基于能力角度對重慶市基本公共衛(wèi)生服務的思考

吳海峰，何 坪，潘 倫，楊森評，張維斌

基本公共衛(wèi)生服務均等化是指每位中華人民共和國的公民,無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務[1]。基本公共衛(wèi)生服務均等化是我國基本公共服務均等化的重要組成部分,是改善人群健康必不可少的一系列活動。2009年4月，中央在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務”的醫(yī)改目標。隨后，國務院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中把“促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化”作為五項重點改革任務之一。為此，通過查閱文獻、現(xiàn)場調(diào)研、小組訪談等方法，本研究針對我市基層公共衛(wèi)生服務能力上的不足，提出政策建議。

1　對象與方法

1.1研究對象按重慶“一圈兩翼”發(fā)展戰(zhàn)略，在一小時經(jīng)濟圈(又分為主城區(qū)和主城以外區(qū)域)、渝東北、渝東南四個區(qū)域隨機抽取1個區(qū)(縣)，調(diào)查該區(qū)(縣)衛(wèi)生局、財政局、所轄專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構(gòu)和5個基層衛(wèi)生機構(gòu)，了解其基本公共衛(wèi)生服務能力。

1.2研究方法采用了問卷調(diào)查從事基本公共衛(wèi)生服務人員配備情況；現(xiàn)場訪談市、區(qū)(縣)衛(wèi)生局、財政局、專業(yè)公共衛(wèi)生服務和基層衛(wèi)生機構(gòu)負責人，了解其對基本公共衛(wèi)生服務能力建設的認識、思路與建議；查閱2010年中國和重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、醫(yī)改監(jiān)測數(shù)據(jù)以及相關文獻等。

1.3統(tǒng)計學方法定量資料采用SAS 8.0統(tǒng)計軟件雙人雙錄入，經(jīng)邏輯檢查無誤后采取統(tǒng)計描述與統(tǒng)計推斷，定性資料采取類屬分析和景情分析。

2　結(jié)果

2.1重慶市公共衛(wèi)生人力資源嚴重不足，基層從事公共衛(wèi)生人員比例偏低2009年重慶市公共衛(wèi)生人員數(shù)量與北京、天津、上海相比，重慶市每萬人口婦幼保健人員數(shù)為1.24，分別是北京、天津、上海的47.3%、79.5%和83.2%，每萬人口衛(wèi)生監(jiān)督人員數(shù)為0.45，分別是北京、天津、上海的45.0%、57.0%和66.2%，每萬人口疾病預防控制人員數(shù)為0.85，分別是北京、天津、上海的40.1%、55.9%和52.5%。結(jié)果表明，三類指標不僅均低于其余三個直轄市，而且也均低于西部和全國相應指標值。尤其是每萬人口疾控人員數(shù)僅是2009年全國平均值(1.47人/萬人)的57.8%，遠低于與西部平均水平(1.60人/萬人)(見表1)。查閱2010年重慶衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒發(fā)現(xiàn)，婦幼保健院僅20.35%、衛(wèi)生監(jiān)督所20.61%、精神病院僅11.03%的人員從事公共衛(wèi)生工作。

表12009年全國公共衛(wèi)生資源配置指標比較

Table1Comparison of indexes of public health resource allocation among the whole country

總?cè)丝?萬人)每萬人口婦保人員(人)每萬人口衛(wèi)生監(jiān)督人員(人)每萬人口疾控人員(人)平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員重慶2859124045085102　都市圈695054013031-　一小時經(jīng)濟圈　(含都市圈)1031094021057-　渝東北851098004059-　渝東南282131028056-北京1755262100212134天津1288156079152103上海1921149068162092西部36729173065160101全國133474174063147119

注：-表示未統(tǒng)計此項；重慶及其各區(qū)的數(shù)據(jù)來自《重慶衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2010》，北京、天津、上海、西部、全國的數(shù)據(jù)來自《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

根據(jù)我市醫(yī)改辦2011年專項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示(見表2)，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事公共衛(wèi)生服務的人員比例嚴重不足，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心為11.27%、社區(qū)衛(wèi)生服務站為10.60%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為14.13%，村衛(wèi)生室為33.00%。

2.2基層公共衛(wèi)生人員配備嚴重不足，地區(qū)間差異較大根據(jù)本次專項調(diào)研的4地區(qū)20個基層衛(wèi)生機構(gòu)來看，衛(wèi)生技術(shù)人員總量不足，高層次的專業(yè)技術(shù)人員較少，空編、缺編的現(xiàn)象突出，年收入較低(平均2.29萬)。平均每萬人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)12.08，低于重慶市平均水平(30.5/萬)，最高主城區(qū)(南岸)與最低渝東南(武隆)相差1.53倍(見表3)。每千人擁有醫(yī)師數(shù)平均0.61，低于重慶市均均水平(1.45)，最高南岸與最低南川相差1.38倍。調(diào)研機構(gòu)醫(yī)師3.77%(31/823)沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)護比例1∶0.79，低于國家規(guī)定不少于1∶1的最低標準；公共衛(wèi)生人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例僅為7.07%，每萬人口擁有公共衛(wèi)生人員數(shù)為0.84，也遠沒達到國家規(guī)定不少于1的最低標準。

2.3從事公共衛(wèi)生人員職稱、學歷普遍較低，獲取執(zhí)業(yè)資格比例較不高

表2重慶市2010年“一圈兩翼”基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員平均數(shù)量(人)

Table2The average number of grass-root health personnel in “1 circle and 2 wings ” of Chongqing in 2010

社區(qū)服務服務中心社區(qū)衛(wèi)生服務站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室都市圈2512010一小時經(jīng)濟圈(含都市圈)3413112渝東北526191渝東南313181合計335151從事公共衛(wèi)生人員372053212033

注：數(shù)據(jù)來源：重慶市醫(yī)改辦2011年專項調(diào)查

表34區(qū)(縣)20個基層衛(wèi)生機構(gòu)2010年醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)

Table3The structures of doctors and technicians at 20 basic health organizations of 4 districts

平均服務人口(萬)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)每萬人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)每千人口醫(yī)師數(shù)醫(yī)護比例每萬人擁有公共衛(wèi)生人員數(shù)公衛(wèi)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例(%)人均年收入(萬元)武隆206942161043056081087526119南川293423421167055078027370236開縣5282955210450580401631558278南岸334655361600076126060373283平均值340724121208061079084707229

注：數(shù)據(jù)來源：問卷調(diào)查結(jié)果

2.3.1學歷層次普遍偏低本科及以上學歷者均低于全國平均水平，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅有10.93%(全國為17.90%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有3.86%(全國為5.30%)；村衛(wèi)生室大專以上學歷者僅有3.41%(全國為4.52%)。高中及以下學歷者遠遠高于全國平均水平，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心有15.24%(全國為5.80%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有18.16%(全國為8.6%)，村衛(wèi)生室有22.42%(全國為21.81%)。多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生因年齡大、業(yè)務水平低、專業(yè)知識結(jié)構(gòu)老化、長期缺乏 “基本理論、基本知識、基本技能”的三基培訓。

2.3.2職稱普遍偏低高級職稱所占比例太低，與全國平均水平基本相當。中級職稱明顯低于全國水平，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅有13.26%(全國為25.8%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有8.14%(全國為14.2%)。初級職稱遠遠低于全國平均水平，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅有31.24%(全國為60.3%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有27.45%(全國為74.8%)。無職稱(含待聘)者極大高于全國平均水平，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心高達53.09%(全國為9.7%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高達63.62%(全國為10.1%)。

2.3.3獲取執(zhí)業(yè)資格的比例不高取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為33.96%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為34.62%，村衛(wèi)生室為12.70%(全國為17.94%)；取得注冊護士的比例，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為25.27%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為17.67%，村衛(wèi)生室為0.79%(全國為2.43%)。

查閱2010年重慶衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒發(fā)現(xiàn)，全市在基層從事臨床醫(yī)療和公共衛(wèi)生人員獲取執(zhí)業(yè)資格比較發(fā)現(xiàn)：公共衛(wèi)生人員遠遠低于臨床人員，其中取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床人員為48.50%、公衛(wèi)人員僅為7.16%，取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的臨床人員為26.42%、公衛(wèi)人員為8.46%，大量的公共衛(wèi)生人員沒有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格。見表4。

表42010年基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學歷、職稱、職業(yè)資格構(gòu)成(%)

Table4Structures of educational back grounds,job titles and job qualification of grass-root medical and health personnel in 2010

社區(qū)衛(wèi)生服務中心重慶　　全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重慶　全國村衛(wèi)生室重慶　全國學歷　研究生0170400050341452　本科10761750381530　大專4049391034133340　中專333437104386527074177367　高中及以下1524580181686022422181職稱　正高017050004010-　-　　副高225370076080-　-　　中級132625808141420-　-　　初級3124603027457480-　-　　無職稱(含待聘)530997063621010-　-　執(zhí)業(yè)資格　執(zhí)業(yè)醫(yī)師2235-　1870-　12701794　助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師1161-　1592-　　注冊護士2527-　1767-　079243

注：-表示未統(tǒng)計此項；重慶數(shù)據(jù)來自《重慶衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2010》，全國數(shù)據(jù)來自《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

3　討論

通過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)我市基層衛(wèi)生隊伍呈現(xiàn)出“四低”的特點(即學歷低、執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例低、職稱低、待遇低)。造成的主要原因：一是人員編制標準問題。目前，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)沒有新的正式的人員編制標準，仍沿用的上世紀80年代初的標準。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)雖然2010年確定了新的編制標準，但沒有嚴格界定公共衛(wèi)生人員編制要求。二是人事招錄制度問題。現(xiàn)行的事業(yè)單位人員“凡進必考”政策，使大中專畢業(yè)生更愿意考城市的單位，不愿到農(nóng)村；同時考試科目包括申論、公文寫作、政治綜合等與衛(wèi)生單位業(yè)務相關性不大的內(nèi)容較多，不適合衛(wèi)生工作需要。三是基層醫(yī)療機構(gòu)待遇低，工作條件差，工作環(huán)境艱苦等因素造成大中專畢業(yè)生不愿意到基層工作，即使有編制也招不到人，即使招到了不久也會流失。據(jù)了解，全國每年約40萬醫(yī)學畢業(yè)生，僅20多萬進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領域工作。“找工作難，進人難，留住難”的基層衛(wèi)生人才問題十分突出。

人才和機制是基層衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸,沒有好的機制吸引不來或培養(yǎng)不出來或留不住高素質(zhì)的人才,沒有高素質(zhì)的人才就無法提供讓社區(qū)居民滿意的基本公共衛(wèi)生服務[2]。因此，建立健全“引得進、留得住、用得上”的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)和吸引機制是開展好基本公共衛(wèi)生服務項目的前提和保證。

3.1要加快推進基層衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革，吸引高素質(zhì)人員落戶基層

3.1.1完善公共衛(wèi)生服務編制標準市編辦、人社、財政、衛(wèi)生等部門要按照公共衛(wèi)生任務和流程、服務范圍、居民公共衛(wèi)生需要，盡快確定各類專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共衛(wèi)生人員編制標準，確保有足夠人員開展基本公共衛(wèi)生服務。建議每萬人口婦保人員達到1.5人，每萬人口疾控人員1人、每萬人口衛(wèi)生監(jiān)督人員1人，每千城市人口社區(qū)衛(wèi)生人員1.5人，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員1.5人，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1.2人。穩(wěn)步加大精神衛(wèi)生、健康教育相關人員配置標準。衛(wèi)生行政部門合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療工作人員比例結(jié)構(gòu)，建議社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事基本公共衛(wèi)生服務人員應不低于衛(wèi)生技術(shù)人員的50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不低于35%，婦幼保健院不低于20%。

3.1.2建立能進能出的用人激勵機制衛(wèi)生、編制、人社、財政等部門要加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定編、定崗、定責、不定人的全員聘用制，建立崗位聘用、競爭上崗、合同管理和能進能出的用人激勵機制。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，完善人事管理制度，逐步將“單位人”轉(zhuǎn)變成“社會人”。人事部門下放基層衛(wèi)生人員人事管理權(quán)，將基層人員的招錄考試交由衛(wèi)生行政部門組織，考試內(nèi)容主要突出醫(yī)療衛(wèi)生服務需要，對連續(xù)三年考核優(yōu)秀的聘用人員，按照相關程序經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批可轉(zhuǎn)為正式編制。衛(wèi)生部門要嚴格行業(yè)準入制度，對進入公共衛(wèi)生隊伍的人員，必須具備相應的學歷和相關的專業(yè)知識技能，從源頭上提高公共衛(wèi)生隊伍素質(zhì)。

3.1.3建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才引進激勵機制對自愿到偏遠山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)學專本科畢業(yè)生、碩士研究生，分別設立每月不低于400元/人、500元/人、600元/人的特殊崗位補貼，通過績效考核按月發(fā)放，調(diào)離該崗位不再享有。改革基層醫(yī)務人員職稱評定制度，單獨建立基層醫(yī)療人員、公共衛(wèi)生人員職稱評定序列，嚴格評定標準，實行評聘分開。參照大學生村官模式，對基層衛(wèi)生人員建立退出機制[3]，服務5～6年以后，通過考試，符合條件優(yōu)先調(diào)至區(qū)(縣)衛(wèi)生系統(tǒng)工作或進行學歷提升等。對基層衛(wèi)生人員調(diào)入二級及以上公立醫(yī)院或縣級及以上專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構(gòu)，相關職稱按要求予以轉(zhuǎn)續(xù)。參照少數(shù)民族地區(qū)工作政策，對長期從事基層衛(wèi)生工作的人員在工資、住房、職稱等待遇方面、子女升學和參軍與參工方面給予特殊政策，鼓勵和吸引優(yōu)秀人才到基層。

3.1.4提高基層從事公共衛(wèi)生人員的待遇對從事基本公共衛(wèi)生人員給予全額撥款，實施具有激勵作用的績效工資，即按不低當?shù)毓珓諉T平均水平的托低不限峰政策，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞多得，并根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平逐年調(diào)整標準，實行動態(tài)管理。建立健全體現(xiàn)“向重點崗位和骨干人才傾斜”的績效考核分配制度，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員積極性。對工作成績突出的業(yè)務技術(shù)骨干可探索建立年薪制[4]。政府相關部門要建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人員的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)保險和住房公積金等社會保障制度，探索制定鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險政策，切實解除基層醫(yī)務人員后顧之憂，增強基層衛(wèi)生崗位的吸引力，維護基層衛(wèi)生隊伍穩(wěn)定，安心做好本職工作。

3.2完善衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，提高基層衛(wèi)生人員素質(zhì)

3.2.1加大基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)投入市財政要不斷加大衛(wèi)生人才培養(yǎng)專項資金投入，區(qū)縣級政府每年要預算不低于50萬元的衛(wèi)生人才培養(yǎng)專項經(jīng)費，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)至少要按照業(yè)務收入的1%提留衛(wèi)生人才培養(yǎng)專項資金，切實保障衛(wèi)生人才培養(yǎng)需要。

3.2.2加強在職培訓，提高實踐技能繼續(xù)教育是提高基層醫(yī)務人員整體素質(zhì)，改善公共衛(wèi)生人力資源狀況最直接的手段。衛(wèi)生行政部門要整合培訓資源，建立基層衛(wèi)生人才培訓基地、專職師資隊伍，有計劃、有組織、分層次地開展基層醫(yī)務人員在職崗位培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育、上派進修、實踐技能培訓等，不斷提高基層醫(yī)務人員業(yè)務水平。進一步完善崗位繼續(xù)醫(yī)學教育培訓的管理制度，將在職培訓與醫(yī)務人員的考核、聘用、晉升、任職、執(zhí)業(yè)再注冊、績效工資等掛鉤，調(diào)動學習積極性，提高培訓效果。

3.2.3加快全科醫(yī)師培養(yǎng)各醫(yī)學教育高等院校要積極改革醫(yī)學教育專業(yè)設置，加快“防治結(jié)合型”的全科醫(yī)師培養(yǎng)[5]。根據(jù)目前基層衛(wèi)生人才隊伍的現(xiàn)狀，可開設全科醫(yī)師本專科國民教育[6-7]，全科醫(yī)學專業(yè)的大專、本科成人教育、全科醫(yī)師專業(yè)學位研究生培養(yǎng)等。積極開展本科“5+3”和專科“3+2”模式培養(yǎng)全科醫(yī)師，實施住院醫(yī)師培養(yǎng)和專科醫(yī)師準入制度。盡快建成規(guī)范的全科醫(yī)師臨床/社區(qū)培養(yǎng)基地、師資庫和不同層次教育需要的配套教材。規(guī)范全科醫(yī)師培養(yǎng)/培訓管理，確保多途徑培養(yǎng)全科醫(yī)師的質(zhì)量。

3.2.4推進面向基層定單定向醫(yī)學生項目力爭通過三年努力，完成農(nóng)村訂單定向[8]醫(yī)學生免費培養(yǎng)1 000名，使每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增1～2名醫(yī)學專業(yè)大學生，為欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)招聘執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師500名。

3.2.5加強高層次領軍人才培養(yǎng)以重點學科建設和國家級、市級重大科研項目為依托，培養(yǎng)一批有重大項目組織協(xié)調(diào)能力和有專業(yè)領域發(fā)展開拓引導能力的全科醫(yī)學領軍人才。以市級醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)設研究機構(gòu)、市級攻關科研項目和省級學術(shù)技術(shù)帶頭人、后備人才和創(chuàng)新人才為依托，培養(yǎng)在市內(nèi)外有影響的中青年學術(shù)技術(shù)帶頭人。從而創(chuàng)新全科醫(yī)學教育和社區(qū)衛(wèi)生服務方面的技術(shù)及方法，推進我市社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。

1王偉，任苒.基本公共衛(wèi)生服務均等化的內(nèi)涵與實施策略[J].醫(yī)學與哲學，2010，31(6)：58-60.

2池思曉.實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的人力資源思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，12(6)：11-13.

3邢海燕，李海玉，高向華，等.流動人口基本公共衛(wèi)生服務均等化調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(3)：201-204.

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5國家發(fā)展改革委.關于印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》的通知[Z].發(fā)改社會〔2010〕561號.

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7何坪，鄧宇，羅利剛.重慶市專科層次臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)現(xiàn)狀分析及對策研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(12)：81-83.

8衛(wèi)生部辦公廳.關于印發(fā)《2010年中西部地區(qū)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目管理方案》的通知[Z].衛(wèi)辦科教發(fā)〔2010〕138號.