長沙市社區醫務人員及居民對醫保門診統籌的認知情況調查

馮 輝，羅 艷，何國平，羅 昶，付兆亮，尹春春，易 瓊

長沙市現轄芙蓉、天心、岳麓、開福、雨花五區，長沙、望城、寧鄉三縣和瀏陽市，全市常住總人口664.22萬人，城鎮職工醫保參保人數為137萬，2010年實現城鄉居民醫保一體化，城鄉居民醫保參保人數為502萬。為切實減輕城鄉居民門診醫療費用負擔，根據人力資源和社會保障部的指導精神，本著“先行試點、逐步推開”的建設思路，從 2010年開始長沙市醫保局在市城區51家基層衛生服務機構，共計50多萬參保居民中開展了城鎮居民基本醫療保險門診統籌試點。試點工作在堅持基本醫療保險政策規定的基礎上，充分考慮門診醫療服務特點和城鎮居民對門診醫療基本保障的迫切需要，通過統籌共濟的方式合理分擔參保居民的門診醫療費用，進一步減輕參保居民的醫療費用負擔。本研究旨在調查了解試點社區醫務人員和居民對醫保門診統籌的認知狀況，為進一步推進門診統籌的實施提供依據。

1　對象與方法

1.1調查對象采用整群抽樣的方法，首先在長沙市所轄5個行政區(芙蓉區、天心區、岳麓區、開福區、雨花區)所有參加醫保門診統籌的社區衛生服務機構中，隨機抽取了10家社區衛生服務機構；在未參加醫保門診統籌的基層社區衛生服務機構中，隨機抽取了9家社區衛生服務機構，對其醫務人員進行調查。同時，在所抽取的已開展門診統籌的社區衛生服務機構和未開展門診統籌的社區衛生服務機構中各隨機抽取3家，再隨機在每個社區各抽取100名轄區城鎮居民，共計600名進行調查。

1.2調查方法本次調查采用定量問卷調查和定性訪談相結合的方法進行，調查時間為2011年7—9月。社區醫務人員問卷調查和訪談的內容主要包括：一般資料、對門診統籌的了解程度和看法、認為實施醫保門診統籌存在的主要問題及建議等。共發放問卷351份，回收有效問卷351份，有效回收率為100.0%，其中已開展門診統籌的社區199份，未開展門診統籌的社區152份。社區居民的調查內容主要包括：一般資料、對門診統籌的知曉情況、認為醫保門診統籌實施中存在的主要問題及建議等。共發放問卷600份，回收有效問卷591份，有效回收率為98.5%，其中已開展門診統籌的社區295份，未開展門診統籌的社區296份。

1.3質量控制方法本次調查對象為長沙市社區衛生服務機構的醫務人員和長沙市轄區城鎮居民。在調查對象自愿的前提下，由經過培訓的調查人員對調查對象進行面對面匿名問卷調查。對參與調研的人員均統一進行培訓，保證其充分理解調查的目的、掌握問卷調查原則和調查技巧，減少調查偏倚。問卷調查嚴格遵守保密原則，以提高調查對象的應答率。問卷進行統一編號，不一致的數據可以查取原始數據，減少了調查人員的錄入錯誤。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理，分析方法包括描述性分析、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1社區醫務人員調查結果

2.1.1社區醫務人員的一般情況兩組醫務人員的一般資料中，除二級以上醫療單位工作經歷、編制、工作時間外，性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職稱間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1兩組社區醫務人員的一般資料比較〔n(%)〕

Table1Comparison of general data between two groups of community medical staff

已開展門診統籌(n=199)未開展門診統籌(n=152)χ2值P值性別00030959　男48(241)37(243)　女151(759)115(757)年齡14360448　30歲以下99(497)81(533)　30～45歲64(322)48(316)　46～55歲17(85)17(112)　55歲以上19(96)6(39)婚姻狀況31020212　已婚112(563)92(605)　未婚84(422)56(368)　離異3(15)4(27)　喪偶0　　　0　　　最高學歷07410864　高中7(35)6(39)　中專23(116)22(145)　大專119(598)88(579)　本科50(251)36(237)　研究生0　　　0　　　職稱34160332　住院醫師117(588)97(638)　住院總醫師51(256)38(250)　主治醫師10(50)9(59)　副主任醫師21(106)8(53)　主任醫師0　　　0　　　　其他0　　　0　　　在二級以上醫療單位工作的經歷50340025　有43(216)49(322)　無156(784)103(678)編制50340025　在編人員43(216)49(322)　非在編人員156(784)103(678)工作時間78430049　3年以下113(568)65(428)　3～年41(206)39(257)　5～年19(95)25(164)　10年以上26(131)23(151)

2.1.2對醫保社區門診統籌制度的了解程度已開展與未開展醫保社區門診統籌的社區衛生服務機構醫務人員對醫保社區門診統籌的了解程度間差異有統計學意義(χ2=91.471，P<0.05，見表2)。

2.1.3已開展門診統籌的社區衛生服務機構醫務人員對目前社區門診統籌運行效果的看法本研究在已開展門診統籌的社區衛生服務機構中調查了199名醫務人員，其中有20名醫務人員不知道自己社區開展了門診統籌，在其余179名醫務人員中，有98.9%(177/179)的醫務人員對門診統籌的實施滿意。對社區門診統籌的運行效果，有24.1%(43/179)的醫務人員認為很好；45.8%(82/179)的醫務人員認為運行效果較好；有29.0%(52/179)的醫務人員認為一般，還有待于改進；還有1.1%(2/179)的醫務人員認為較差。

87.7%(157/179)的醫務人員覺得開展門診統籌后居民對社區衛生服務機構的滿意度提高了；86.0%(154/179)的醫務人員認為開展門診統籌后就診人數增加了；71.5%(128/179)的醫務人員認為開展后醫療水平整體上升了，醫患關系更加和諧了；58.1%(104/179)的醫務人員認為開展門診統籌后社區衛生服務機構的經濟效益提高了。

2.1.4社區醫務人員認為醫保門診統籌實施中存在的主要問題及建議此處針對已開展門診統籌的社區衛生服務機構中對門診統籌知曉的社區醫務人員179人進行調查，具體見表3。

表2社區衛生服務機構醫務人員對城鄉居民醫保社區門診統籌制度的了解程度比較〔n(%)〕

Table2Comparison of awareness rate of community outpatient coordinate medicare system among community health services medical staff

組別例數從來沒聽說過聽說過但不了解了解一些知道如何實施已開展門診統籌199　1(05)　30(151)52(261)116(583)未開展門診統籌15220(132)62(407)50(329)　20(132)　

表3　社區醫務人員認為醫保門診統籌實施中存在的主要問題及建議〔n(%)〕

2.1.5開展門診統籌對社區衛生服務機構自身的要求為促進醫保門診統籌的開展，78.3%(275/351)的社區醫務人員認為需提高社區衛生服務機構的服務質量；80.3%(282/351)的醫務人員認為應增加醫務人員培訓機會；80.9%(284/351)的醫務人員認為需提高社區衛生服務機構的醫療技術水平；82.6%(290/351)的醫務人員認為應加大門診統籌宣傳力度；75.5%(265/351)的醫務人員認為需完善社區衛生服務機構的醫療設備；54.1%(190/351)的醫務人員則認為應建立健全的績效考核機制。

2.2社區居民調查結果

2.2.1居民一般資料兩組社區居民的一般資料中，除職業外，性別、年齡、婚姻狀況間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表4)。

2.2.2對醫保門診統籌的知曉情況已開展與未開展醫保社區門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民對醫保社區門診統籌的了解程度間差異有統計學意義(χ2=105.005，P<0.05，見表5)。

2.2.3社區居民認為醫保門診統籌實施中存在的主要問題及建議造成居民對門診統籌不滿意的原因主要為：門診報銷比例低58.4%(345/591)，費用報銷項目和服務范圍窄56.0%(331/591)，社區設備不齊全36.5%(216/591)。

表4兩組社區居民的一般資料比較〔n(%)〕

Table4Comparison of general data between two groups of community residents

已開展門診統籌(n=295)未開展門診統籌(n=296)χ2值P值性別02910589　男117(397)111(375)　女178(603)185(625)年齡19500583　30歲以下107(363)111(375)　30～45歲70(237)76(257)　46～55歲36(122)41(139)　55歲以上82(278)68(229)婚姻狀況29290403　已婚184(624)199(672)　未婚77(261)73(247)　離異11(37)10(34)　喪偶23(78)14(47)職業217360003　工人31(105)40(135)　個體工商戶32(108)39(132)　國家機關干部4(14)9(30)　企業管理人員13(44)27(91)　商業服務人員24(81)41(139)　無業113(383)83(280)　離退休13(44)13(44)　其他65(221)44(149)

表5社區居民對醫保門診統籌的知曉情況比較〔n(%)〕

Table5Comparison of awareness rate of community outpatient coordinate medicare system among community residents

組別例數沒聽說過聽說過，但不太了解了解一些基本情況十分了解已開展門診統籌295　62(210)　96(325)121(410)16(55)未開展門診統籌296164(554)96(324)　32(108)　　4(14)　

3　討論

3.1長沙市醫保社區門診統籌的主要做法

3.1.1依托基層，實行“三定”根據國家醫改方案中“?；?、強基層、建機制”的指導方針，長沙市的門診統籌試點工作確定了“三定方針”[1]，即定點：指定、并且只定基層醫療衛生服務機構為門診定點醫療機構。定人：確定定點醫療機構所在街道或鄉鎮的參保人員為其醫療服務對象，包括：(1)具有本市戶籍年滿18周歲的非從業人員(不含現役軍人)，在長沙居住1年以上的外來工作人員或在長沙購買房產并居住1年以上的人員；(2)駐長高校在冊學生；(3)駐長中小學、職業高中、中專、技校在冊學生；(4)其他具有本市戶籍的未成年人或具有本市準生證的新生兒。定額：確定參保人員門診費用年標準，按人頭支付定點醫療機構門診醫療費用。在城鎮，以街道為單位，選擇社區衛生服務中心；在農村，以鄉鎮為單位，選擇鄉鎮衛生院作為試點醫療機構，按照“每人30元、總額包干”的原則開展門診統籌。參保人員每年門診醫療費用限額600元，基金支付50%，個人自付50%。在高校，以學校為單位，選擇校屬醫院或者學校就近的社區衛生服務中心作為門診統籌定點醫療機構，以“每人每年30元”的標準，實行門診醫療費用總額包干，且門診醫療費用報銷比例不低于70%。

3.1.2建立與上級醫療機構的業務指導聯系制度建立社區衛生服務機構與上級醫院的業務指導聯系制度。按照網格化模式積極推進二級以上的醫院參與基層醫療衛生服務，規定每個社區衛生服務中心必須與3家以上的二級醫療機構建立業務指導聯系制度，形成大醫院與基層醫院緊密協作的網絡體系，借此提高基層醫療服務機構的技術水平。

3.1.3政策引導建立雙向轉診制度社區衛生服務中心和指導醫院在互認各項醫療檢查與化驗結果的基礎上，建立雙向轉診制度。對于病情較重、需要轉院治療的患者，由社區衛生服務中心提出轉診需求，指導醫院建立轉診綠色通道，免除該參保人員的掛號費和門診費，免去重復檢查，優先予以治療。參保人員在指導醫院手術治療、病情穩定后，再由指導醫院提出轉診需求，將患者轉回社區衛生服務中心進行康復治療，并享受住院醫療待遇，免除住院起付線，以形成“小病在社區，大病在醫院，康復回社區”的分級醫療服務格局。

3.1.4加強信息系統建設，推行規范化管理在門診統籌工作之初，就著手建立健全城鄉居民醫保門診統籌信息系統，實現定點醫療機構與市醫保中心信息系統全面聯網，做到治療信息實時傳輸、醫療費用實時結算、醫療服務實時監管，推行對定點醫療機構的信息化、規范化管理。

確定門診統籌定點基層醫療機構后，按照結算年度與其簽訂定點醫療服務協議，就基層醫療機構包干費用先緊后松、醫療服務不足等問題，在協議中細化、量化各類考核指標，明確責任義務及管理措施，以此引導社區衛生服務中心規范運轉。同時，在協議管理考核過程中，不僅將社區門診率、轉診率作為考核硬指標，還將群眾滿意率作為一個重要考核指標，建立基層醫療服務質量評價制度。年底進行考核評分，實行末位淘汰，及時淘汰不合格的定點醫療機構。并將考核結果通過社區板報等方式予以公布，讓群眾從用“腳”選擇定點醫院轉變為用“腦”選擇醫院。通過這些舉措，形成一個有活力的長效競爭機制，督促各定點醫療機構提供更為優質的醫療衛生服務。

3.2長沙市醫保社區門診統籌的實施效果長沙市以“三定”為主要特征的門診統籌試點工作開展一年多以來，取得了良好的成效。一是參保率、繳費率明顯上升，以大學生為例，2010年全年，大學生醫療保險門診就診人次為112 783人次，門診就診率約為38%，人均門診醫療費用為45.48元，門診醫療費用報銷比例達69%。二是依托基層醫療機構，實行費用包干結算，促使基層醫療機構在加強自身建設的同時，自覺控制醫藥費用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。三是引導城鄉居民前往基層醫療機構就醫，促進醫療資源的高效、合理配置，有力助推了分級醫療制度和新醫保格局的形成。

3.3社區居民對醫保門診統籌的認知狀態分析本研究結果顯示，門診統籌的開展取得了一定的成效，已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民對門診統籌的知曉程度明顯優于未開展門診統籌的社區衛生服務機構。同時，調查結果顯示制約門診統籌的主要因素為：門診統籌制度的宣傳力度不夠，居民知曉率低，對門診統籌的制度不太了解；門診統籌中可報銷項目和服務范圍窄；居民看病的觀念還未改變。為助推門診統籌工作的開展，長沙市應注重跟蹤督察，確保效果。通過不定期抽查與定期考核驗收相結合的方式進行督查，督查結果作為年度目標考核重要依據。各基層醫療衛生機構應主動開展自查自糾工作，并主動接受群眾監督。相關研究也指出，政府應加大宣傳力度，促進門診統籌的開展[2]。

3.4社區醫務人員對醫保門診統籌的認知現狀分析本調查結果表明，醫務人員認為門診統籌的開展有助于提高居民對社區衛生服務機構的滿意度、增加就診人數、提高整體醫療水平、促進醫患關系及提高社區衛生服務機構的經濟效益；并提出了建立規范的首診制度等建議。建立和發展社區首診制是符合我國醫療衛生改革潮流的，政府在政策上的支持、基本醫療保障制度的建立和導向都將推動社區首診制的發展。各服務機構必須聯系自身的優勢、劣勢及內外部環境因素，盡力消除或減少自身劣勢，密切關注外部風險，充分利用自身優勢和外部機遇來推動發展，提高自身醫療水平，改善服務態度和服務環境。蔡怡嘉等[3]通過調研總結社區首診制度的發展要遵循如下的原則：功能完善原則，政府導向原則，完善補償機制，制定和完善相應的法律、法規和管理制度。

社區醫務人員和居民均認為醫保門診統籌的開展有助于提高基層醫療服務水平，降低醫療費用。醫保門診統籌的開展與醫保的配套政策、社區衛生服務機構的醫療技術水平以及與上級醫療機構的銜接等緊密相關。

1長沙市醫療保險定點醫療機構雙向轉診實施方案(試行)[Z].長沙市醫保局，2011.

2安永紅.對太原市大學生醫療保險門診統籌的分析[J].山西科技，2011，26(3)：31-32.

3蔡怡嘉，張文昌.構建社區衛生服務模式的難點與對策分析[J].中國衛生事業管理，2007，23(8)：83.