針灸理療致心電圖偽差酷似起搏器故障一例報道

李則林，李忠杰，金月琴

動態心電圖的記錄是在受檢者完全自然活動狀態下進行的，有時會出現明顯的干擾及偽差，有些偽差酷似室性心動過速、心室撲動、心房撲動或起搏器功能故障等，給診斷帶來一定的困難。現將我院遇到的1例針灸理療引起的偽差性起搏器功能障礙病例報道如下。

1　病例簡介

圖1　ECG示針灸理療信號酷似VVI起搏器功能故障

患者，男，56歲，公務員。因“腰背部酸痛伴心悸2周”來我院門診治療。臨床診斷：腰肌勞損，心悸待查。常規12導聯心電圖檢查示：竇性心律，正常心電圖。X線胸片、心臟超聲及心肌酶譜檢查均未見異常。次日行24 h動態心電圖檢查可見竇性P波規律出現，頻率63次/min，PR間期固定0.19 s，QRS時限及形態正常。期間可見規律出現的“釘狀”刺激信號，頻率55次/min，“釘狀”信號規律出現，不受竇性節律的影響，部分疊加于竇性心動周期的T波上，部分落在PR段上，其后均未見心房或心室除極波，心電圖表現與“人工VVI起搏器合并心室電極感知及起搏功能異常”酷似(見圖1)。詢問病史發現，患者以往并未安裝人工心臟起搏器，動態心電圖記錄到的這段時間內，患者曾在我院針灸科門診行針灸理療，進一步詢問針灸理療醫師，發現當時針灸理療的刺激頻率是55次/min，從而明確患者出現類似起搏器功能故障的心電圖表現是針灸理療所致。

2　討論

心電圖對心律失常的診斷和指導治療具有重要的臨床應用價值，心電圖機描記出的特征性和清晰穩定的圖形是診斷心律失常的基礎。在臨床工作中多種因素可干擾心電信號的描記而產生偽差，偽差的辨認很重要，否則會診斷錯誤，給患者造成不必要的心理和經濟負擔及治療。李嵐等[1]報道的18例心電圖偽差患者中，4例因偽差引起心電圖錯誤診斷而在外院不恰當地植入永久起搏器。Knight等[2]報道的12例偽差性室性心動過速，其中7例次靜脈應用了利多卡因、2例次施行了心前區拳擊、8例次進行心導管或心臟電生理檢查、1例次植入了心臟起搏器、2例次植入了心律轉復除顫器。因此，在心電圖采集和分析中避免產生偽差以及正確識別偽差具有重要的意義。

有報道顯示患者在行動態心電圖檢查時，同時使用電動吸引器或行針刺麻醉時會使心電圖發生干擾[3]，另外理療時所用的經皮電神經刺激器通過皮膚電極發出不同頻率和振幅的直流電可產生偽心房撲動或偽高頻釘狀標記(貌似起搏器奔放現象)[4]。本例患者的干擾源與上述經皮電神經刺激器發放的直流電類似，由于其刺激的頻率為55次/min，與一般起搏器設置的低限頻率接近，加之直流電產生的釘狀信號又與起搏器發放的心室刺激波極為相似，故容易引起誤診。一般安裝了永久性VVI起搏器的患者，由于起搏器心室電極具有自動感知心室除極波的能力，故起搏脈沖的發放會受到自身心臟節律的影響，自身QRS波群的出現會抑制起搏器心室脈沖的發放。而針灸理療時產生的刺激波則不會受患者自身節律的影響，只能機械的按固定頻率規律發放，但如果VVI起搏器的心室電極感知功能異常時，則兩者的鑒別存在一定的困難。以下兩點有助于兩者的鑒別：(1)動態心電圖的記錄時間較長，如果是起搏器故障引起，則在24 h內類似的狀態應該持續存在，而針灸理療產生的偽差性起搏器功能障礙出現的時間與患者的針灸理療時間密切相關，通過查看患者動態心電圖檢查時的日志記錄可以明確診斷。(2)起搏器功能故障引起的心電圖改變往往會造成患者不適，出現心悸、胸悶等癥狀。起搏器心室起搏功能異常可引起長間歇的出現，導致患者出現心悸或黑蒙等，而偽差性起搏器功能故障則不會引起患者的不適。

偽差心電圖的表現有各種各樣的形式，可酷似各種心律失常或傳導阻滯，且具有多變性、間歇性的特點。偽差的產生大致可歸納為以下幾個原因：(1)肌電干擾；(2)儀器故障；(3)導線斷裂；(4)接觸不良。其預防對策有：(1)叮囑患者在動態心電圖的記錄日志上注明活動起止的時間；(2)定期檢查儀器、記錄盒及導聯線；(3)操作時注意檢查電極接觸是否良好、導聯線是否脫落或斷裂；(4)觀察對比同步導聯波形的形態；(5)關注患者自身的疾病情況[5]。

綜上所述，偽差可使諸多的心律失常心電圖更趨復雜化而難以診斷，甚至造成誤診。心電工作者在日常心電圖分析中若遇到一些不可解釋的心電現象，一定要仔細地進一步觀察，尤其是在24 h動態心電圖分析中，當要做出異常心電圖的診斷時，應首先排除偽差的可能，去偽存真，綜合分析以免誤診而給患者帶來不必要的心理負擔，甚至影響患者治療。

1李嵐，帕爾哈提·吐爾遜，姜述斌，等.心電圖偽差引起的誤診[J].新疆醫科大學學報，2011，34(6)：619-621.

2Knight BP，Pelosi F，Michaud GF，et al.Clinical consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia[J].N Engl J Med，1999，341(17)：1270-1274.

3黃朝輝.心電圖描記中非本身故障產生“偽差”的辨認分析[J].醫療裝備，2008，21(3)：48-49.

4Weitz SH，Tunick PA，McElhinney L，et al.Pseudoatrial flutter：artifact simulating atrial flutter caused by a transcutaneous electrical nerve stimulator(TENS)[J].Pacing Clin Electrophysiol，1997，20(12)：3010-3011.

5劉曉健，蔡衛勛.心電圖偽差的原因及對策探討[J].心電與循環，2012，31(1)：16-21.