社區規范化管理對慢性阻塞性肺疾病患者質量調整生命年的影響研究

徐 迅，李 凡，朱云霞，傅歡娟，沈朝英，陸元英，莊棋軍，徐 剛，蔡映云，張 穎，柳勝生，朱美英

質量調整生命年(quality adjusted life year，QALY)是兼顧了健康干預措施給患者帶來的生存質量與生存時間兩方面影響的綜合指標，是目前應用較為廣泛的衛生經濟學效用指標。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見的慢性呼吸系統疾病，2011年COPD診斷、處理和預防全球策略修訂版[1]指出COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續存在的氣流受限。世界衛生組織統計，2002年全球約274萬人死于COPD，居世界死亡原因第四位；預測至2020年，COPD將成為世界第三大死亡原因，位居世界經濟負擔第五位。我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%[2]，每年因COPD死亡的人數超過128萬[3]，而上海COPD總體發病率為3.9%[4]。一項最新研究結果表明，北美人的4人中即有1人在一生中有可能被診斷為COPD，提示COPD患者的數量將可能超過心力衰竭、急性心肌梗死和癌癥[5]，這將給全球帶來更大的健康威脅和經濟負擔。社區衛生服務中心是COPD防治的主要場所[6]，規范社區全科醫生對COPD防治水平，可以減少COPD急診次數、住院頻率，提高患者的生命質量，降低患者的診治費用[7]，但對COPD患者整體成本效益有何影響尚罕見報道。為此我們以社區為單位開展此項研究，分析COPD患者規范化管理后質量調整生命年(QALY)差異，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象采用整群隨機抽樣方法，從上海市松江區15個社區衛生服務中心中選取兩個社區，奇數號作為規范管理干預組，偶數號作為對照組。入選標準：肺功能檢查符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的《COPD診治指南(2007年修訂版)》[8]。排除標準(有下列情況之一者)：合并嚴重心、肝、腎、腦等并發癥；語言表達能力太差；不能完成全部研究過程；合并惡性腫瘤。所有納入研究的COPD患者在了解本研究目的和主要內容后簽署知情同意書。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2研究方法采用以社區為單位的整群隨機化分組的現場試驗設計，研究時間為1年。

1.2.1評價指標初次和1年后的肺功能〔第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值的百分比、FEV1/用力肺活量(FVC)〕、生存質量評分、功能性呼吸困難評分(MRC)、6 min步行距離、急診次數和住院次數、門急診及住院各種費用等。

功能性呼吸困難評分為5等級，最輕為0級，最重為5級。

肺功能檢測采用英國Spida 5 Micro Lab型肺功能儀，初訪時測定患者身高及體質量，然后測定吸入沙丁胺醇400 μg 20 min前后FEV1和FVC，FEV1/FVC<70%并除外其他疾病者診斷為COPD。根據COPD防治指南的標準將COPD分為I～IV級[9]。生存質量評估采用St George呼吸問卷(SGRQ)[10]，由專人負責。該量表分值范圍為0～100分，分值越低表示患者生命質量也越好。

1.2.2SGRQ年效用值及壽命損失年計算(1)SGRQ效用值的計算方法：100減去SGRQ實際總分，余值除以100，可獲得患者近似的年效用值。(2)健康人群效用值計算：根據文獻[11]中健康人群圣喬治呼吸問卷評分總分計算出其年效用值為0.94。(3)COPD患者SGRQ年效用值：由于目前國內缺少大樣本健康人群的生命質量問卷評分結果，所以本研究參照文獻[12]的健康人參考值，用總分計算出近似的年效用值為(0.4787±0.1998)。(4)壽命損失年計算：比較健康人群與COPD患者效用值，即使不考慮早死導致的壽命損失年，每個患者僅由于傷殘導致的健康生命年損失就有0.46年，差異有統計學意義(t=-23.317，P=0.000)。

期望壽命：由上海市松江區疾病防治衛生控制中心提供的2010年統計結果。

QALY的計算方法=期望壽命×圣喬治生命質量評分年效用值。

費用統計：直接費用=直接醫療費用+直接非醫療費用。其中直接醫療費用包括門診費用、住院費用和零售藥店購藥費用；直接非醫療費用包括因COPD導致的額外營養費用、交通費用和保姆費用等。間接費用主要是指COPD患者因病誤工情況及家屬因為陪同患者看病、住院的誤工情況等。

成本效用比(CUR)=凈成本合計/獲得的QALYs年。

增量成本效用比(incremetal cost utiIity ratio，ICUR)：

其中CA為小昆山凈成本，CB為新浜凈成本。

1.2.3COPD社區干預管理根據COPD防治指南，我們制定了社區全科醫生COPD防控方案，包括兩個方面：社區全科醫生的COPD防治知識培訓和患者及家屬COPD知識的教育；社區衛生服務中心基本防治藥物配置干預。

(1)健康教育培訓：①對社區全科醫生：根據指南，以講座和現場演示方式培訓4次，內容包括戒煙、COPD診斷與病情評估、COPD防治藥物的應用及注意事項、家庭氧療的合理應用、縮唇呼吸、腹式呼吸等。②對干預社區患者：以咨詢、錄像、講課、發放健康教育資料等方式對患者及家屬進行教育，內容包括控煙、COPD病情程度的認識、常用吸入裝置的應用技巧、家庭氧療方法、縮唇呼吸、腹式呼吸的鍛煉方法等。

(2)干預社區衛生服務中心基本防治藥物配置：根據《COPD診治指南(2007年修訂版)》[8]的分級治療進行規范化藥物治療。規范藥物應用：①支氣管擴張劑：短效β2受體興奮劑，每天噴4次，或按需用藥；抗膽堿能氣霧劑通常每天3～4次，或按需用藥。根據病情分級，常規口服β2受體興奮劑片劑如博利康尼、茶堿緩釋片如舒弗美。②糖皮質激素：III級和IV級患者規律吸入糖皮質激素，反復急性加重需要口服者，潑尼松40 mg，每天1次，連續5 d，仍未控制病情時轉至上級醫院。③抗菌藥物治療：除非因感染急性加重和有其他感染，一般不使用抗菌藥物。④祛痰藥：痰液黏稠者或合并副鼻竇炎者使用，痰少或無痰者不用，選用氨溴索30 mg，每日3次。⑤鎮咳藥：穩定期患者禁忌規律使用。⑥其他免疫調節劑治療：如流感疫苗等。所有藥物應用均征得患者同意。

1.2.4對照組的處理按照全科醫生既往方法繼續管理COPD患者，對病情嚴重者轉上級醫院。

1.2.5隨訪對兩個社區患者每個月隨訪一次，記錄COPD月記本，主要記錄1個月來的癥狀評估，包括：咳嗽、痰量、痰色、氣喘；門、急診和住院記錄；藥物使用、每月各種治療相關費用登記。

1.3質量控制方法參照文獻[9]的標準制定問卷。參加調查者均經統一培訓，設有專門的質量控制人員。

2　結果

2.1一般資料通過整群隨機抽樣，小昆山社區為干預組，新浜為對照組。小昆山隨訪時間為2008年3月—2009年2月，新浜隨訪時間為2008年4月—2009年3月。

根據2006年小昆山和新浜的入戶登記資料，對長期慢性咳嗽或氣喘且年齡≥40歲、上海市戶籍的711人分批進行肺功能測定。按照《COPD診治指南(2007年修訂版)》[8]標準診斷，將符合診斷標準的患者作為研究對象。711例慢性咳嗽氣喘的患者中有132例符合COPD診斷，小昆山61例，新浜71例。

隨訪1年，小昆山COPD患者失訪14例，其中患胃癌1例，意外死亡1例，合并肺結核1例，11例退出隨訪，失訪率23%。資料完整的47人中，男22人(占47%)，女25人(占53%)。年齡46～79歲，平均年齡為(69.1±7.8)歲，病程1～50年，平均病程為(21.1±12.2)年。其中初訪時：COPD Ⅰ級4例(占9%)，Ⅱ級10例(占21%)，Ⅲ級23例(占49%)，Ⅳ級10例(占21%)。

新浜COPD患者失訪16例，其中因COPD急性加重死亡4例，退出隨訪10例，資料不完整2例，失訪率23%。資料完整者55人，其中男37人(占67%)，女18人(占33%)，年齡51～86歲，平均年齡為(71.8±8.5)歲，病程1.5～56.5年，平均病程為(19.8±12.4)年。其中初訪時：COPD Ⅰ級級2例(占4%)，Ⅱ級11例(占20%)，Ⅲ級27例(占49%)，Ⅳ級15例(占27%)。

基線資料顯示，除了生命質量評分外，兩組患者在年齡、身高、體質量、FEV1、6 min步行距離及呼吸困難評分等方面差異無統計學意義(P>0.05)。入組時，對照組生命質量評分高于干預組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2費用統計和生命質量評估小昆山社區隨訪一年間總費用35 273.02元，其中直接醫療費用32 227.22元，直接非醫療費用3 045.8元；新浜社區隨訪一年間總費用51 584.41元，其中直接醫療費用50 084.41元，直接非醫療費用1 550元。

干預組小昆山患者SGRQ總分下降，而對照組新浜組患者總分上升，干預前后SGRQ差值兩組間差異有統計學意義(P<0.05)；干預后小昆山患者平均每人每年獲得1.42 QALY，而新浜卻失去0.95 QALY，見表2。通過多元線性回歸分析發現，與對照組相比干預組QALY獲得量差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3成本效用分析(1)CUR：干預組(小昆山)獲得的QALY為 66.59年；總凈成本為35 273.02元；CUR為529.70元/年，即干預組每投入529.70元，可獲得1年的QALY的收益。而對照組(新浜)獲得的QALY為-51.96年；總凈成本為51 585.41元；CUR為-992.79元/年，即對照組每投入992.79元，反而導致1年的QALY的損失。通過秩和檢驗分析，兩組的凈成本差異無統計學意義(P>0.05)。

(2)ICUR：與對照組相比，干預組為-137.6元/年；即由于干預的實施，在比對照組每節約137.60元的投入下，反而能多獲得一年的QALY收益。

表1　兩組基線資料比較

注：FEV1=第一秒用力呼氣容積，MRC=功能性呼吸困難評分

表2　兩組干預前后SGRQ總分、QALYs比較

注：SGRQ=St George呼吸問卷，QALY=質量調整生命年

表3QALY獲得量的影響因素分析(以QALY為應變量的多元線性回歸分析)

Table 3　Analysis of influencing factors of QALY

對干預組的凈成本(317元/人)和對照組的凈成本(283.2 元/人)進行秩和檢驗分析兩組差異無統計學意義(z=-0.854，P=0.393)。

3　討論

早在1993年，美國公共衛生服務署專家組即提出評價研究應該考慮社會觀點，而且分析者應該通過QALY進行推斷，慎重對待僅基于成本效果測量的決定[12]。近年來世界衛生組織提倡的QALY是用于評價患者生命質量和生命數量綜合后的衛生經濟指標之一，是比較項目投入成本量和經質量調整后的健康效益產出量的經濟學評價方法，其中生命質量是效果指標，QALY是效用指標。QALY是一種個體健康狀況的綜合評價指標，首先是得出一個評價各種功能健康狀態的權重(0～1)，權重為0說明健康狀況接近死亡狀態，權重為1說明處于完全健康狀態，然后將權重和生存年數相結合得到QALY 值來反映個體的某種健康狀態下生存的年數，一個QALY 反映一個健康生存年，即QALY反映了在疾病狀態下或干預后剩余的經過折算的健康壽命年。

1997年中華醫學會呼吸病學分會就制定了我國的《COPD診治規范(草案)》[13]；2002年制定了《COPD防治指南》[14]；2007年在原指南的基礎之上出版了《COPD治指南(2007年修訂版)》[8]。但指南的宣傳推廣存在嚴重不足，尤其是在基層醫院。無論是我國二、三級綜合性醫院內科醫生，還是基層全科醫生，對COPD防治知識比較缺乏，綜合性醫院呼吸專科醫生在對 COPD的用藥及長期防控干預與指南還有一定差距[15-17]。全球COPD防治策略(2006版)特別增加了“將指南推薦內容推廣到(初級)醫療中”，希望在我國的《COPD防治指南》中也能根據中國的實際情況增加社區全科醫生關于COPD防治內容，更好地指導基層醫院的醫生做好COPD的防控工作。

研究顯示對社區全科醫生COPD防控知識的培訓和COPD患者及家屬的健康教育可以減少COPD患者非法藥物應用，使COPD患者有效控煙，規范應用COPD防治藥物，從而使COPD患者的生命質量得到提高、6 min步行距離下降延緩、MRC及急診住院次數均明顯改善[7]。

不僅如此，通過本研究發現：社區全科醫生規范管理COPD，患者可以獲得很好的成本效用，通過規范管理，干預組患者平均每人每年獲得1.42 QALY，而新浜卻失去0.95 QALY。成本效用分析顯示，小昆山社區每投入529.70元，可獲得1年的QALY的收益，而新浜社區每投入992.79元，反而導致1年的QALY的損失。ICUR分析顯示干預組比對照組每節約137.60元的投入，反而能多獲得一年的QALY收益。

目前COPD 患者對衛生服務特別是社區衛生服務的利用較低[18]，因此如何提高城市社區衛生服務的醫療護理水平及服務態度并積極做好宣傳，使COPD患者真正了解并且有效利用社區衛生服務是衛生管理部門面臨的重大挑戰。

本研究存在問題主要有：(1)失訪率偏高；(2)入組時兩組生命質量評分有差異。但是經過一年隨訪，干預后無論是干預組的自身對照還是兩組間生命質量評分差值對照差異均明顯。因此，本研究結果仍有臨床指導意義。

研究結論：在基層社區推廣COPD規范防控方案有效可行，不僅可以提高患者的生命質量，而且可以有效減少醫療費用支出，減輕社會經濟負擔，獲得最佳成本效用，合理使用醫療衛生資源。

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