社區心理健康服務建設在各地區已相應開展，如克拉瑪依的“以區政府心理工作中心為核心、各街道心理工作站為平臺、街道相關機構人員為基礎”的行政干預與精神衛生工作高度結合的三級網絡管理模式[12]；福建省在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院設立精神康復科室，納入社會福利發展計劃，衛生部門、民政部門、公安機關、殘聯部門等相關部門分別負責不同的工作[13]；杭州市用“條塊結合”方式建立了相應的心理衛生組織網絡，成立了市、縣(區)、鎮(街道)三級心理衛生指導(或工作)機構[13]。以上均反映各級領導開始對心理健康服務重視，但由于各地區經濟、文化發展的不均衡，各地社區心理健康服務質量仍存在一定的差異[14]。然而本研究發現居民對心理健康服務需求具有層次性，這為因地制宜、因時制宜地開展心理健康服務活動提供了契機。故本研究以此出發，結合本研究及相關研究結果，提出社區心理健康服務建設的金字塔模型(見圖1)。

圖1　社區心理健康服務建設的金字塔模型

第一層：全國范圍內建立“以區政府心理工作中心為核心，街道社區衛生服務中心(站)為平臺基礎，以提高居民心理健康知識知曉率為目的的心理健康宣教模式”。據研究結果顯示，心理健康教育可以顯著提高居民的心理健康水平[15]。據調查，截至2007-10-31，我國共有城市社區衛生服務機構26 472家，其中社區衛生服務中心6 340家，社區衛生服務站20 132家。截至2006-12-31，我國社區衛生服務機構基本醫療的開展率為100.0%，計劃免疫、兒童保健、孕產婦保健、健康教育講座在社區衛生服務中心的開展率分別為77.0%、77.6%、79.3%、86.7%[16]。可以以此為平臺基礎，政府提供人力、物力，社區配合，進行心理健康的宣傳教育活動，提高居民心理健康知識的知曉率。本研究發現，居民獲取心理健康知識行為可能存在被動性及對心理健康某些方面(如精神疾病)存在或多或少的誤解性，但從通過小組討論可以改變居民對精神疾病的誤解來看，對心理健康知識的普及主要在于調動居民的主觀能動性，讓居民變被動為主動，參與到宣傳與教育過程中來，可以達到事半功倍的效果。

第二層：經濟水平中等以上地區建立“以地區醫院心理科(中心)為核心，各醫療機構為平臺基礎，以提高居民咨詢(治療)接受率為目的的咨詢(治療)模式”。政府在定期安排專家到社區服務的同時，鼓勵及支持贏利性機構進入社區服務。美國社區心理學創始人之一的Newbrough認為，社區心理是一個整合的功能主義[17]，較低水平的社區心理工作者應該具備幾項專長而不是許多低水平的技能，而贏利性機構恰恰具備某方面專長，如教育咨詢、婚姻家庭咨詢、職業指導等。鼓勵及支持這些機構定期進入社區服務，不但對機構自身是一個宣傳的機會，也給居民帶來滿足其不同需求的新途徑及親身體驗的機會，增加居民對心理健康服務的了解及接受度，并且以點帶面逐漸增加居民對整體心理健康服務的接受度。另外，大連心理咨詢的發展證明，心理咨詢產業的發展將有利于大眾對心理咨詢的接受度。地方政府在無力自己提供社區心理健康服務的時候，可以出臺相關政策刺激社區心理相關產業的發展[18]。

第三層：經濟發達地區建立“以政府心理工作中心為核心，以各街道心理工作站為平臺，以街道相關機構人員為基礎[12]，以提高居民心理健康服務可及性的服務模式”。據報道，發達國家將心理治療納入醫保體系，費用可以報銷[18]；黑龍江省也于2010年1月29日開始實行對重癥精神病患者的社區醫院免費管理[19]。經濟發達地區開展含心理健康服務的社區衛生服務，開設相關診室，并結合自身情況，將某些心理健康服務對象納入到社區衛生服務的“低水平、廣覆蓋”原則中來，為居民的心理健康水平提供保障。本研究也顯示，許多居民表示在時間允許的情況下，都愿意參與到社區心理健康輔導的志愿者活動中來，社區自身就存在巨大的潛在的心理健康服務的人力資源。在建設心理健康服務模式時，注重讓居民參與到心理健康的志愿活動中來，不但減少了心理健康服務建設過程中的人力資本，也更能展現出心理健康服務“助人自助”的特點。

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